謝偉 王瑋 白宇 陸生林 莊小強(qiáng)

[ 摘要] 目的 比較關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用 Endobutton 鋼板與縫線兩種固定方法治療前交叉韌帶（ACL）止點(diǎn)撕脫骨折效果差異。方法選擇我院 2017 年 1 月-2018 年 6 月收治的 24 例前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折患者作為研究對象，按入院順序隨機(jī)分為

Endobutton?鋼板穿骨道固定治療組（鋼板組）和縫線縫合后穿骨道固定治療組（縫線組），每組12?例。分析兩組患者手術(shù)時間、膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果鋼板組手術(shù)時間為 30 ～ 110 min，平均 50 min，縫線組手術(shù)時間 57 ～ 120min， 平均 77 min，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;所有患者均獲隨訪 13～22?個月，平均 16.3?個月;術(shù)后兩組患者骨折均達(dá)骨性愈合，膝關(guān)節(jié)伸屈活動恢復(fù)傷前水平;Lysholm?評分和 IKDC 評分兩組比較差異均統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下采用 Endobutton 鋼板和縫線固定治療前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折均有良好療效，Endobutton 鋼板在提高復(fù)位穩(wěn)定性和改善關(guān)節(jié)活動功能方面效果更好。

[ 關(guān)鍵詞 ] 前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折;關(guān)節(jié)鏡;帶襻鋼板;縫線

【中圖分類號】R816.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）05-019-03

Comparative analysis of arthroscopic endobutton and suture fixation for treatment of avulsion fracture of anterior cruciate

Objective To compare the effect of arthroscopic treatment of avulsion fracture of anterior cruciate ligament （ACL） with endobutton and suture fixation. Methods Twenty-four patients with avulsion fracture of anterior cruciate ligament from January 2017 to June 2018 were enrolled in our hospital， fractures were randomly fixed with either endobutton （endobutton group， n=12） or suture （suture group， n=12）. The operation time， knee mobility and knee function recovery were analyzed in the two groups. Results The operation time of endobutton group was 30-110 min， with an average of 50 min， the operation time of the suture group was 57-120 min with an average of 77 min， their operation time was statistically significant （P < 0.05）. All patients were followed up ???for 13 to 22 months， with an average of 16.3 months. The fractures of both groups were bone healing， and the knee extension was restored to the pre-injury level. The Lysholm score and IKDC score were statistically significant （P <0.05）. Conclusion Arthroscopic endobutton and suture fixation for treatment of avulsion fracture of anterior cruciate ligament are effective， but in improving the stability of reduction and joint function， endobutton is better than?suture.

avulsion fracture of anterior cruciate ligament; arthroscopy; endobutton;suture

前交叉韌帶（ACL）是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)

[1]。ACL?脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是前交叉韌帶損傷的一種特殊類型，多發(fā)生在交通事故及運(yùn)動損傷，會造成前交叉韌帶功能完全喪失，若治療不佳，極易導(dǎo)致骨不連、膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、髁間窩撞擊等并發(fā)癥 [2-4]。ACL?脛骨止點(diǎn)撕脫骨折復(fù)位及固定恰當(dāng)與否，對骨折塊的有效愈合及膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)產(chǎn)生決定性的影響。近年來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可對合并傷處理及并發(fā)癥少等優(yōu)勢逐漸取代傳統(tǒng)關(guān)節(jié)切開復(fù)位固定術(shù)，成為了 ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療的常規(guī)方法。盡管目前關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)應(yīng)用已趨于成熟，但對其固定材料的選擇及操作方法尚未達(dá)成一致 [5]。鑒于此，本研究選取我院 2017?年 1?月 -2018?年 6?月收治的

24 ?例前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折患者，分別在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行

Endobutton 鋼板固定和縫線固定治療，對比分析兩種方法的臨床療效差異，報道如下。

1.1?一般資料

病例來自我院 2017?年 1?月 -2018?年 6?月收治的資料完整的確診為前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者，共 24?例， 各患者均有膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，不同程度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)感， 前抽屜試驗(yàn)、Lachman?試驗(yàn)均為陽性。男 13 例，女 11?例; 年齡 21～52 歲，平均年齡 31.9 歲;運(yùn)動損傷 16 例，交通損傷 8?例;均為單側(cè)損傷，左側(cè)損傷 10?例，右側(cè)損傷 14?例， 其中合并半月板損傷 11?例;Meyers-McKeever?- Zaricznyj?分型：Ⅱ型 7?例，Ⅲ型 10?例，Ⅳ型 7?例;于傷后 3 ～ 6 d?手術(shù)。按入院順序隨機(jī)分為 Endobutton 鋼板穿骨道固定治療組（鋼板組）和縫線縫合后穿骨道固定治療組（縫線組）， 每組 12 例。兩組患者性別、年齡、至傷原因、合并傷、骨折分型等一般資料具有可比性，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P?> 0.05）。

1.2?手術(shù)方法

患者術(shù)前均行前抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)、Lysholm?評分及 IKDC?評分。取仰臥位，采用硬膜外或錐管內(nèi)麻醉， 上氣囊止血帶，常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路，根據(jù)手術(shù)情況加做髕韌帶正中輔助入路。先進(jìn)行關(guān)節(jié)腔清理，清除血凝塊、變性滑膜和脂肪墊等組織，然后對關(guān)節(jié)各腔室進(jìn)行徹底探查，辨明有無其他關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。對半月板進(jìn)行檢查修復(fù)。清理骨折斷端，徹底清除骨床中的血痂、碎骨屑、嵌夾的韌帶及纖維組織。

1.2.1?Endobutton 鋼板穿骨道固定治療組

在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約 1cm 處作一長約 2cm 的斜型切口至骨膜，經(jīng)內(nèi)側(cè)入路放入交叉韌帶重建導(dǎo)向器，在骨折塊的中心及骨折塊的邊緣各打入導(dǎo)向的克氏針，并用空心鉆鉆取兩個直徑 4.5mm 的骨隧道，兩個骨隧道口在脛骨處相隔需大于 10mm。PDS 線將 Endobutton 鋼板從脛骨外側(cè)骨隧道拉入關(guān)節(jié)腔，用抓線鉗將袢鋼板上其中一股線從內(nèi)側(cè)骨隧道拉出（袢鋼板上原有兩股線）。屈膝 20～30 度位拉緊縫線，使骨塊完全復(fù)位，必要時用克氏針協(xié)助復(fù)位，隨后將縫線兩端于脛骨前方打結(jié)固定。

1.2.2?縫線縫合后穿骨道固定治療組

在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約 1 cm 處作一長約 2cm 的斜型切口至骨膜，經(jīng)內(nèi)側(cè)入路放入交叉韌帶重建導(dǎo)向器，在骨折塊的內(nèi)、外各打入導(dǎo)向的克氏針，并用空心鉆鉆取兩個直徑 4.5mm 的骨隧道，兩個骨隧道口在脛骨處相隔需大于10mm。用縫合鉤在ACL 底部中后 1/3 部位分別兩次進(jìn)針， 倒入兩股縫線，將縫線分別打結(jié)。抓線鉗從脛骨骨隧道將兩股縫線分別引出，屈膝 20～30 度位拉緊縫線，使骨塊完全復(fù)位，必要時用探針鞘管芯協(xié)助復(fù)位，隨后將縫線兩端于脛骨前方打結(jié)固定。

1.2.3?術(shù)后康復(fù)

術(shù)后 24?h 內(nèi)抗菌藥物預(yù)防感染，彈力繃帶加壓包扎 48h，并予以消腫、止痛等治療。術(shù)后 6?h 先進(jìn)行股四頭肌、小腿肌群、踝泵等長收縮練習(xí);患肢用膝關(guān)節(jié)支具固定伸直，可撐雙拐部分行走活動。第 2?天開始屈伸練習(xí)，2?周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈伸角度控制在 45°，4?周后屈伸角度至 90°，6 周后屈伸角度達(dá) 120°。術(shù)后 6 周開始在支具保護(hù)下逐漸負(fù)重行走，12 周后開始去支具完全負(fù)重行走，術(shù)后 6 個月后活動無限制。

1.3?觀察及評價指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時間;術(shù)后隨訪 13-22 個月，前抽屜試驗(yàn)和 Lachman 試驗(yàn)評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，Lysholm 及

IKDC 評分系統(tǒng)評估比較兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果;X 線檢查評估比較兩組患者骨折的愈合情況。

1.4?統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（（`x±s））表示，采用 t?檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示 ;以P<0.05?為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

Endobutton 鋼 板 穿 骨 道 固 定 治 療 組 手 術(shù) 時 間 為30 ～ 110 min，平均 50 min，縫線縫合后穿骨道固定治療組手術(shù)時間 57 ～ 120min，平均 77 min，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。24?例患者均獲隨訪 13～22?個月， 平均 16.3?個月。術(shù)后兩組患者均無切口及關(guān)節(jié)感染、皮膚壞死、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。術(shù)后 8-10?個月 X 線片復(fù)查顯示兩組患者骨折均達(dá)骨性愈合，未見明顯的骨折端移位（愈合時間數(shù)據(jù)是否能加上并統(tǒng)計分析）;兩組患者前抽屜試驗(yàn)、Lachman?試驗(yàn)均為陰性，膝關(guān)節(jié)伸屈活動恢復(fù)傷前水平; 末次隨訪Lysholm 評分（表 1）兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），IKDC?評分（表 1）兩組比較差異同樣有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

ACL?脛骨止點(diǎn)撕脫骨折屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是一種常見的前交叉韌帶嚴(yán)重創(chuàng)傷。1959?年 Meyers-Mckeever[6]??將

ACL?脛骨止點(diǎn)撕脫骨折分為Ⅰ ～?Ⅳ 4 種類型。其中Ⅰ型骨折由于骨折無移位，常以閉合復(fù)位、石膏固定等外固定方式的保守治療為主;Ⅲ ～?Ⅳ型因骨折有移位，影響膝關(guān)節(jié)功能，必須進(jìn)行手術(shù)治療;II?型骨折由于僅有骨塊輕度分離， 其治療還存在一定的爭議，一些學(xué)者建議先試行復(fù)位，石膏固定，如復(fù)位失敗再考慮手術(shù)治療。而大量臨床實(shí)踐發(fā)

現(xiàn)，II?骨折經(jīng)常發(fā)生半月板、半月板間韌帶甚至髕橫韌帶嵌入骨折間隙，常造成非手術(shù)治療失敗，引起骨折不愈合或畸形愈合，韌帶松弛或變形，關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至導(dǎo)致比骨折更嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能紊亂 [7-8]。因此，對于 II 型骨折，目前大多觀點(diǎn)傾向于盡早手術(shù)治療，同時處理合并傷。傳統(tǒng)的手術(shù)治療主要以髕骨內(nèi)側(cè)切開用鋼絲或螺釘固定，創(chuàng)傷大， 恢復(fù)時間長，術(shù)后容易造成關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，對膝關(guān)節(jié)功能影響較大 [9]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折復(fù)位可靠、一期發(fā)現(xiàn)與處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷以及可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能練習(xí)等優(yōu)點(diǎn)成為治療

ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的首選方法，在臨床上取得了廣泛應(yīng)用 [10]。

目前所有治療手段都以骨折塊解剖復(fù)位及恢復(fù) ACL?松緊度為目標(biāo) [11]。根據(jù)不同的骨質(zhì)，選擇合適的固定材料及固定方式是治療成功的關(guān)鍵。目前，臨床上常用的內(nèi)固定材料主要有縫線、克氏針、鋼絲、螺釘及袢鋼板等，不同材料均各有優(yōu)缺點(diǎn)?？耸厢樄潭ù嬖诠潭ㄇ房煽?、不能早期功能活動等缺陷，已逐步被其他方法替代。鋼絲因順應(yīng)性差且易產(chǎn)生切割，導(dǎo)致骨塊再移位，而且需要二次手術(shù)取出，近年也較少應(yīng)用。螺釘由于直徑較大，無法用于粉碎性 ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，固定較大骨折塊時也常導(dǎo)致骨塊崩裂?？p線柔軟、纖細(xì)，對組織損傷小，易打結(jié)且牢靠， 生物相容性好，是一種理想的內(nèi)固定材料，目前臨床應(yīng)用報道較多。Endobutton?帶袢鋼板也是近年來應(yīng)用較廣的內(nèi)固定材料，Endobutton?帶袢鋼板能與骨塊有較大的接觸面積，可有效地分散韌帶活動時產(chǎn)生的剪切力，骨隧道口打結(jié)后對骨折塊形成傘形的固定，非常牢固;其次鋼板為鈦合金結(jié)構(gòu)，組織相容性好，無異物反應(yīng)，可不需二次手術(shù)取出;此外鋼板厚度及長度合適不影響半月板結(jié)構(gòu)，不會引起髁間窩撞擊。越來越多研究表明 Endobutton?帶袢鋼板在 ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折中取得良好應(yīng)用效果 [12-14]。

本研究比較 Endobutton?帶袢鋼板和縫線兩種固定方法治療 ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折效果，兩種方法固定后，隨訪時患者骨折均達(dá)骨性愈合，膝關(guān)節(jié)伸屈活動恢復(fù)傷前水平，

Lysholm?評分和 IKDC?評分較術(shù)前均有明顯改善。但相對縫線組，Endobutton?鋼板組手術(shù)時間明顯縮短（P<0.05）， 可能原因是 Endobutton 帶袢鋼板固定無需打結(jié)縫合，直接引線在脛骨隧道口打結(jié)即可完成，而縫線固定需在關(guān)節(jié)鏡下縫合并打結(jié)固定前交叉韌帶，同時還需調(diào)整打結(jié)縫線的松緊度，造成時間較長;此外隨訪 Lysholm?評分和 IKDC 評分 Endobutton?鋼板組要高于縫線組（P<0.05），提示，

Endobutton 帶袢鋼板比縫線具有更好的固定效果;但從經(jīng)濟(jì)方面考慮，縫線固定費(fèi)用要低于比 Endobutton 帶袢鋼板。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下采用 Endobutton 鋼板和縫線固定治療前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折均有良好療效，Endobutton 鋼板在提高復(fù)位穩(wěn)定性和改善關(guān)節(jié)活動功能方面近期效果更好。

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