劉曉林 林 堅(jiān) 田 亮 李厥寶 黃雄昂 浙江省人民醫(yī)院 杭州 310014

腦卒中后常出現(xiàn)肢體偏癱，其肢體功能恢復(fù)包括軟癱期、痙攣期、分離期和恢復(fù)期，90%以上患者都會(huì)進(jìn)入痙攣期，癱瘓肢體肌張力增高或痙攣，主要表現(xiàn)為上肢屈肌和下肢伸肌的肌張力增高和痙攣。腦卒中后偏癱肢體的痙攣?zhàn)璧K運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，影響患者的日常生活和自理能力，因此抗痙攣治療具有重要意義。筆者采用推拿結(jié)合Boath技術(shù)治療腦卒中痙攣期患肢痙攣，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年1月—2011年12月本院康復(fù)科住院的腦卒中后患肢痙攣患者60例，均經(jīng)CT或MRI確診,符合第4屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，能理解指令性動(dòng)作，Brunnstrom分期屬Ⅱ期～Ⅳ期；改良Ashworth評分1～3級。排除既往伴有骨關(guān)節(jié)、肌肉病變等運(yùn)動(dòng)功能障礙；伴有失認(rèn)癥、失語癥、失用癥及視野缺損和中度以上高級腦功能障礙者;不能配合治療者。隨機(jī)分為推拿加Bobath技術(shù)抗痙攣組（治療組）和Bobath技術(shù)抗痙攣組（對照組）各30例，兩組基本資料具可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s） 例

表1 兩組一般資料比較（±s） 例

組 別治療組對照組n/例30 30男 女改良Ashworth評分/級年齡/歲61.33±10.05 59.37±9.36病程/月1.71±1.26 1.83±1.30腦出血13 16腦梗塞17 14Ⅰ 5 6Ⅰ+Ⅱ16 15 14 15 6 5 12 11Ⅲ

2 治療方法

兩組患者均接受常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如床上翻身運(yùn)動(dòng)、坐位平衡、坐立轉(zhuǎn)換、步行及上下樓梯等訓(xùn)練。對照組用Bobath技術(shù)抗痙攣，通過利用關(guān)鍵點(diǎn)及其反射抑制模式和良肢位擺放來抑制痙攣，待痙攣緩解之后，通過利用反射、體位平衡誘發(fā)其平衡反應(yīng)等方法逐步實(shí)施各種訓(xùn)練，取得康復(fù)效果。1天1次，1次30min，連續(xù)治療12周。治療組統(tǒng)一用點(diǎn)法、按揉法、拿法、擦法、滾法等推拿手法。上肢取風(fēng)池、肩井、天宗、肩髃、天泉、少海、曲澤、內(nèi)關(guān)、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等穴；下肢取秩邊、環(huán)跳、承扶、委中、承山、太溪、昆侖、風(fēng)市、陽陵泉、足三里、解溪、涌泉、太沖、行間等穴。具體操作手法：①點(diǎn)、按揉上述諸穴，持續(xù)刺激10～15s，以酸脹感為度。②分別拿、滾上肢伸肌及下肢屈肌3～5遍。③點(diǎn)按足太陽膀胱經(jīng)背俞穴（肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞），每穴點(diǎn)按0.5～1min。④取背部脊柱兩側(cè)肌肉，采用擦法，以透熱為度。⑤最后用Bobath技術(shù)抗痙攣，與對照組相同。

由同一醫(yī)師分別在治療前和治療后第12周進(jìn)行患側(cè)肢體肌張力和運(yùn)動(dòng)功能評定。肌張力評定用改良的Ashworth肌痙攣量表（MAS）[1]。運(yùn)動(dòng)功能評分用Fugl-meyer（FMA）的上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能積分[2]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用t檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

兩組治療前MAS、FMA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后MAS、FMA評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。治療組治療后MAS、FMA評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組改善患肢痙攣和運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于對照組，見表2。

表2 兩組治療前后MAS評分和FMA評分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后MAS評分和FMA評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較,△P＜0.05

組 別治療組 治療前治療后對照組 治療前治療后n/例30 30 30 30 MAS 2.81±1.01 1.75±0.37*△2.76±1.05 2.09±0.33*FMA 13.03±8.36 26.89±8.31**△13.31±9.32 19.97±8.99*

4 討論

腦卒中后患肢痙攣是因?yàn)楦呒壷袠袉适Φ图壷袠械目刂疲憩F(xiàn)為原始的低級中樞控制下的異常運(yùn)動(dòng)模式，其中患肢痙攣為主要表現(xiàn)形式，具體表現(xiàn)為上肢呈現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋、肘屈曲、前臂旋前、腕指屈曲的痙攣模式，下肢呈現(xiàn)髂關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋；膝關(guān)節(jié)伸展；踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻的痙攣模式。Bobath技術(shù)作為神經(jīng)發(fā)育技術(shù)是偏癱肢體康復(fù)訓(xùn)練的重要技術(shù)，能有效改善肌痙攣、促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的建立。

偏癱痙攣，屬中醫(yī)“拘攣”、“筋病”范疇。《靈樞·刺節(jié)真邪》篇中始有“筋攣”這一證名的記載，意指肢體筋脈收縮拘急，不能舒轉(zhuǎn)自如。中風(fēng)屬本虛標(biāo)實(shí)，推拿以“虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之”為治則，運(yùn)用不同的手法，可放松肌肉，舒筋活血，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行[3]，具有促進(jìn)血液循環(huán)、鎮(zhèn)痛、預(yù)防和治療肌肉、肌腱等組織發(fā)生攣縮的作用。在治療中筆者觀察到，推拿偏癱患肢后再進(jìn)行抑制技術(shù)中的持續(xù)牽伸時(shí)痙攣明顯減輕。推拿是一種力學(xué)刺激，是降低肌張力、緩解痙攣的有效方法，它直接作用于肌肉，將緊張或痙攣的肌肉充分拉長，幫助松解粘連[4]，可以引起肌肉本體感受器的興奮以維持和協(xié)調(diào)正常的肌張力及運(yùn)動(dòng)功能。研究表明，擦法、滾法刺激覆蓋某己知肌肉表面的皮膚，會(huì)產(chǎn)生支配該肌肉的牽張感受器γ傳出神經(jīng)活化，使得這些感受器對生理性肌肉牽拉產(chǎn)生反應(yīng)，對打破腦卒中痙攣共同運(yùn)動(dòng)模式、促進(jìn)下肢分離運(yùn)動(dòng)有重要意義[5]。在操作時(shí)對上肢屈肌群、下肢伸肌群進(jìn)行穴位刺激可以抑制神經(jīng)興奮性以降低肌緊張。刺激上肢伸肌群、下肢屈肌群穴位可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉興奮性，提高肌張力。通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴可以起到提高肌肉組織的血液供應(yīng)血和經(jīng)氣傳導(dǎo)、感應(yīng)傳導(dǎo)及調(diào)節(jié)人體功能的作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和側(cè)支循環(huán)的形成起到積極作用。選擇適當(dāng)?shù)难ㄎ唤o予刺激，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練及抗痙攣技術(shù)能提高康復(fù)速度和質(zhì)量[6]。

本組結(jié)果顯示，推拿結(jié)合Bobath技術(shù)治療，能較明顯緩解患肢痙攣程度，改善偏癱肌群的平衡，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)患肢分離運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，從而使患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力明顯改善，較單純Bobath技術(shù)治療更為有效。

[1]Bohannon RW，Smith MB.Interrater reliability of a modified Ashworth scaie of muscle spasticity[J].Physther，1987，67:206-207.

[2]Fugl-meyer AR，Jaasko L，Leyman T，et al.The post stroke hemiplegic patient:A method for evaluation of physical performance[J].Scand J Rehabil Med，1975，7:13-15.

[3]葉兵，呂小芳.逆推足三陰經(jīng)對中風(fēng)偏癱下肢痙攣狀態(tài)影響[J].甘肅中醫(yī)，2008，21（4）：38-39.

[4]丁世勇.論按摩治病的機(jī)理[J].按摩與導(dǎo)引，2006，22（6）:12-13.

[5]張樂怡，胡翔，李秋萍，等.促通技術(shù)與推拿手法抗偏癱上肢屈肌痙攣的效果比較[J].中國臨床康復(fù)，2006，10（11）:14-16.

[6]趙仲和，田賢先，張婕，等.點(diǎn)穴手法與運(yùn)動(dòng)對急性期腦梗死易化作用的臨床研[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，12（19）:929-930.