王冬雪 黃秋燕 羅智娟

[摘要]病案是醫(yī)學研究人員開展同種疾病發(fā)病機理以及不同疾病診療方案研究的重要參考資料，控制病案的質(zhì)量尤其是終末住院病案的質(zhì)量對上述研究工作具有極為重要的指導意義，應予以重視。編碼人員是病案信息傳播的重要要素，通過將病案相關訊息譯制成為以符號、信號為傳播和表達的形式，能夠?qū)崿F(xiàn)信息的高效傳播和應用，可以說編碼人員在終末病案質(zhì)量控制中扮演著十分重要的角色。本文深入剖析了編碼人員在終末病案質(zhì)量控制中的具體作用，并對編碼人員素質(zhì)的提升、終末病案質(zhì)量的控制提出了建設性改進對策，現(xiàn)作如下闡述。

[關鍵詞]編碼人員;終末住院病案;病案缺陷;質(zhì)量監(jiān)控;策略

[中圖分類號]R19 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）05-199-01

病案質(zhì)量被視為醫(yī)療業(yè)務水平、服務質(zhì)量評價的客觀指標，能夠?qū)颊叩木驮\、治療、護理、病情變化等信息予以真實反饋和全面記錄。近年來，緊張的醫(yī)護患關系加劇，維權意識的逐步強化，在醫(yī)療事故以及醫(yī)療糾紛的處理中迫使需要兼具法律效力和可靠性的參考資料，而病案便是不二之選。編碼人員能夠?qū)崿F(xiàn)信息的高效傳播和應用，在終末病案質(zhì)量控制中扮演著十分重要的角色。為進一步改善終末住院病案的管理質(zhì)量，編碼人員需要對終末住院病案進行全面的質(zhì)量監(jiān)控，現(xiàn)將編碼人員在終末病案質(zhì)量控制中的具體作用，編碼人員素質(zhì)提升和終末病案質(zhì)量控制的對策總結如下，意在提升編碼人員的社會地位，強化其崗位價值，促進病案質(zhì)量管理水平的進一步提高。

1終末病案質(zhì)量影響因素總結

終末病案可反饋患者在診療過程中所享受到的具體服務.而診療過程信息的記錄便直接影響終末病案質(zhì)量。更確切地說，患者入院后用藥方案、治療手段、病情記錄、護理等的規(guī)范、客觀記錄才能為病案管理提供最為原始、真實的信息，從而保障終末病案質(zhì)量。與此同時，診療過程所開展的治療、護理等工作記錄愈發(fā)詳細愈是能夠保證終末病案的完整性，從而決定其參考價值。另一方面，編碼人員是病案編碼及其規(guī)制的主要技術輸出者，若是編碼人員綜合素質(zhì)不過關，在工作中很容易出現(xiàn)編碼錯用或誤用事件，無疑會影響終末病案的整體質(zhì)量和利用率。因而，醫(yī)務工作人員在完整、及時、客觀記錄患者診療過程和具體享受服務信息的同時，編碼人員應不斷提升自我，提高編碼準確率，才能最大限度地確保終末病案的質(zhì)量。

2編碼人員在終末病案管理中的作用分析

編碼病案首頁診療信息是病案室編碼人員的主要工作內(nèi)容，而對病案進行質(zhì)量控制可從如下幾點人手：首先應查閱患者的病案首頁，入院、出院記錄信息，手術記錄信息，病理報告，檢查及檢驗報告單，通過仔細閱讀病案信息確保編碼的正確性;其次在處理疑難雜癥患者病案資料時，應該在查閱患者相關信息的同時，與主治醫(yī)生進行信息核對，以免錯誤編碼;最后對于仍然無法明確的編碼，編碼人員不可擅自亂編，應查閱相關資料、請教高年資編碼人員、集體討論的方式明確編碼。值得一提的是，編碼人員在工作過程中規(guī)范終末病案的分類原則和方法，對于特殊患者如診療過程長在不同科室進行轉診的患者落實“具體問題具體分析”的原則，參考病案標準、編碼要求、患者實際情況進行編碼，能夠切實提升病案參考價值。由此不難看出，規(guī)范編碼分類標準是編碼人員在終末病案質(zhì)量控制中的其中一種作用體現(xiàn)。此外，編碼人員在終末病案的編碼過程中對病案記錄提出質(zhì)疑并指出不妥、錯誤之處，能夠及時改正病案，這便要求編碼人員掌握病案質(zhì)控要求并積累經(jīng)驗，在工作中敢于對病案的真實性、正確性進行維護，以此減少編碼出錯的發(fā)生，改善終末病案控制質(zhì)量。

3終末病案質(zhì)量控制的具體措施剖析

若想提升終末病案的控制質(zhì)量，需要由編碼工作人員對現(xiàn)行終末住院病案管理模式中存在的問題進行深入剖析，按照標準化病歷書寫要求及規(guī)范，病歷質(zhì)量評估準則等對每一份住院病案進行綜合評估，重點統(tǒng)計病案首頁，出院記錄，入院記錄，病程書寫、輔助檢查等，根據(jù)不同的評估要求對每個項目進行評分，并將各個病案的終末分值進行統(tǒng)計，確認無誤后將扣分項目、缺陷信息一并錄入計算機，形成統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，以列表形式將缺陷項目進行排序，統(tǒng)計，結合缺陷進行質(zhì)控整改。結合筆者實踐經(jīng)驗將終末住院病案存在的缺陷總結如下：病案首頁未規(guī)范填寫，漏項過多，漏寫其他診斷、漏填操作;入院信息書寫不及時，缺少必要的修正診斷，主治醫(yī)師未對病案進行簽名;病程的記錄未有階段性總結，轉入和轉出記錄不完整，且上級醫(yī)師查房記錄不及時;手術風險評估記錄、手術安全核查記錄缺簽名，且輔助檢查報告缺失。針對于此，可從如下幾方面進行整改：①完善電子病歷系統(tǒng)，提醒醫(yī)生逾期未書寫的記錄，病案保存之前提示漏填項目，首頁診斷同步出院記錄的診斷，手術操作項目直接從手術記錄，病程記錄，特殊檢查報告單提取數(shù)據(jù)。同時對病案內(nèi)涵質(zhì)量進行規(guī)范管理和督查，提出病案規(guī)范書寫的具體要求。②針對上級醫(yī)師簽字缺少，上級醫(yī)師查房記錄不及時等缺陷制定并落實三級管理制度，同時通過教育培訓提高各級醫(yī)師的職業(yè)態(tài)度，明確表明按規(guī)范簽字是職責所在，減少病案缺陷的發(fā)生。③總結各科室存在的病案書寫、管理問題，對質(zhì)控環(huán)節(jié)進行動態(tài)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。特別是針對外科手術病歷，加強抽查落實手術風險評估、手術安全核查制度，將醫(yī)療安全提至最高④羅列發(fā)生頻次較高的缺陷問題以及容易引起糾紛的問題，針對問題發(fā)生的具體情況展開討論，并以質(zhì)控措施加以糾正。如體格檢查，專科情況等，通常用科室通用的模板，缺乏個體特異性的描述，因此明確要求醫(yī)務人員如實、全面填寫表格內(nèi)容，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)紕漏則予以批評，屢教不改者嚴懲。⑤根據(jù)科室實際制定病案質(zhì)量監(jiān)控獎懲制度，對工作效率高、差錯少的工作人員，進行名譽及實質(zhì)性獎勵，而對于頻出錯誤的工作人員則需要適當懲戒，使全員重視病案管理工作。另一方面，將乙級丙級病案存在的問題與相應科室、醫(yī)師進行溝通，在病案評級中落實懲罰制度，乙級、丙級病案輸出方需接受懲戒并進行整改，提升病案書寫、記錄質(zhì)量。

4小結

在醫(yī)院統(tǒng)計工作體系內(nèi)，要整合現(xiàn)代管理理念和計算機科學技術，整合統(tǒng)計效率的基礎上，維護改變機制和處理效率，也為后續(xù)管理控制結構的全面優(yōu)化提供保障。病案質(zhì)量的持續(xù)改進有利于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改善，而編碼人員對終末住院病案管理缺陷進行剖析并輔以全面質(zhì)量監(jiān)控，能夠切實降低病案缺陷發(fā)生率，優(yōu)化住院病案質(zhì)控評分，改善病案質(zhì)量，有利于醫(yī)療服務水平和滿意度的提升。