胡麗 潘德強

患者，女，56歲，因“劍突下疼痛5小時”于2019年07月31日入院。入院體檢：身體肥胖，腹軟，未見胃腸型及腸蠕動波，腹壁靜脈無曲張，中上腹部及右下腹壓痛，右下腹反跳痛陽性，未捫及腹部包塊，墨菲氏征陰性，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常。 結(jié)腸充氣試驗陰性，閉孔內(nèi)肌試驗陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。入院后行血常規(guī)檢查：WBC 13.6*109/L，RBC 4.54*1012/L，HGB 139g/L，PLT 200*109/L，GR% 82.1%，CRP <5.0mg/L。血液生化：ALT 23 U/L，AST 22 U/L。凝血功能：INR 0.969，PT 11.1，F(xiàn)IB 3.28，TT 15，APTT 30.2。腹部CT檢查示：右下腹部可見增粗的闌尾影，管壁稍增厚，最大橫徑約12mm，周圍脂肪間隙稍模糊，考慮闌尾炎。入院診斷：1.急性闌尾炎，2.局限性腹膜炎，3.膽囊結(jié)石，4.剖宮產(chǎn)術(shù)后。入院當天在氣管插管全麻下行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)?；颊呒韧衅蕦m產(chǎn)病史，術(shù)中大網(wǎng)膜與腹膜及腸管廣泛粘連，給予部分粘連松解后，順利切除闌尾，殘端常規(guī)處理。右下腹生理鹽水沖洗后吸凈，觀察術(shù)野無活動性出血，退出操作器械，常規(guī)關(guān)閉各操作孔。術(shù)后病理檢查結(jié)果為急性化膿性闌尾炎，第5天出現(xiàn)上腹部間斷輕微脹痛，可忍受。二便正常，無腹部壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，各切口愈合好?？紤]患者有膽囊結(jié)石并膽囊炎病史，給予消炎利膽對癥治療，術(shù)后8天上腹部脹痛緩解后辦理出院。出院1周后，患者因中上腹部持續(xù)脹痛伴納差來我院復(fù)診，行腹部CT檢查示：臍部腹壁下包塊，大小約90mm*111mm*136mm，密度不均勻，考慮為血腫或膿腫（圖1）。再次入院，并于B超定位下行血腫穿刺置管引流（圖2、3），引出暗紅色血性液，引流管接無菌袋持續(xù)引流。09月03日復(fù)查彩超血腫范圍約61X56X26mm，向患者說明病情并取得同意后，于09月04日在麻醉下行臍部腹壁內(nèi)腹膜外血腫清除術(shù)。術(shù)后切口換藥，紅外線理療，腹部脹痛及納差癥狀消失，09月18日復(fù)查CT：血腫吸收、消散（圖4）。切口愈合，順利出院，1月后回訪未出現(xiàn)腹部脹痛等不適癥狀。

討論：結(jié)石性膽囊炎發(fā)作時主要是上腹部疼痛，有時僅有上腹脹痛不適，或伴有厭食、惡心、嘔吐等消化道癥狀。體格檢查右上腹膽囊區(qū)域可有壓痛，Murphy征陽性，但個體有差異。國內(nèi)文獻報道，腹腔鏡手術(shù)中，因穿刺引起的腹壁出血發(fā)生率為0.12%，包括腹壁淺動脈、腹壁上動靜脈、腹壁下動靜脈。腹白線/臍旁是少血管部位，也為腹腔鏡手術(shù)的常見穿刺點，未見發(fā)生臍部腹壁內(nèi)腹膜外巨大血腫報導(dǎo)。本例患者既往有結(jié)石性膽囊炎病史，血小板及凝血功能正常，無過敏性紫癜及血友病等病史。本次入院行腹腔鏡闌尾術(shù)后第5天出現(xiàn)上腹部間斷輕微脹痛，食納、二便正常，無腹部壓痛及反跳痛，未捫及腹部包塊。慣性思維下考慮為結(jié)石性膽囊炎的復(fù)發(fā)癥狀，而未做進一步的鑒別診斷。忽視了肥胖患者腹壁脂肪增厚對腹壁血腫的掩蓋，腹腔內(nèi)及腹壁出血為腹腔鏡闌尾術(shù)后常見并發(fā)癥。術(shù)中因Trocar的壓迫，未見臍部穿刺孔明顯出血，加上腹壁脂肪厚，對筋膜縫合止血不徹底，造成腹壁內(nèi)腹膜外巨大血腫，壓迫胃腸道，出現(xiàn)中上腹部持續(xù)脹痛伴納差，回院復(fù)查CT才發(fā)現(xiàn)腹壁巨大血腫。經(jīng)穿刺置管引流等治療，血腫吸收消散，腹部脹痛及納差癥狀消失，可以確定為腹壁血腫原因引起。故肥胖患者行腹腔鏡手術(shù)，即使臍部少血管區(qū)的穿刺點，也不能忽視術(shù)后腹壁血腫的發(fā)生。對于考慮復(fù)發(fā)癥狀的既往疾病，及時做相關(guān)的輔助檢查，能了解病情發(fā)展，減少漏診，誤診的發(fā)生。避免給患者造成了長時間的身體不適及巨大的心理壓力。

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參考文獻：

[1].趙學(xué)英 冷金花 郎景和 等.婦科腹腔鏡手術(shù)中血管損傷的臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（3）： 178-180

[2].趙舸 張炳太 郝敏 等.腹腔鏡手術(shù)穿刺孔并發(fā)癥原因分析及對策[J].中國藥物與臨床，2015，15（10）： 1490-1492

作者簡介：胡麗，男，1979年7月出生，本科學(xué)歷，民族：漢;籍貫：湖北荊州;研究方向：主要從事普通外科研究;職稱：普外科主治醫(yī)師。