潘高科

摘要：腎結(jié)石屬于泌尿外科常見的一類結(jié)石疾病，手術(shù)是治療此病的主要方法。經(jīng)過多年的發(fā)展已形成了多種治療術(shù)式，每種術(shù)式也各具優(yōu)劣。如何選取合適的手術(shù)方式，目前尚無具體的臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。為此，本文就復(fù)雜性腎結(jié)石的幾種常用術(shù)式進行綜述，以供參考。

關(guān)鍵詞：復(fù)雜性腎結(jié)石;手術(shù)方式;治療進展

【中圖分類號】R692.4 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-216-02

復(fù)雜性腎結(jié)石是指直徑超過25mm的結(jié)石，一般為鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石，也包括腎解剖與功能異常的腎結(jié)石。手術(shù)是治療此類疾病的主要方式，近年來已有多種術(shù)式被用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石，包括經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)等。不同術(shù)式存在相應(yīng)的優(yōu)劣勢，如何合理選擇術(shù)式尚無明顯依據(jù)。現(xiàn)簡要對三種術(shù)式在復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用進行綜述。

1、腹腔鏡取石術(shù)

該術(shù)式能充分暴露視野，從而迅速定位與取石，具有微創(chuàng)、創(chuàng)傷小、手術(shù)耗時短、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)點。同時，還能一并處理上尿路疾病，在泌尿外科得到大量應(yīng)用。鐘功榮等人通過對80例復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石患者采用腎竇內(nèi)腎盂切開聯(lián)合腹腔鏡治療術(shù)式進行研究，結(jié)果顯示手術(shù)時間為46～120min，平均為（70.6±2.4）min，結(jié)石取凈率高達62.3%～98.6%。與開放術(shù)式相比，腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時長、結(jié)石清除率與取凈率方面差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后恢復(fù)方面則明顯更優(yōu)。Chander等人通過對56例腎結(jié)石患者實施腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果顯示術(shù)后平均住院天數(shù)為4d，無一人感染，鎮(zhèn)痛要求明顯低于開放手術(shù)。因此，他們認為此術(shù)式具有簡單、高效、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點，是治療腎結(jié)石的首選。

2、輸尿管軟鏡取石術(shù)（URL）

URL是在麻醉下從人體泌尿系自然腔道逆行進入腎盂、腎盞，同時用取石鉗將較小的結(jié)石取出，對于偏大的結(jié)石先通過狄激光或氣壓彈道等技術(shù)粉碎后再進行取出或由其自行排出體外。術(shù)中置鞘、術(shù)前7～14d需留置雙J管，極大提升了置鞘成功率，也降低了輸尿管損傷率。Torricelli等人研究認為術(shù)前留置雙J管，可使軟鏡置鞘成功率達到100%。楊嗣星等人研究后認為術(shù)中腎盂壓力的改變主要與手術(shù)時間、灌注壓力等因素關(guān)系密切。此外，URL術(shù)中借助套石藍等器材能夠大幅提升結(jié)石清除率，狄激光碎石后直徑超過3mm的結(jié)石碎片可利用套石籃進行套取，從而減少術(shù)后石街的形成。特別是對于復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用URL術(shù)治療，術(shù)后排石難度較大，借助套石籃等工具能明顯提升結(jié)石清除率。另有研究認為，該術(shù)式用于復(fù)雜性腎結(jié)石治療時，對于直徑不小于2.0cm的腎下盞結(jié)石，清石率與結(jié)石直徑為負相關(guān)，即結(jié)石直徑越小，清除率越高。臨床上主要將輸尿管軟鏡與狄激光配合使用，能有效降低并發(fā)癥。在治療鹿角形結(jié)石方面可多次應(yīng)用輸尿管軟鏡取石或術(shù)后配合體外沖擊波進行碎石，從而提高結(jié)石清除率。

3、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）

該術(shù)式已經(jīng)過半個多世紀的發(fā)展，與其它術(shù)式相比更具有微創(chuàng)優(yōu)勢，在取石手術(shù)中強調(diào)最直最短原則，因而能有效減少手術(shù)對腎臟組織的損傷，保護腎功能。目前，PCNL是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的第一選擇術(shù)式，特別是治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的最佳選擇。李遜提出了經(jīng)皮腎鏡術(shù)微創(chuàng)理念，也就是最大限度減少創(chuàng)傷的條件下讓患者保持理想的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，同時，把微創(chuàng)這一理念融合到整個疾病的診治過程。由于切口小，對腎臟創(chuàng)傷小，從而能有效保護腎功能，并且術(shù)后保留經(jīng)皮腎通道可經(jīng)此通道再次行手術(shù)，這適用于術(shù)后復(fù)查殘留結(jié)石較多者。雷國林，王林等人通過比較分析開放手術(shù)與PCNL兩種術(shù)式發(fā)現(xiàn)，PCNL出血量較少，術(shù)后恢復(fù)迅速、手術(shù)時間與住院天數(shù)都更短，此外，患者鎮(zhèn)痛需求、住院花費也相對較少。相對于其它術(shù)式而言，PCNL創(chuàng)傷較小，但容易增加患者的心理壓力與經(jīng)濟負擔(dān)，若通道選取不當、醫(yī)生技術(shù)欠缺，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較高。同時，該術(shù)式對設(shè)備技術(shù)要求極高，費用較高，并且存在治療周期長，引發(fā)結(jié)腸損傷或大出血等并發(fā)癥的可能性。傳統(tǒng)PCNL需要留置經(jīng)皮腎造瘺管與內(nèi)支架管，近年來無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)也逐漸興起，與傳統(tǒng)PCNL相比術(shù)后疼痛明顯減少，患者恢復(fù)快，住院時間縮短。不過這種術(shù)式的缺陷在于適用性偏窄，只能用于小直徑結(jié)石、單通道取石、1期手術(shù)結(jié)石可以完全取凈、術(shù)中沒有明顯出血的患者?？梢?，該術(shù)式具有極強的技術(shù)性，醫(yī)生不僅要在術(shù)前熟悉超聲、X線片等影像學(xué)知識，了解結(jié)石的部位、大小與數(shù)量，并且手術(shù)技能嫻熟能夠準確進行定位穿刺，構(gòu)建通道，將結(jié)石取凈。若是復(fù)雜鹿角形結(jié)石，單通道一般是很難一次將結(jié)石取盡，通常采用多通道或行二期手術(shù)構(gòu)建新通道進行取石?？山柚?、X線、CT等技術(shù)構(gòu)建多通道，處理單通道難以處理的腎盞結(jié)石，從不同角度清除結(jié)石，提高結(jié)石清除率。不過與單通道相比，這會使術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率增加2～3倍。

綜上所述，對復(fù)雜性腎結(jié)石的術(shù)式越來越多，各有優(yōu)劣。目前，治療復(fù)雜性腎結(jié)石正朝著微創(chuàng)、安全的方向發(fā)展，但采用哪種治療方式更好仍需要繼續(xù)研究。目前，可根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟水平、醫(yī)師水平等合理選擇手術(shù)方案，盡量確保獲得最佳的手術(shù)效果，保護腎功能，減少術(shù)后結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)風(fēng)險。

參考文獻

[1] 鐘功榮，吳檢發(fā)，徐開鑫.腎竇內(nèi)腎盂切開聯(lián)合腹腔鏡治療鹿角形腎結(jié)石的臨床分析[J].當代醫(yī)學(xué)，2015，22（5）：104-105.

[2] Chander J， Suryavanshi M， Lal P， et al. Retroperitoneal pyelolithotomy for management of renal calculi[J]. JSLS，2005，9（1）：97-101.

[3]Torricelli FC，De S，Hinck B，et al.Flexible ureteroscopy with?a ureteral access sheath： when to stent[J].，Urology，2014，83（2）：278-281.

[4] 楊嗣星，鄭府，柯芹，等.軟性輸尿管鏡碎石術(shù)中腎盂內(nèi)壓力監(jiān)測方法及意義[J].中華泌尿外科雜志，2014，35（8）：575-578.

[5] 陳瑤，林艷君，于圣杰，等.套石籃聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，41（3）：257-260.

[6]謝曉，唐匯龍，葛衛(wèi)軍，等.電子輸尿管軟鏡在經(jīng)皮腎取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，（Z1）：33-34.

[7] Zhong W，Leto G，Wang L，et al.Systemic inflammatory response syndrome after flexible ureteroscopic lithotripsy： a study of risk factors[J].J Endourol，2015，29（1）：25-28.

[8] Hamamoto S，Yasui T，Okada A，et al. Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi： simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy[J].J Endourol，2014，28（1）：28-33.

[9]李遜.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的微創(chuàng)理念[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4（3）：176-179.

[10]雷國林，王林，蔣吉榮.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與開放手術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效對比研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19（6）：841-844.

[11]呂東，鄒建華，邱明星，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石并發(fā)癥分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，3（14）：178-180.

[12]程洪林，郭闖，李旭明.多通道微通道與標準單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的對比研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，46（7）：337-339.