劉濤 王毅 劉盛冬 呂波

摘要：目的：通過臨床相關(guān)指標(biāo)研究參附注射液預(yù)注對重癥肺炎患者氣管插管期循環(huán)功能的干預(yù)作用，并探討其干預(yù)作用的可能機制，為重癥肺炎患者需氣管插管患者提供循環(huán)功能保護新方法，減少膿毒性休克的發(fā)生，減少液體入量，縮短ICU住院時間，降低醫(yī)療費用。

關(guān)鍵詞：參附注射液;重癥肺炎;氣管插管期循環(huán)功能

重癥肺炎是ICU最常見危重癥之一，嚴(yán)重的感染導(dǎo)致一系列炎性、免疫細胞及其衍生的多種炎癥介質(zhì)、細胞因子、凝血物質(zhì)、氧自由基等參與的錯綜復(fù)雜的病理生理反應(yīng)過程，在病情進展中，這種病理生理反應(yīng)過程放大被稱為炎癥反應(yīng)的“瀑布”效應(yīng)，它可使患者多個器官系統(tǒng)發(fā)生功能障礙或衰竭，其中心臟為易損器官之一[1] 可發(fā)展為膿毒癥（Severe Sepsis）和膿毒性休克（Septic Shock）[2]。立即氣管插管有創(chuàng)機械通氣是重癥肺炎患者的最重要的搶救治療措施之一，它能短時間內(nèi)提高患者血氧含量，以期糾正組織缺氧，保護器官功能，為進一步的搶救治療贏得時間，但為插管能順利進行、插管后病人能更好的協(xié)同呼吸、減輕患者痛苦，臨床實踐中插管前后往往需不同程度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理，加之機械正壓通氣后回心血量的減少及膿毒癥本身對血管通透性及舒縮功能的影響，插管初期常會加重重癥肺炎患者的循環(huán)功能障礙，增加補液量，甚至誘發(fā)膿毒性休克、MODS，導(dǎo)致治療費用昂貴，病死率高。探討膿毒癥患者早期循環(huán)支持、器官功能保護已成為危重病醫(yī)學(xué)中的熱門話題。

參附注射液中醫(yī)“回陽救逆”古方——參附湯分離提取滅菌制成，主要成分為人參皂苷、水溶性生物堿。藥理學(xué)研究證實：人參所含人參皂堿可抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP 酶，促進Na+-Ca2+ 交換，使Ca2+內(nèi)流增加，提高心肌收縮力[3-4]，同時對內(nèi)毒素引起的休克有明顯的防治效果，并可糾正代謝紊亂、增強對組織損傷的修復(fù)能力及免疫力，提高對有害刺激的防御能力[5]。附子中的去甲烏頭堿不僅能刺激β受體，同時能興奮α受體，可以增加心肌收縮力和心排血量，減少缺血時的乳酸產(chǎn)生及磷酸激酶釋放;而乳酸和磷酸激酶二者均能增加心排血量和降低心肌耗氧，擴張冠狀動脈[6]，從而改善組織的低灌注。臨床上已廣泛用于心衰、圍手術(shù)期心肌保護、缺血-再灌注心肌損傷等治療，在ICU存在循環(huán)障礙的患者治療中特別是早期干預(yù)治療中更是得到了普遍的應(yīng)用，臨床療效顯著，但缺乏系統(tǒng)研究，故以此立題探索之。

1、資料與方法：

1.1病例資料：將60例重癥肺炎需行有創(chuàng)通氣治療的患者隨機分為早期預(yù)見性使用參附注射液試驗組及對照組，每組各30例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合重癥肺炎 嚴(yán)重膿毒癥;②需行有創(chuàng)通氣的患者;③病人或家屬年齡大于18歲，了解本課題研究并積極配合調(diào)查;（同時符合以上項者，納入研究范圍）

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU時病情已十分危重，已并發(fā)膿毒性休克，MODS者;②合并急性心肌梗死者;③原有慢性心功能不全，心功能III級以上者;④合并先天性心臟病;⑤合并慢性腎功能不全患者;⑥入院查血氣分析結(jié)果回示未見呼吸衰竭不需要行有創(chuàng)呼吸機治療者。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途轉(zhuǎn)科、離院、轉(zhuǎn)院者;②患者病情進一步加重，死亡或未能配合直至調(diào)查結(jié)束者。

1.5 治療方法：試驗組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，在準(zhǔn)備氣管插管的同時予預(yù)見性使用參附注射液靜脈20ml靜脈推注然后予50ml持續(xù)靜滴支持治療;對照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予等量生理鹽水靜脈推注接著持續(xù)靜脈滴注然后行氣管插管術(shù)，術(shù)后均使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，插管后均維持平均動脈壓在70-80mmHg。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)血液流變學(xué)指標(biāo)等基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.6觀察指標(biāo)及檢測方法：

分別采集受試對象入ICU后即刻（ICU治療前）、治療后第1天、第3天靜脈血5 mL（首次采血待患者安靜后完成，其余時間點以清晨安靜時進行），3000r/min離心10分鐘后，取上層血清于-70℃醫(yī)用冰箱冷凍保存。用酶聯(lián)免疫法檢測血清BNP、cTnT、和 CK-MB水平，由我院檢驗科專門檢驗人員完成檢測。

觀察并記錄兩組患者插管后2小時內(nèi)血管活性藥物使用率。

2、統(tǒng)計學(xué)處理：

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對于正態(tài)分布資料的均數(shù)比較，先進行方差齊性檢驗，采用T檢驗來進行方差齊時兩組間均數(shù)比較，采用非參數(shù)檢驗來進行方差不齊時兩組間均數(shù)比較;對于多組均數(shù)的比較選用方差分析。p<0.05差異有顯著性。

3、結(jié)果：

1.試驗組及對照組治療后第1天、第3天血清BNP、cTnT、CK-MB水平均低于治療前，且均具有顯著性差異（P<0. 01）;兩組治療比較結(jié)果顯示，試驗組BNP、cTnT、CK 和 CK-MB水平指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對照組，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。詳見表1。

2. 插管后2小時治療組血管活性藥物使用例數(shù)2例，血管活性藥物使用率6.67%，對照組血管活性藥物使用例數(shù)5例，血管活性藥物使用率16.67%，治療組插管內(nèi)2小時血管活性藥物使用率明顯小于對照組。

4、討論：

重癥肺炎是ICU最常見危重癥之一，它可使患者多個器官系統(tǒng)發(fā)生功能障礙或衰竭，其中心臟為易損器官之一，可發(fā)展為膿毒性休克甚至危及生命，為給進一步的搶救治療贏得時間，立即氣管插管有創(chuàng)機械通氣是重癥肺炎患者的最重要的搶救治療措施之一，但是插管初期常會加重重癥肺炎患者的循環(huán)功能障礙，參附注射液插管前預(yù)注能很好的保護患者心肌細胞，改善心功能，減少血管活性藥物使用率，有效提高重癥肺炎搶救成功率，減少醫(yī)療費用。使用中醫(yī)藥與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)結(jié)合方法，明確能提高臨床療效，同時對總結(jié)、傳承、發(fā)揚祖國醫(yī)學(xué)治療重癥疾病的經(jīng)驗，具有重大意義。

參考文獻：

[1] Krishnagopalan S，Kumar A，Parrillo JE.Myocardial dysfunction in the patient with sepsis.Curr Opin Crit Care.2002，8（5）：376-388.

[2]中國嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克治療指南（2014）中華危重病急救醫(yī)，2015，27（6）：401-426.

[3]田麗娜.參附注射液對冠心病心力衰竭 患者心功能指標(biāo)及臨床療效的影響. 山西醫(yī)藥雜志，2010，39（5）：464.

[4]殷文朋，李春盛. 參附注射液對心源性休克犬血流動力學(xué)及氧代謝的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2008，15（1）：20-23.

[5]張藝平，韓鵬.中藥抗內(nèi)毒素研究新進展.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2001，8（2）：122.

[6]邱煒煒. 參附注射液治療慢性心力衰竭療效觀察.中國中醫(yī)急癥，2010，19（3）：420-421.

通信作者：呂波（1986-），男（漢族），貴州省中醫(yī)院、貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主治任醫(yī)生，研究方向：中醫(yī)藥對急性危重癥器官功能保護。