馮金萍 趙弘卿 錢曉軍 許坤

摘要：目的：探索纖維支氣管鏡介入技術(shù)治療氣管內(nèi)良性腫瘤的可行性、安全性。方法：分次采用喉罩通氣、并予異丙酚、瑞芬太尼和氯化琥珀膽堿行靜脈全身麻醉下、經(jīng)支氣管鏡高頻電圈套、氬氣凝切術(shù)聯(lián)合冷技術(shù)凍成功治療氣管軟骨瘤1例。觀察氣管鏡介入治療患者圍手術(shù)期生命體征變化、臨床癥狀改善情況、治療結(jié)果及治療期間對心肺功能影響，探討氣管鏡下介入治療氣管內(nèi)良性腫瘤的療效及安全性。結(jié)果：經(jīng)支氣管鏡下高頻電圈套、聯(lián)合氬氣凝切術(shù)及冷凍成功治療氣管軟骨瘤造成起到嚴重堵塞，氣道阻塞癥狀明顯改善。結(jié)論：纖維支氣管鏡介入技術(shù)治療氣管內(nèi)良性腫瘤安全、可靠，為臨床治療大氣道梗阻提供了一種新的治療手段。

關(guān)鍵詞：氣管軟骨瘤;經(jīng)支氣管鏡高頻電圈套、氬氣凝切術(shù)聯(lián)合冷技術(shù)喉罩通氣;電子支氣管鏡

【中圖分類號】R730.5 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-119-02

氣道良性腫瘤氣管軟骨瘤發(fā)病率低，較罕見。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)治療，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。隨著纖維支氣管鏡下介入技術(shù)的開展。經(jīng)氣管鏡下介入治療氣管良性腫瘤取得了可喜的成果。近日，我科采用纖維支氣管鏡下高頻電圈套、氬氣凝切術(shù)聯(lián)合冷技術(shù)凍成功治療氣管軟骨瘤1例，報道如下：

1.臨床資料

1.1一般資料：患者男性，82歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促5年加重5天于2017年4月19日入院。CT示：氣管內(nèi)類圓形軟組織密影，大小約2.1cm×1.3cm，平均CT值約30HU，增強后未見明顯強化。右肺下葉見類圓形結(jié)節(jié)影，直徑約0.4cm。兩肺下葉見數(shù)個類圓形氣囊影，直徑皆小于1cm?？紤]：1.氣管內(nèi)高密度灶，考慮粘液栓可能。2.右肺下葉細小結(jié)節(jié)3.兩肺下葉多發(fā)小氣囊。2017年4月19日氣管鏡檢查：纖支鏡探入氣管，見氣管中下段有一肉芽腫樣腫物將主氣管幾乎完全堵塞，腫物表面光滑，質(zhì)地中等，距隆突約2cm。纖支鏡勉強通過。活檢病理提示：軟骨瘤。4月23日、4月27日、6月20、7月25日、9月3日分別予支氣管鏡下介入治療。

1.2儀器設(shè)備：電子支氣管鏡：日本OLYMPUS BF-P60纖維支氣管鏡;德國STORZ型;氬等離子體凝固儀、輸出功率30-50W，氬氣流量0.8-1.6L/min。德國ERBE冷凍儀。電圈套器：南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)。

1.3治療方法：

1.3.1術(shù)前準備及麻醉：術(shù)前完善各項檢查，包括血常規(guī)、心電圖、血氣分析、肺功能、胸部X線及CT等。首次治療行全身麻醉，采用異丙酚、瑞芬太尼和氯化琥珀膽堿行靜脈全身麻醉下喉罩通氣。后續(xù)操作均采用局部麻醉加力月西鎮(zhèn)靜。術(shù)中需監(jiān)測血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運動等。經(jīng)纖維支氣管鏡進行電圈套器、APC、CO冷凍等治療。

1.3.2操作過程：首次將電圈套器連接在高頻電刀上，通過電子支氣管鏡的活檢通道將電圈套器套扎在腫瘤上，然后啟動高頻電凝。由于腫瘤較大、基底較寬，圈套器電切少許腫瘤組織。再行APC及CO冷凍治療。反復(fù)將APC探針通過電子支氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端，在距病灶0.5cm以內(nèi)時開始燒灼。間斷燒灼，每次5s-10s左右，燒灼過程中未吸氧，并及時用活檢鉗取出碳化凝固的組織。APC后用直徑2mm的可彎曲冷凍探頭冰凍。冷源為液態(tài)CO。將冰凍探頭的金屬頭部推進到腫瘤內(nèi)，冷凍5s-10s，使其周圍產(chǎn)生最大體積的冰球，然后在冷凍狀態(tài)下將探頭及其粘附的腫瘤組織取出，反復(fù)進行。后面數(shù)次，均以APC及CO冷凍治療為主。

1.4結(jié)果：本例患者共治療5次，治療前、后生命體征變化平穩(wěn)。治療中出血2-30ml，治療持續(xù)時間1-1.5h，治療前后氣道狹窄程度，依據(jù)中華醫(yī)學會良性中心氣道狹窄支氣管鏡介入診治專家共識評估見（表一）。

2.討論

氣管支氣管樹的良性腫瘤極為少見。Gaissert HA等人報道，良性腫瘤占成人所有肺腫瘤的0.2%。組織學上，最常見的良性腫瘤有乳頭狀瘤、錯構(gòu)瘤。氣管支氣管的軟骨瘤更加罕見。軟骨瘤是完全良性成熟的透明軟骨特征缺乏內(nèi)部裂隙兩旁的肺泡上皮細胞。軟骨瘤多見于骨骼，及手、足靠近肌腱的軟組織。支氣管軟骨瘤可以出現(xiàn)在喉、氣管，和主支氣管。氣管內(nèi)發(fā)生率比支氣管更高。良性腫瘤多生長緩慢，早期可無癥狀，當腫瘤生長至氣管內(nèi)阻塞約50%即可出現(xiàn)氣短、呼吸困難、喘鳴癥狀。當腫瘤表面出現(xiàn)炎癥潰瘍，可出現(xiàn)痰中帶血癥狀。對于一個軟骨瘤的影像的鑒別診斷包括錯構(gòu)瘤、氣管淀粉樣變性，粘液栓，與肺癌和錯構(gòu)瘤可以通過胸部CT上的骨和脂肪組織來鑒別。然而，通常情況下，建議組織學證實。高分化軟骨肉瘤跟軟骨瘤在組織病理上非常相似。要進行多部位的檢查、了解有無轉(zhuǎn)移病灶存在，由于軟骨肉瘤轉(zhuǎn)移風險比較大。

既往氣道良性腫瘤的治療首選外科手術(shù)治療，但由于手術(shù)難度大、創(chuàng)傷重，術(shù)后肺功能受損嚴重，部分患者又由于某些原因不能耐受手術(shù)。近年來有文獻報道可彎曲支氣管鏡下高頻電刀、微波、激光等治療氣道良性腫瘤，取得了較好效果，但當腫瘤堵塞管腔較著，導(dǎo)致嚴重狹窄，患者會出現(xiàn)明顯的呼吸困難，隨時有窒息的可能，難以耐受局麻下支氣管鏡檢查。針對這種情況，通常首次治療均采用全麻下硬質(zhì)氣管鏡或電子支氣管鏡鏡下介入治療良性腫瘤，可以快速消除腫瘤，迅速緩解癥狀。腫瘤消除、氣道梗阻解除后后續(xù)治療多在電子纖維支氣管鏡鏡下完成。本例患者首次治療前患者氣道阻塞嚴重，經(jīng)高頻電刀圈套，APC及CO冷凍治療，氣道阻塞明顯好轉(zhuǎn)。對于腫瘤較大，氣道阻塞嚴重初始治療宜先采用熱治療，療效高起效快。APC穿透性差，對大的腫塊作用不如高頻電刀。本例患者氣道腫瘤基底較寬，圈套器電切后之腫瘤殘基予APC及CO冷凍治療。

本例患者原發(fā)腫瘤較大，呼吸道阻塞嚴重，臨床癥狀明顯。通過多次支氣管鏡下介入治療，患者氣道腫瘤清除滿意，氣道阻塞明顯改善（圖一）?；颊叩暮粑δ?，PaO、SaO均有明顯提高，心率明顯下降，影像學改變明顯。手術(shù)操作順利，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生嚴重手術(shù)并發(fā)癥。

因此，經(jīng)氣管鏡下介入治療是解決各種良惡性病變引起氣道阻塞狹窄的有效方法，合理選擇高頻電刀、APC、球囊擴張及CO冷凍治療等綜合治療措施是成功的關(guān)鍵。

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