高婷 胡斌 高勤 徐恒天 李珀

摘要：目的：探討上皮樣血管內(nèi)皮瘤的臨床病理特征、診斷與鑒別診斷。方法：?所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定，常規(guī)取材、石蠟包埋、切片及HE染色，免疫組化染色采用EnVision兩步法。分析10例原發(fā)性上皮樣血管瘤臨床資料，觀察其組織學(xué)形態(tài)、免疫表型及預(yù)后。結(jié)果：男性發(fā)病率略占優(yōu)勢（男女比7：3），大都發(fā)生在皮膚軟組織內(nèi)（8例），兩例發(fā)生在內(nèi)臟器官（一例在肝臟，一例在心臟），其中發(fā)生在心臟的病例極為罕見[1]，鏡下均可見上皮樣細(xì)胞，有的呈條索狀排列，有的呈巢狀排列，部分形成印戒樣細(xì)胞，發(fā)生在肝臟的病例表現(xiàn)為在慢性肝炎基礎(chǔ)上纖維組織增生，在纖維組織內(nèi)見散在的異型細(xì)胞，異型細(xì)胞主要呈星形，可見胞漿內(nèi)空泡。發(fā)生在肝臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤因?yàn)樵谟跋駥W(xué)上呈多結(jié)節(jié)狀，且邊界清楚，易誤為轉(zhuǎn)移癌。免疫組化染色均支持上皮樣血管內(nèi)皮瘤（血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記CD34、CD31、FVIII陽性）診斷。10例病例，其中9例均手術(shù)治療，手術(shù)后未繼續(xù)治療，目前患者中有一名（非該腫瘤所致）去世，其余患者均處于生存狀態(tài)，且未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。發(fā)生在肝臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者因?yàn)槟[瘤呈多結(jié)節(jié)狀，在肝臟的分布范圍較廣，并且發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)有了肺部轉(zhuǎn)移，未施行手術(shù)，臨床醫(yī)生建議患者進(jìn)一步化療，患者拒絕，目前患者已轉(zhuǎn)院治療，兩個月腫瘤增大3mm，尚無其他情況變化。

關(guān)鍵詞：上皮樣血管內(nèi)皮瘤;病理分析;?診斷;鑒別診斷

【中圖分類號】R732.2 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-219-02

上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一罕見腫瘤，其發(fā)病率、治療及轉(zhuǎn)歸仍然不明確，本文回顧性分析了本院2004年以來的10例上皮樣血管內(nèi)皮瘤病例，分析其發(fā)生部位、年齡、臨床表現(xiàn)、病理變化、診斷、鑒別診斷，旨在提高對本腫瘤的認(rèn)識，為臨床提供治療及預(yù)后評估的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2004年以來，我院共診斷有10例上皮樣血管內(nèi)皮瘤病例，其中男性7例，女性3例，年齡在27-73歲之間，中位年齡48.9歲，發(fā)生部位主要在皮膚軟組織，兩例在內(nèi)臟器官，分別為右坐骨、左大腿、左肩部、左手第四指、頭皮、左腋窩、右上臂、右膕窩、右心房、肝臟，除了發(fā)生在心臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者有活動后心悸、胸悶、胸痛、頭暈、乏力、水腫癥狀，發(fā)生在坐骨的上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者久坐后疼痛外，其余患者均無自覺癥狀。肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者是因體檢無意中發(fā)現(xiàn)腫瘤。超聲或CT檢查，心臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者：右心房內(nèi)見形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的稍高回聲團(tuán)塊，內(nèi)部可見無回聲區(qū);肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者：肝右葉多發(fā)結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)邊界清楚。其他患者腫瘤發(fā)生在皮膚軟組織內(nèi)，觸診為單個結(jié)節(jié)，邊界尚清，可活動。

1.2 ?方法

所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定，常規(guī)取材、石蠟包埋、切片及HE染色，免疫組化染色采用EnVision兩步法，所用免疫組化試劑購于上?；蚩萍加邢薰炯氨本┲猩伎萍加邢薰?，嚴(yán)格按照說明書操作。

2 ?結(jié)果

2.1 巨檢

腫物為暗褐色，無明顯包膜，切面暗紅色實(shí)性質(zhì)軟，部分腫瘤可見多灶狀出血，出血區(qū)域呈血栓樣（肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者標(biāo)本為穿刺組織，為灰黃灰紅條狀組織）。

2.2 ??鏡下觀察

腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)非常良善，為圓形或略梭形的嗜酸性上皮樣或組織細(xì)胞樣細(xì)胞，細(xì)胞邊界不清，部分細(xì)胞呈泡狀，與印戒細(xì)胞相似，細(xì)胞散在單個、條索狀、實(shí)性巢狀排列，部分空泡狀細(xì)胞內(nèi)見紅細(xì)胞，其中一例發(fā)生在右膕窩的腫瘤見大片壞死，一例發(fā)生在左大腿的病例伴皮膚破潰及感染， 發(fā)生在心臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤鏡下可見豐富的血管，血管不規(guī)則，厚薄不均，大部分為毛細(xì)血管或小靜脈，少部分為動脈，見多灶出血，所有病例均有紅細(xì)胞外滲現(xiàn)象，

未見到明顯的核分裂像（圖1、圖2）。

圖1：發(fā)生在肝臟的上皮樣血管上皮瘤，可見在增生的纖維組織內(nèi)見散在的上皮樣細(xì)胞，少數(shù)呈空泡狀，HE，100×

圖2：發(fā)生在心臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤，腫瘤細(xì)胞為圓形或略呈梭形的嗜酸性內(nèi)皮細(xì)胞，形成短條形、索狀結(jié)構(gòu)，周圍有黏液玻璃樣間質(zhì)，可見較多空泡狀細(xì)胞，有的空泡狀細(xì)胞內(nèi)見紅細(xì)胞，HE，200×

2.3 ?免疫組化

腫瘤細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記CD31、CD34、FVIII陽性，上皮細(xì)胞膜抗原EMA陽性，上皮細(xì)胞標(biāo)記CK大部分灶狀陽性，部分陰性，vi mentin均陽性，Ki67增殖指數(shù)在3%到20%之間，大部分病例 Ki67增殖指數(shù)在10%左右（圖3、圖4）。

3 ?討論

3.1 ?診斷

上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種以血管為中心的血管腫瘤，有轉(zhuǎn)移潛能，由排列成短條索和巢狀結(jié)構(gòu)的上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，可發(fā)生在除小兒外的所有年齡組，發(fā)病率未知[2]。發(fā)生在肝臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤發(fā)病年齡為12-86歲，總發(fā)病率也未知，女性比男性多見（3：2），患者多為成人[3]。

上皮樣血管內(nèi)皮瘤可出現(xiàn)在不同的部位，如軟組織、肺、肝、骨和腦[4]。還檢索到有該腫瘤發(fā)生在結(jié)腸、淋巴結(jié)、脾臟、腹膜、皮膚、骨、口腔 、血管 、腎 、顳下窩、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 、縱隔的報道[5-10]。

腫瘤一般表現(xiàn)為表淺或深部軟組織的無痛性結(jié)節(jié)[11]。發(fā)生在肝、肺的上皮樣血管內(nèi)皮瘤常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移癌的影像學(xué)特點(diǎn)[12]。 組織學(xué)上，腫瘤細(xì)胞呈上皮樣、樹突狀或中間型。典型的弱嗜酸性上皮樣細(xì)胞見于所有病例中，可呈印戒細(xì)胞樣，胞漿內(nèi)空泡表明細(xì)胞內(nèi)血管腔形成，有時內(nèi)含紅細(xì)胞，腫瘤周圍常有黏液玻璃樣間質(zhì)，肝臟上皮樣細(xì)胞常侵及肝竇，導(dǎo)致肝板萎縮、破壞。樹突狀細(xì)胞呈梭形或星形，有多個指狀突起，也可見胞漿內(nèi)空泡[13]。

收集的這十例病例，男性發(fā)病率略占優(yōu)勢（男女比7：3），大都發(fā)生在皮膚軟組織內(nèi)（8例），兩例發(fā)生在內(nèi)臟器官（一例在肝臟，一例在心臟），其中發(fā)生在心臟的病例極為罕見[1]，鏡下均可見上皮樣細(xì)胞，有的呈條索狀排列，有的呈巢狀排列，部分形成印戒樣細(xì)胞，發(fā)生在肝臟的病例表現(xiàn)為在慢性肝炎基礎(chǔ)上纖維組織增生，在纖維組織內(nèi)見散在的異型細(xì)胞，異型細(xì)胞主要呈星形，可見胞漿內(nèi)空泡。發(fā)生在肝臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤因?yàn)樵谟跋駥W(xué)上呈多結(jié)節(jié)狀，且邊界清楚，易誤為轉(zhuǎn)移癌。免疫組化染色均支持上皮樣血管內(nèi)皮瘤（血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記陽性）診斷。

十例病例，其中九例均手術(shù)治療，手術(shù)后未繼續(xù)治療，目前患者中有兩名去世（非該腫瘤所致），其余患者均處于生存狀態(tài)，且未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。發(fā)生在肝臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者因?yàn)槟[瘤呈多結(jié)節(jié)狀，在肝臟的分布范圍較廣，并且發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)有了肺部轉(zhuǎn)移，未施行手術(shù)，臨床醫(yī)生建議患者進(jìn)一步化療，患者拒絕，目前患者已轉(zhuǎn)院治療，尚無其他情況變化。

3.2 ?鑒別診斷

上皮樣血管內(nèi)皮瘤需和上皮樣血管肉瘤、上皮樣肉瘤及腺癌鑒別。肝臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤可被誤診為膽管細(xì)胞癌、纖維板層肝癌或肝細(xì)胞癌，以及膽管增生。

由于豐富的胞漿嗜酸性，以及顯著的細(xì)胞空泡化，可被誤診為低分化腺癌，通過免疫組化染色，上皮樣細(xì)胞表達(dá)血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞標(biāo)記（CD31、CD34、FVIII），不表達(dá)腺癌標(biāo)記（CK、CK20、Villin等陰性）即可鑒別。對于發(fā)生在肝臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤，通過血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記（CD31、CD34、FVIII）、膽管細(xì)胞標(biāo)記（CK7及CK19）及肝細(xì)胞標(biāo)記（Hepatocyte）可予以鑒別，上皮樣細(xì)胞表達(dá)血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記，而膽管細(xì)胞標(biāo)記及肝細(xì)胞標(biāo)記均陰性。通過形態(tài)學(xué)的不同，以及上皮樣血管內(nèi)皮瘤較小的異型性，可以和上皮樣血管肉瘤及上皮樣肉瘤鑒別。上皮樣血管肉瘤內(nèi)含不規(guī)則的血竇樣腔隙，內(nèi)襯的上皮樣細(xì)胞異型性明顯，并可見較多核分裂像，多數(shù)病例含有成片實(shí)體瘤區(qū)域，并可見壞死。上皮樣肉瘤多發(fā)生在遠(yuǎn)端肢體，由呈地圖狀的多結(jié)節(jié)構(gòu)成，常與鄰近的梭形細(xì)胞及膠原組織在形態(tài)上有移行[14]。

3.3 預(yù)后及治療

上皮樣血管內(nèi)皮瘤的治療以手術(shù)切除腫瘤為主，目前尚無其他有效的治療方法，對于肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤無法手術(shù)的患者，可施行肝臟移植治療[15]，有的臨床醫(yī)生嘗試使用射頻消融或者分子靶向治療的方法，但未檢索到相關(guān)效果的報道。上皮樣血管內(nèi)皮瘤的局部復(fù)發(fā)率為10-15%，轉(zhuǎn)移率為20-30%，死亡率10-20%[16]。本院收集的這10例病例，9例施行手術(shù)的患者均未發(fā)生復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，可見手術(shù)切除對于預(yù)防其復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移有很好的作用，有一例肝血管上皮瘤患者未治療，近期復(fù)查，兩個月期間腫瘤增大了3mm，患者仍無自覺癥狀，可見腫瘤處于進(jìn)展中，但進(jìn)展較緩慢。

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