劉淵 盧永田 王曉彬

摘要：目的：探討復(fù)發(fā)性鼻咽癌術(shù)后頸內(nèi)動脈假性動脈瘤形成并破裂出血的搶救流程及治療方法。方法：對1例復(fù)發(fā)性鼻咽癌術(shù)后頸內(nèi)動脈假性動脈瘤并破裂出血患者的成功搶救經(jīng)驗進行總結(jié)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果：患者的假性動脈瘤消失，出血得到有效控制，并且術(shù)后隨訪半年，無大出血，無癱瘓、失語、視力下降等并發(fā)癥。結(jié)論：緊急有效的止血及氣道管理是頸內(nèi)動脈破裂大出血搶救的核心，隨后的耳鼻喉科、介入科、神經(jīng)外科的多學(xué)科的合作下的覆膜支架植入是成功搶救的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：鼻咽癌;頸內(nèi)動脈假性動脈瘤;介入治療

【中圖分類號】R732.2 ??【文獻標(biāo)識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-225-02

鼻咽癌是中國南方的常見惡性腫瘤，發(fā)病率在廣東省高達30/10萬[1]。頸內(nèi)動脈假性動脈瘤形成是放療后、術(shù)后較少見但極嚴重的并發(fā)癥，患者往往因其破裂出血而危及生命?，F(xiàn)將1例鼻咽癌放療后、術(shù)后左側(cè)頸內(nèi)動脈假性動脈瘤破裂并大出血的患者，經(jīng)多科聯(lián)合通過覆膜支架植入成功治療的病例報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

患者男，37歲，因“鼻咽癌放化療后6年余，涕中帶血1月”至我科就診診斷為：復(fù)發(fā)性鼻咽癌 2.鼻咽癌放化療后。

1.2方法

于2018年5月16日在全麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻咽部惡性腫瘤切除術(shù)，術(shù)后邊界送冰凍病理檢查未見癌。術(shù)后患者恢復(fù)好，于術(shù)后第5天出院。患者于2018年5月27日凌晨01：45突發(fā)經(jīng)口鼻涌出大量新鮮血液，緊急行內(nèi)鏡下探查，術(shù)中見左側(cè)鼻咽頂部、咽隱窩深部近破裂孔處見動脈性出血，疑似頸內(nèi)動脈破裂出血，緊急行前后鼻孔填塞、氣管切開術(shù)控制出血及保持呼吸道通暢后行數(shù)字減影血管造影術(shù)（Digital Subtraction angiography，DSA）檢查發(fā)現(xiàn)左頸內(nèi)動脈相當(dāng)于C3段假性動脈瘤形成（圖1），大小約7.7mm*5.0mm。行左側(cè)頸內(nèi)動脈覆膜支架植入術(shù)，置入willms覆膜支架2枚覆蓋假性動脈瘤兩端，予5大氣壓擴張，見頸內(nèi)動脈擴張明顯，再次造影，未見假性動脈瘤及異常血流影，ICA血流良好（圖2），術(shù)后3 d使用低分子量肝素鈣、氫氯吡格雷抗凝治療。

1.3觀察指標(biāo)

患者的治療效果。

2.結(jié)果

患者的治療效果情況

患者的頸內(nèi)動脈假性動脈瘤與出血現(xiàn)象獲得良好治療，并且術(shù)后隨訪半年，無大出血，無癱瘓、失語、視力下降等并發(fā)癥。

3.討論

放射治療仍然是目前治療鼻咽癌的主要手段，其5年生存率約為60%。盡管目前放療技術(shù)不斷提高，但仍有約10%的患者存在鼻咽部殘留及復(fù)發(fā)。對于這部分患者，挽救性放射治療是目前的主要治療手段。然而，再次放療的5年生存率不到20%，且放療并發(fā)癥多[2]。因此，手術(shù)治療在復(fù)發(fā)及放療后局部殘留的鼻咽癌的治療中發(fā)揮了重要作用。

對于鼻咽癌術(shù)后鼻咽部大出血多是由于上頜動脈及其分支出血所致，頸內(nèi)動脈假性動脈瘤形成及破裂出血較為少見。其形成被認為是多因素的，其中，放療損傷被認為是最重要的因素，其次包括顱底骨質(zhì)的壞死以及繼發(fā)感染[3]，在本例病例中，手術(shù)間接損傷也是頸內(nèi)動脈假性動脈瘤形成及破裂的重要因素。對于鼻咽部大出血，很難快速準(zhǔn)確地判斷出血原因，作為耳鼻喉醫(yī)師，首要任務(wù)是緊急止血及氣道管理，從而為進一步明確出血部位及徹底止血贏的寶貴時間，止血方式包括壓迫頸內(nèi)動脈，前后鼻孔填塞等。對于出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)結(jié)合患者病情立即行氣管插管、環(huán)甲膜切開或氣管切開術(shù)[4]。對于本例患者，也正是因為及時的前后鼻孔填塞及環(huán)甲膜切開為后續(xù)的DSA檢查及進一步治療爭取了寶貴時間。

DSA（digital subtraction angiography）是明確血管出血部位以及有無血管畸形的金標(biāo)準(zhǔn)，造影過程中可以詳細了解動脈瘤的大小、瘺口位置、寬窄及側(cè)支循環(huán)情況。對于鼻咽癌放療后頸內(nèi)動脈破裂出血以巖谷段最為常見，可能是因其最接近鼻咽部從而受放射損傷最為嚴重[5]。對于頸內(nèi)動脈假性動脈瘤傳統(tǒng)外科治療包括手術(shù)切除、頸內(nèi)動脈修復(fù)重建、頸內(nèi)動脈結(jié)扎、血管旁路移植術(shù)等治療方式。但鼻咽癌放療后形成的假性動脈瘤位置深在、鄰近或走形于顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)內(nèi)、放療所致周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞及壞死等均會導(dǎo)致傳統(tǒng)外科手術(shù)困難，甚至?xí)蚴中g(shù)加重出血性休克、腦灌注壓減低導(dǎo)致缺血性卒中等不良事件的發(fā)生。近年來，血管內(nèi)介入治療包括彈簧圈、支架聯(lián)合彈簧圈以及覆膜支架修復(fù)血管腔等技術(shù)被廣泛應(yīng)用于頸內(nèi)動脈假性動脈瘤的治療，且具有療效好，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的特點[6]。在本病例中，我們選擇了覆膜支架植入，首先是因為覆膜支架的放置操作相對安全、簡單有效;其次，放置覆膜支架既能快速止血，又能在閉塞假性動脈瘤的同時保持頸內(nèi)動脈管腔的通暢;再次，覆膜支架植入過程中血管破裂可能性低，術(shù)后假性動脈瘤一般無復(fù)發(fā)。然而，覆膜支架置入后有急性血栓形成、遲發(fā)性狹窄發(fā)生的可能。術(shù)中應(yīng)注意充分肝素化，同時，術(shù)中輕柔的操作可避免損傷血管內(nèi)膜，術(shù)后則需要至少6個月的規(guī)

范化雙重抗血小板聚集治療，從而降低急性血栓形成以及遲發(fā)性狹窄[7]。

參考文獻：

[1]文譯輝 and 文衛(wèi)平， 經(jīng)鼻內(nèi)鏡對局部殘留和復(fù)發(fā)鼻咽癌的手術(shù)切除. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2010. 24（23）： p. 1095-1098.

[2]譚國林， 內(nèi)鏡下鼻咽切除在復(fù)發(fā)性鼻咽癌治療中的應(yīng)用. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志， 2016. 22（6）： p. 507-509.

[3]Huang， X M， Zheng Y Q， Zhang X M， et al.， Diagnosis and management of skull base osteoradionecrosis after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Laryngoscope， 2006. 116（9）： p. 1626-31.

[4]Lam， J W， Chan J Y， Lui W M， et al.， Management of pseudoaneurysms of the internal carotid artery in postirradiated nasopharyngeal carcinoma patients. Laryngoscope， 2014. 124（10）： p. 2292-6.

[5]Luo， C B， Teng M M， Chang F C， et al.， Radiation carotid blowout syndrome in nasopharyngeal carcinoma： angiographic features and endovascular management. Otolaryngol Head Neck Surg， 2008. 138（1）： p. 86-91.

[6]Akiyama， Y， Nakahara I， Tanaka M， et al.， Urgent endovascular stent-graft placement for a ruptured traumatic pseudoaneurysm of the extracranial carotid artery. J Trauma， 2005. 58（3）： p. 624-7.

[7]陳剛， 李俊， 徐國政， et al.， 覆膜支架治療外傷性顱外段頸內(nèi)動脈假性動脈瘤. 中華神經(jīng)外科雜志， 2015. 31（6）： p. 572-574.