黃德華 吳韓錦 王黔

營(yíng)養(yǎng)不良在腫瘤患者中普遍存在，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)對(duì)15112例腫瘤患者的調(diào)查顯示，67%的住院腫瘤患者存在中、重度營(yíng)養(yǎng)不良。約20%的患者最終死于營(yíng)養(yǎng)不良。因此 ， 對(duì)于腫瘤患者而言，僅僅對(duì)于腫瘤原發(fā)疾病的治療方案是不夠的，需要實(shí)行“雙軌制” 治療流程，同時(shí)治療腫瘤原發(fā)疾病及合并的營(yíng)養(yǎng)不良。一方面針對(duì)腫瘤本身的診斷制定診療方案，另一方面通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和診斷，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的患者，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)治療以改善患者的預(yù)后。

大部分腫瘤患者因各種原因都存在著不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，預(yù)防及改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良是不可避免的難題，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同的營(yíng)養(yǎng)支持治療。一般來(lái)說(shuō)，若是患者的消化道功能正常或具有部分消化道功能患者應(yīng)優(yōu)先使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS），口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一種方法，已被歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（EPSEN）推薦為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的首選途徑，通過(guò)刺激胃腸道蠕動(dòng)，防止胃腸粘膜萎縮，保持正常的消化道功能，減少呼吸道感染、傷口感染、吻合口瘺的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，改善患者的臨床結(jié)局，同時(shí)，與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）相比，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可以提高患者的依從性，更有利于改善患者的生活質(zhì)量?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑因其符合人體生理特點(diǎn)、方便、安全、易于吸收的特點(diǎn)，常作為營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的首先方式。因此，臨床中針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者，若是患者能夠經(jīng)口進(jìn)食及消化道仍有功能的情況下，建議患者使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充進(jìn)行相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)支持治療，預(yù)防及治療腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良。

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是指以增加口服營(yíng)養(yǎng)攝入為目的，將能夠提供多種宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)液體、半固體或粉劑的制劑加入飲品和食物中經(jīng)口服用。通常用于在口服膳食仍不足以滿足機(jī)體需求的情況下補(bǔ)充攝入，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者的恢復(fù)。口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑并不能取代飲食攝入或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，僅可作為飲食攝入不足的補(bǔ)充。一般當(dāng)膳食提供的能量、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素在目標(biāo)需求量的50%～75%時(shí)，提供口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑作為額外的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，通常提供1673.6～3765.6 kJ（400～900 kcal）/d， 提供方式包括餐間補(bǔ)充、小口啜服或者對(duì)于固體食物進(jìn)食困難提供全代餐，來(lái)提供機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)素的供給，維持或改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充廣泛適用于慢性阻塞性肺疾病、腫瘤以及慢性消耗性疾病患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，為患者提供普通飲食外的能量和營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充。Philipson等的一項(xiàng)回顧性分析研究為口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的臨床應(yīng)用效果提供有力的證據(jù)，該項(xiàng)回顧性分析揭示了口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能在一定程度上改善臨床預(yù)后，可明顯降低住院患者的住院時(shí)間、住院期間費(fèi)用和再住院率。ESPEN高度肯定了口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充途徑對(duì)腫瘤患者的作用，并在其指南中作為腫瘤放療患者的首要營(yíng)養(yǎng)治療途徑予以推薦。

因此，營(yíng)養(yǎng)支持治療是腫瘤患者診療中非常重要的一部分。當(dāng)患者可以經(jīng)口攝入而每日攝入量達(dá)不到目標(biāo)能量或全面的營(yíng)養(yǎng)素時(shí)，應(yīng)該首先考慮口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以達(dá)到維持體重和改善營(yíng)養(yǎng)狀況的目的。

一、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）在圍手術(shù)期的應(yīng)用：

在腫瘤患者外科治療中，手術(shù)是最常用的方式。但是，外科手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率為20%～80%，使患者耐受疾病的能力下降、免疫力下降、耐受手術(shù)的能力下降。營(yíng)養(yǎng)不良不僅損害機(jī)體組織、器官的生理功能，并增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。大量研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率升高，住院時(shí)間延長(zhǎng)。對(duì)腫瘤患者進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，能夠有效的提高患者的手術(shù)耐受力、促進(jìn)傷口愈合、預(yù)防患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有效的縮短患者的住院時(shí)間。許多研究結(jié)果表明術(shù)前 7-10d營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良患者臨床結(jié)局的改善尤為明顯，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患者能從圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中明顯獲益。

術(shù)前使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療作為圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的主要方式已被多指南推薦。中國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南指出，術(shù)前篩查和評(píng)估明確為營(yíng)養(yǎng)不良的患者，需要提供營(yíng)養(yǎng)治療。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南建議 ：對(duì)于6個(gè)月內(nèi)體重下降大于10%，血清白蛋白低于30g/L，SGA評(píng)分C級(jí)或BMI小于18.5的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)前應(yīng)給予7～14 天的營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)于術(shù)前需要腸道準(zhǔn)備且有營(yíng)養(yǎng)不良患者，可以采用無(wú)渣的標(biāo)準(zhǔn)全營(yíng)養(yǎng)配方替代傳統(tǒng)的機(jī)械腸道準(zhǔn)備，既有助于維持營(yíng)養(yǎng)狀況又可以保持術(shù)中的腸道清潔，亦不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并能有效促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)，改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。而術(shù)前就存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)盡快在術(shù)后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，在胃腸道有功能的前提下，應(yīng)盡快使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，這能有效的減少患者術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短患者的住院時(shí)間，在一定程度上促進(jìn)患者的恢復(fù)。ERAS指南指出直腸/盆腔手術(shù)在術(shù)后4小時(shí)后即可開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)，結(jié)腸手術(shù)也應(yīng)盡早開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)，但是術(shù)后早期ONS營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行，根據(jù)患者的耐受性調(diào)整使用劑量，初期少食多餐，逐漸增加用量，應(yīng)用時(shí)間應(yīng)該至患者能夠恢復(fù)正常飲食，即通過(guò)膳食攝入可以達(dá)到機(jī)體日常營(yíng)養(yǎng)攝入推薦量時(shí)再停用;術(shù)前不存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)后攝食不能滿足患者的需求或者只達(dá)到目標(biāo)需要量的60%，也可以使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑;腫瘤患者術(shù)后因手術(shù)應(yīng)激、心理負(fù)擔(dān)等多種因素影響，患者手術(shù)后即使恢復(fù)常規(guī)膳食，但患者攝入的能量仍不能滿足患者的能量需求，這時(shí)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑就成為患者獲得營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的方式。研究顯示外科患者出院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于入院，給予出院患者口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可以改善術(shù)后體重，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。因此對(duì)于出院時(shí)仍存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充應(yīng)延續(xù)至患者回家后，家庭口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的延續(xù)，應(yīng)用的時(shí)間為2周至數(shù)月。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究都證實(shí)了在圍手術(shù)期早期應(yīng)用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可以提高患者的能量和蛋白質(zhì)吸收并在一定程度上改善臨床預(yù)后。根據(jù)患者的具體情況，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充甚至可以持續(xù)到患者出院后，直到患者通過(guò)正常飲食后可以達(dá)到患者的機(jī)體日常營(yíng)養(yǎng)攝入推薦量時(shí)再停用。一般口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的推薦劑量為飲食加口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充達(dá)到推薦機(jī)體日常能量及蛋白質(zhì)需要量，或除日常飲食外口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充至少達(dá)到400～900kcal/d。針對(duì)于惡性腫瘤的患者，術(shù)后放化療期間也可以使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療來(lái)維持后續(xù)治療的連續(xù)性。

二、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）在放化療患者的應(yīng)用：

放化療是腫瘤患者常見(jiàn)的治療手段，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低患者對(duì)放療的耐受性以及生活質(zhì)量，甚至降低治療效果、影響患者預(yù)后，包括增加不良反應(yīng)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加放療擺位誤差、影響放療精準(zhǔn)度、降低放療敏感性和療效。尤其是頭頸部腫瘤以及消化道腫瘤會(huì)影響患者飲食的攝入，加之腫瘤患者代謝的改變，放療腫瘤患者往往存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，致使尚未達(dá)到有效腫瘤殺滅劑量時(shí)，機(jī)體已發(fā)生明顯的放療不良反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)支持治療是解決解決放療腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的首選方法，對(duì)改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、提高腫瘤綜合治療效果有著重要意義。 而國(guó)內(nèi)外的指南均推薦營(yíng)養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)該遵循五階梯治療原則，五階梯原則中口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是營(yíng)養(yǎng)教育外的首選醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)途徑。

放化療期口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不僅適用于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，而且亦適用于那些無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良，但預(yù)計(jì)放化療后會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等不適導(dǎo)致明顯進(jìn)食障礙的患者，其目的在于增加患者攝入量以減少治療相關(guān)的攝入減少、體重丟失及治療中斷率。進(jìn)行放化療的腫瘤患者應(yīng)使用個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)教育或聯(lián)合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充以避免營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化，維持營(yíng)養(yǎng)素的攝入，增加治療的耐受性，減少放化療的中斷。 ESPEN指南推薦口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是腫瘤放化療患者的重要營(yíng)養(yǎng)治療途徑。一項(xiàng)為期3個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，結(jié)直腸癌患者化療期間的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充干預(yù)可以提高患者的生活治療，并降低治療費(fèi)用。

綜上所述，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充具有簡(jiǎn)便、易行及符合生理等優(yōu)點(diǎn)，是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法的首選途徑，己受到國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注。合理的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充支持療法能夠有效的改善腫瘤患者的預(yù)后，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)腫瘤患者的恢復(fù)。在進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療的實(shí)踐中，需根據(jù)患者每日的攝入量、機(jī)體代謝狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、疾病的嚴(yán)重程度，根據(jù)個(gè)體選擇合適的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，爭(zhēng)取讓每個(gè)病人都能最大的從口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療中獲益。

參考文獻(xiàn)：

[1] 石漢平.腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法.中國(guó)腫瘤臨床 . 2014;41（18）： 1141-1145.

[2] Yan X，Zhou F，Lan T，et al.Optimal postoperative nutrion support for patients with gastrointestinal malignancy： A systematic review and meta-analysis [J].Clin Nutr，2017，36（3）：710-721

[3] Qin Y，Chen D.Nutritional Support of Tumer Patients with Chemotheraphy [J].Cell Biochem Biophys，2015，72（2）：633-636

[4] 吳國(guó)豪， 談善軍. 成人口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充專家共識(shí)[J]. 消化腫瘤雜志（電子版）， 2017， 9（3）：151-155.

[5] Philipson TJ ， Snider JT ， Lakdawalla DN ， et al. Impact of oral nutritional supplementation on hospital outcomes.[J]. American Journal of Managed Care， 2013， 32（2）：S6-S7.

[6] Arends J ， Bodoky G ， Bozzetti F ， et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition： Non-surgical oncology[J]. Clinical Nutrition， 2006， 25（2）：245-259.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì). 中華外科雜志. 2016 年9月; 54 （9）： 641-657

[8] Sanford D E ， Sanford A M ， Fields R C ， et al. Severe Nutritional Risk Predicts Decreased Long-Term Survival in Geriatric Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy for Benign Disease[J]. Journal of the American College of Surgeons， 2014， 219（6）：1149-1156.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì). 成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南[J]. 中華外科雜志， 2016， 54（9）：641-657.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)：2008版[M]. 人民衛(wèi)生出版社， 2009.

[11] Weimann A ， Braga M ， Harsanyi L ， et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition： Surgery including Organ Transplantation[J]. Clinical Nutrition， 2006， 25（2）：224-244.

[12] 吳國(guó)豪， 談善軍. 成人口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充專家共識(shí)[J]. 消化腫瘤雜志（電子版）， 2017， 9（3）：151-155.

[13] Beattie A H ， Prach A T ， Baxter J P ， et al. A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patients[J]. Gut， 2000， 46（6）：813-818.

[14] Jeong O，Ryn SY，Jung MR，et al.The safety and feasibility of early postoperative oral nutrition on the first posoperative day after gastrectomy for carcinoma [J].Gastric Cancer，2014，7（2）：324-331

[15] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤治療學(xué)分會(huì). 腫瘤放療患者口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充專家共識(shí)（2017）[J]. 中華放射腫瘤學(xué)雜志， 2017， 26（11）：1239-1247.

[16] 李嘉琪， 羅紅雨， 欒瑾微等 癌性營(yíng)養(yǎng)不良在放療中的研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用腫瘤學(xué)雜志， 2015（1）.

[17] Ijpma I ， Renken R J ， Ter Horst G J ， et al. The palatability of oral nutritional supplements： before， during， and after chemotherapy[J]. Supportive Care in Cancer， 2016， 24（10）：4301-4308.

[18] [19]Bossola， Maurizio. Nutritional Interventions in Head and Neck Cancer Patients Undergoing Chemoradiotherapy： A Narrative Review[J]. Nutrients， 2015， 7（1）：265-276.

[19] Arends J J . ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients[J]. Clinical Nutrition， 2017， 36（1）：11-48.

[20] Norman K，Pirlich M，Smoliner C，Kilbert A，Schulzke J D，Ockenga J，Lochs H，Reinhold T. Cost-effectiveness of a 3-month intervention with oral nutritional supplements in disease-related malnutrition： a randomised controlled pilot study.[J]. European Journal of Clinical Nutrition，2011，65（6）.

通訊作者：王黔

基金項(xiàng)目：貴州省科技計(jì)劃項(xiàng)目（黔科合SZ字[2014]3021號(hào)）

作者單位：550000 貴陽(yáng)?貴州醫(yī)科大學(xué)（黃德華?吳韓錦）?550000 貴陽(yáng)?貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（王黔）