馬芹穎?張曉曼?張忠霞?王慧君?王銘維

【摘要】 目的 探討帕金森病患者認(rèn)知功能障礙的影響因素。方法 收集92例帕金森病患者進(jìn)行橫斷面研究，收集患者的性別、年齡、受教育程度以及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、帕金森綜合評(píng)分量表（UPDRS，包括精神行為和情緒、日常生活活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)檢查3個(gè)子表）評(píng)分和改良Hoehn-Yahr分級(jí)（H-Y分級(jí)）等資料，并調(diào)查帕金森病患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，采用Logistic回歸分析帕金森病患者認(rèn)知障礙的影響因素。結(jié)果 92例患者中， MMSE評(píng)分顯示有認(rèn)知功能障礙49例（53%）、無(wú)認(rèn)知功能障礙43例（47%），MoCA評(píng)分顯示有認(rèn)知功能障礙74例（80%）、無(wú)認(rèn)知功能障礙18例（20%）。MMSE和MoCA評(píng)分中，有認(rèn)知功能障礙患者與無(wú)認(rèn)知功能障礙患者間受教育程度、抑郁、UPDRS總分及日常生活活動(dòng)評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）;MMSE評(píng)分中，有認(rèn)知功能障礙患者與無(wú)認(rèn)知功能障礙患者間的運(yùn)動(dòng)檢查評(píng)分及H-Y分級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）。對(duì)MMSE和MoCA評(píng)分的單因素Logistic回歸分析顯示，認(rèn)知功能障礙的影響因素包括患者的受教育程度、UPDRS總分及精神行為和情緒、日常生活活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)檢查（P均< 0.05）;HAMD評(píng)分對(duì)MMSE評(píng)分無(wú)影響（P > 0.05），但對(duì)MoCA量表評(píng)分有影響（P < 0.05））;與之相反，H-Y分級(jí)對(duì)MoCA評(píng)分無(wú)影響（P > 0.05），但對(duì)MMSE評(píng)分有影響（P < 0.05）。多因素分析顯示，受教育年限和UPDRS總分是帕金森病患者M(jìn)MSE評(píng)分影響因素（P均< 0.05），MoCA量表評(píng)分的影響因素為性別、受教育年限和HAMD評(píng)分（P均< 0.05）。結(jié)論 帕金森病患者伴發(fā)抑郁、受教育程度及病情均與其認(rèn)知相關(guān)，抑郁、低教育程度及疾病分期越重與帕金森病患者的認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重，而MoCA量表更敏感。

【關(guān)鍵詞】 帕金森病;認(rèn)知功能障礙;危險(xiǎn)因素

Risk factors of cognitive impairment in patients with Parkinson’s disease Ma Qinying， Zhang Xiaoman， Zhang Zhongxia， Wang Huijun， Wang Mingwei. Department of Neurology， the First Hospital of Hebei Medical University， Brain Aging and Cognitive Neuroscience Key Laboratory of Hebei Province， Shijiazhuang 050031， China

Corresponding author， Wang Mingwei

【Abstract】 Objective To explore the risk factors of the cognitive impairment in patients with Parkinson’s disease （PD）. ?Methods A total of 92 PD patients were recruited in this cross-sectional study. Clinical data including age， sex， education background， Hamilton Anxiety Scale score （HAMA）， Hamilton Depression Scale （HAMD）， Montreal cognitive assessment scale （MoCA）， simple intelligence state examination scale （MMSE）， UPDRS score （Ⅰ spirit， behavior and mood， Ⅱ daily life， Ⅲ exercise exami-nation）， improved Hoehn and Yahr staging （H-Y staging） and other information were recorded. The incidence rate of cognitive impairment in PD patients was evaluated. The risk factors of cognitive impairment in PD patients were analyzed by using logistic regression analysis. ?Results Among 92 patients with PD， 49 cases （53%） of them had cognitive impairment and 43 （47%） had no cognitive impairment by MMSE scores. MoCA scores revealed that 74 patients （80%） developed cognitive impairment， whereas 18 （20%） had no cognitive impairment. ?Regarding MMSE and MoCA scores， education background， depression， UPDRS total score and daily life score significantly differed between PD patients with and without cognitive impairment （all P < 0.05）. In terms of MMSE score， the exercise examination and H-Y staging significantly differed between PD patients with and without cognitive impairment （both P < 0.05）. Univariate logistic regression analysis of MMSE and MoCA scores demonstrated that education background， UPDRS total score， spirit， behavior and mood， daily life and exercise examination scores were the risk factors of cognitive impairment in PD patients （all P < 0.05）. HAMD score exerted no effect upon MMSE score （P > 0.05）， whereas significantly affected MoCA score （P < 0.05）. H-Y staging affected MMSE score （P < 0.05） rather than MoCA score （P > 0.05）. Multivariate logistic regression analysis revealed that education background and UPDRS total score were the risk factors of MMSE score （both P < 0.05）. Sex， education background and HAMD score were the risk factors of MOCA score （all P < 0.05）. ?Conclusions Depression， education background and course of disease are associated with the cognition in PD patients. The more severe depression， lower education background and more advanced staging of the disease are correlated with the more severe cognitive impairment in PD patients. MoCA scale is more sensitive to the evaluation of cognitive impairment compared with other tools.

【Key words】 Parkinson’s disease;Cognitive impairment;Risk factor

帕金森病是一種常見(jiàn)于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙為主要特征，以上4種癥狀均為帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀，隨著研究的深入，帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀（NMS）越來(lái)越受到關(guān)注。NMS包括感覺(jué)障礙、自主神經(jīng)功能障礙、精神障礙、睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙、疼痛、疲勞等，其中 帕金森病患者認(rèn)知功能障礙是我們主要關(guān)注的方面之一，嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙會(huì)發(fā)展為癡呆，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及加重家屬照料負(fù)擔(dān)。目前對(duì)于帕金森病患者伴有認(rèn)知障礙的研究多數(shù)集中在其認(rèn)知損害的領(lǐng)域，認(rèn)知功能障礙的影響因素研究尚少，且研究結(jié)論尚不一致[1]。故本文旨在探討帕金森病患者認(rèn)知功能障礙的影響因素，為臨床醫(yī)師提供參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年12月至2017年12月初次就診于河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院的門(mén)診或住院患者的臨床資料，帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016版中國(guó)指南，即具有運(yùn)動(dòng)遲緩的表現(xiàn)，并至少具有下列癥狀之一：肌強(qiáng)直、靜止性震顫和姿勢(shì)不穩(wěn)[2]。排除帕金森疊加綜合征和繼發(fā)性帕金森綜合征，既往有腦炎、腦血管病、頭部創(chuàng)傷、中毒、服用抗精神病藥及腦積水等病史，排除臨床治療或藥物應(yīng)用的影響，排除帕金森病診斷前即存在認(rèn)知功能障礙或者其他原因引起認(rèn)知功能障礙的患者。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均已簽署知情同意書(shū)。

二、方 法

由神經(jīng)電生理室經(jīng)驗(yàn)豐富的同一位醫(yī)師對(duì)帕金森病患者進(jìn)行認(rèn)知功能、情緒狀態(tài)及疾病嚴(yán)重程度的量表評(píng)測(cè)，并且所有測(cè)評(píng)均在患者處于正常狀態(tài)時(shí)進(jìn)行。

1. 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)

簡(jiǎn)易智力精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），包括10項(xiàng)內(nèi)容，分別反映定向力、瞬時(shí)記憶、計(jì)算力、延遲記憶、物體命名、復(fù)述、閱讀、理解、語(yǔ)言表達(dá)、視空間與執(zhí)行能力，共30個(gè)問(wèn)題，每題1分。凡總分等于或低于以下范圍即認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙：文盲組17分、小學(xué)組20分、初中及以上組24分，得分越低說(shuō)明認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。

蒙特利爾認(rèn)知功能量表（MoCA），共8項(xiàng)內(nèi)容，分別代表視空間與執(zhí)行功能、動(dòng)物命名、瞬時(shí)記憶（不計(jì)分）、注意力、語(yǔ)言（復(fù)述、語(yǔ)言流暢性）、抽象能力、延遲記憶、定向力，每項(xiàng)1 ～ 6分，共30分，對(duì)于受教育年限在12年及以下的被試者加1分，評(píng)分26分以下為認(rèn)知功能障礙，得分越低說(shuō)明認(rèn)知功能越差[3]。

2. 情緒狀態(tài)評(píng)價(jià)

漢密爾頓焦慮量表（HAMA），共14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0 ～ 4分，總分7分以下為無(wú)焦慮癥狀、7 ～ 13分為可能存在焦慮、14 ～ 20分為肯定有焦慮、21 ～ 28分為肯定有明顯焦慮、29分或以上為嚴(yán)重焦慮，得分越高代表焦慮程度越嚴(yán)重。

漢密爾頓抑郁量表（HAMD），共24項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0 ～ 5分，總分9分以下為無(wú)抑郁癥狀、9 ～ 19分為可能有抑郁、20 ～ 34分為肯定有抑郁、35分或以上為嚴(yán)重抑郁，得分越高代表抑郁程度越嚴(yán)重。

3. 疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)

包括帕金森綜合評(píng)分量表（UPDRSI）總表和3個(gè)分表（精神行為和情緒、日常生活活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)檢查）及改良Hoehn-Yahr分級(jí)量表（H-Y分級(jí)）。UPDRSI中精神行為和情緒總分為16分，日常生活活動(dòng)總分52分，運(yùn)動(dòng)檢查總分108分。H-Y分級(jí)共0 ～ 5級(jí)。得分或分級(jí)越高代表疾病越嚴(yán)重。

4. 研究方法

收集患者的性別、年齡、受教育程度、MMSE、MoCA、HAMA、HAMD、UPDRS總分及3個(gè)分表得分、H-Y分級(jí)等資料，并根據(jù)MoCA、MMSE評(píng)分調(diào)查帕金森病患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況，比較有認(rèn)知功能障礙與無(wú)認(rèn)知功能障礙的帕金森病患者人口學(xué)與臨床特征。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)帕金森病認(rèn)知功能障礙的影響因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析（逐步法）。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、有認(rèn)知功能障礙與無(wú)認(rèn)知功能障礙的帕金森病患者人口學(xué)與臨床特征比較

參加本研究的92例患者中， MMSE評(píng)分顯示有認(rèn)知功能障礙49例（53%）、無(wú)認(rèn)知功能障礙43例（47%），MoCA評(píng)分顯示有認(rèn)知功能障礙74例（80%）、無(wú)認(rèn)知功能障礙18例（20%），2種量表所評(píng)估的帕金森病患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率不一致（χ2 = 15.327，P < 0.001）。MMSE和MoCA評(píng)分中，有認(rèn)知功能障礙患者與無(wú)認(rèn)知功能障礙患者間受教育程度、抑郁、UPDRS總分及日常生活活動(dòng)評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）;MMSE評(píng)分中，有認(rèn)知功能障礙患者與無(wú)認(rèn)知功能障礙患者間的運(yùn)動(dòng)檢查評(píng)分及H-Y分級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），見(jiàn)表1。

二、帕金森病患者認(rèn)知功能障礙的影響因素分析

對(duì)MMSE和MoCA評(píng)分的單因素Logistic回歸分析均顯示，認(rèn)知功能障礙的影響因素包括患者的受教育年限、UPDRS總分及精神行為和情緒、日常生活活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)檢查（P均< 0.05）、 H-Y分級(jí)，年齡、性別、HAMA評(píng)分與患者認(rèn)知功能障礙均無(wú)關(guān)（P均> 0.05）;HAMD評(píng)分對(duì)MMSE評(píng)分無(wú)影響（P = 0.05），但對(duì)MoCA量表評(píng)分有影響（P < 0.05）。與之相反，H-Y分級(jí)對(duì)MoCA評(píng)分無(wú)影響（P > 0.05），但對(duì)MMSE評(píng)分有影響（P < 0.05），見(jiàn)表2。

進(jìn)一步行多因素分析顯示，受教育年限和UPDRS總分是帕金森病患者M(jìn)MSE評(píng)分的影響因素（P均< 0.05），MoCA評(píng)分的影響因素為性別、受教育年限、HAMD評(píng)分（P均< 0.05）。2種評(píng)分均與受教育年限呈負(fù)相關(guān)（P均< 0.05），見(jiàn)表3、4。

討 論

帕金森病患者NMS的發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者殘疾及壽命縮短，近年越來(lái)越受到研究者的關(guān)注[4-6]。目前對(duì)于帕金森病患者認(rèn)知功能障礙危險(xiǎn)因素的研究相對(duì)較少。一般認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙在帕金森病NMS中發(fā)生率最高[7]。有研究顯示，75%的帕金森病患者可能最終發(fā)生老年癡呆[8]。本研究的MoCA評(píng)分顯示，帕金森病伴有認(rèn)知功能障礙的患者占80%，與既往研究一致。

本研究對(duì)帕金森病患者分別進(jìn)行了MMSE及MoCA評(píng)分，這2種量表定義帕金森病患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率不一致：MMSE評(píng)分中，有認(rèn)知功能障礙者占53%;MoCA評(píng)分中，認(rèn)知功能障礙者占80%。結(jié)果提示，MoCA可能更適合用于帕金森病患者認(rèn)知功能障礙的早期篩查。有研究顯示，MoCA對(duì)于認(rèn)知障礙的靈敏度為90%、特異度為87%，MMSE進(jìn)行評(píng)價(jià)靈敏度為18%、特異度為100%。對(duì)于帕金森病患者的早期篩查，MoCA更適用，更容易檢測(cè)出執(zhí)行功能受損的認(rèn)知功能障礙。其原因可能在于MoCA對(duì)于視空間執(zhí)行能力所占比重較大（3/30分，MMSE 1/30分），注意力比重較大（6/30分，且連續(xù)減法5題只占3/30分，MMSE中連續(xù)減法為5/30分），增加了抽象項(xiàng)目（2/30分），延遲回憶在MoCA中間隔時(shí)間更長(zhǎng)、詞數(shù)多、詞語(yǔ)相對(duì)更不常見(jiàn)，而帕金森病患者可能以空間及執(zhí)行功能障礙、抽象、延遲回憶方面受損較嚴(yán)重，所以其MoCA得分相對(duì)較低。MMSE評(píng)分主要與帕金森病患者大腦皮質(zhì)代謝相關(guān)[7]。Chou等[9]研究顯示，在MoCA提示有認(rèn)知功能障礙而MMSE提示無(wú)認(rèn)知功能障礙的患者，有明顯的尾狀核多巴胺能失神經(jīng)和輕度認(rèn)知改變，主要表現(xiàn)在執(zhí)行功能上。與MMSE相比，MoCA能夠優(yōu)先檢測(cè)執(zhí)行功能障礙，但MoCA對(duì)帕金森病認(rèn)知功能障礙診斷準(zhǔn)確性有限，并且不應(yīng)當(dāng)單獨(dú)用來(lái)進(jìn)行診斷。雖然多數(shù)研究提示MoCA對(duì)于帕金森病患者存在認(rèn)知功能障礙進(jìn)行篩查時(shí)靈敏度高于MMSE，但如Hu等[10]報(bào)道的有部分患者經(jīng)過(guò)MMSE篩查存在認(rèn)知功能障礙，但經(jīng)過(guò)MoCA篩查患者認(rèn)知功能仍在正常范圍內(nèi)。邢秋泓等（2012年）對(duì)帕金森病認(rèn)知功能障礙進(jìn)行縱向研究， H-Y分級(jí)低的患者中MoCA對(duì)于認(rèn)知功能的預(yù)測(cè)優(yōu)于MMSE，但如未進(jìn)行H-Y分級(jí)限制，MMSE則較MoCA預(yù)測(cè)價(jià)值更大。目前尚未有統(tǒng)一的量表對(duì)帕金森病患者認(rèn)知功能障礙進(jìn)行評(píng)估，本研究以MMSE、MoCA 2種量表平行的方式對(duì)于患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，這2種量表各有其優(yōu)缺點(diǎn)及側(cè)重點(diǎn)，以平衡的方式進(jìn)行研究將更具有科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性。

本研究顯示，有認(rèn)知功能障礙的患者較無(wú)認(rèn)知功能障礙的患者受教育年限低，這提示提高人群的受教育程度可延緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。這可能與受教育程度高的患者本身邏輯思維較豐富，善于從周?chē)挛镏袑ふ衣?lián)系和規(guī)律，彌補(bǔ)疾病本身帶來(lái)的影響有關(guān)。本研究中，帕金森病患者整體焦慮平均分并不高，為輕中度焦慮范圍，嚴(yán)重焦慮的患者相對(duì)較少，與既往的研究相一致。本研究中，有認(rèn)知功能障礙帕金森病患者的HAMD評(píng)分高于無(wú)認(rèn)知功能障礙者，提示抑郁情緒與帕金森病患者認(rèn)知功能障礙有關(guān)，臨床醫(yī)師應(yīng)及早對(duì)患者的抑郁情緒進(jìn)行干預(yù)，以減輕患者的認(rèn)知功能障礙。路易小體是帕金森病的主要病理特征，它主要分布于黑質(zhì)、藍(lán)斑、迷走神經(jīng)背側(cè)運(yùn)動(dòng)核、丘腦、下丘腦的神經(jīng)元胞體中，其中丘腦與記憶功能、情感有密切聯(lián)系，故路易小體的沉積可導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒障礙及認(rèn)知障礙[11]。正如本研究顯示抑郁與帕金森病患者認(rèn)知功能障礙有關(guān)，而焦慮對(duì)認(rèn)知功能障礙無(wú)影響。但亦有研究認(rèn)為焦慮的發(fā)病為非多巴胺能通路受損所致，患者的焦慮情緒與其一些NMS如尿便障礙等相關(guān)，這一觀點(diǎn)還需進(jìn)一步研究證實(shí)[12]。本研究還顯示，MMSE中有認(rèn)知功能障礙的患者與無(wú)認(rèn)知功能障礙的患者在UPDRS總分、3個(gè)子表評(píng)分及H-Y分級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者認(rèn)知的損害程度與疾病的進(jìn)展有關(guān)。

本研究對(duì)MMSE及MoCA分析均顯示，認(rèn)知功能障礙的影響因素包括患者的受教育年限、UPDRS總分;HAMD評(píng)分對(duì)MMSE評(píng)分無(wú)影響、但對(duì)MoCA評(píng)分有影響，與之相反，H-Y分級(jí)對(duì)MoCA評(píng)分無(wú)影響、但對(duì)MMSE評(píng)分有影響，但對(duì)MoCA評(píng)分有影響。進(jìn)一步多因素分析發(fā)現(xiàn)，受教育年限和UPDRS總分影響帕金森病患者M(jìn)MSE得分，而MoCA得分影響因素為性別、受教育年限、HAMD。帕金森病患者往往癥狀多樣，臨床表現(xiàn)各異，其認(rèn)知功能受各方面的影響，所以對(duì)于帕金森病患者應(yīng)進(jìn)行全面管理，重點(diǎn)關(guān)注受教育年限較低、有抑郁癥狀、帕金森病病情較嚴(yán)重患者，對(duì)疑似有認(rèn)知功能障礙患者應(yīng)進(jìn)行MoCA篩查，盡早積極干預(yù)，以改善患者預(yù)后。本研究的不足之處在于橫斷面研究得出的認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素存在局限性，同時(shí)研究主要采用量表評(píng)估，未結(jié)合患者日常表現(xiàn)，可能存有偏倚，而2個(gè)量表分析結(jié)果的不一致也有待日后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步明確。

綜上所述，帕金森病患者教育年限低、伴發(fā)抑郁、病情重與其認(rèn)知功能障礙可能相關(guān)，而MoCA可能更適合用于帕金森病患者認(rèn)知功能障礙的早期篩查。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-11-09）

（本文編輯：林燕薇）