姚運紅 唐澤立 成瑩 胡新榮

摘? 要：案例教學(xué)法（CBL）聯(lián)合問題教學(xué)法（PBL）在腫瘤病理學(xué)教學(xué)中的作用。文章選取腫瘤的內(nèi)容，以結(jié)腸癌案例為例，并針對這一案例提出問題進(jìn)行腫瘤學(xué)這章節(jié)內(nèi)容的教學(xué)。結(jié)果表明CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式受到學(xué)生的歡迎，能明顯激發(fā)學(xué)生對腫瘤學(xué)習(xí)的熱情，較好地掌握腫瘤的重點內(nèi)容，也有助于提高學(xué)生的臨床思維能力。

關(guān)鍵詞：CBL;PBL;實驗教學(xué);腫瘤

中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：2096-000X（2019）08-0114-03

Abstract： The role of CBL and PBL in tumor pathology teaching. This article selects the content of the tumor， taking the case of colon cancer as an example， and teaches the content of this chapter in the case of this case. The results show that the CBL combined with PBL teaching mode is popular among students， which can significantly stimulate students' enthusiasm for tumor learning， better grasp the key content of tumors， and help improve students' clinical thinking ability.

Keywords： CBL; PBL; experimental teaching; tumor

腫瘤病理學(xué)的內(nèi)容比較多，教學(xué)時數(shù)有限，教學(xué)任務(wù)非常繁重。傳統(tǒng)理論課教學(xué)比較枯燥，學(xué)生對知識的掌握程度不高，單純對知識點的描述很難讓學(xué)生產(chǎn)生學(xué)習(xí)的興趣。如何在有限的時間內(nèi)，將學(xué)生培養(yǎng)成為既具備扎實的理論基礎(chǔ)又具有臨床思維能力的人才，已經(jīng)成為目前醫(yī)學(xué)教育的迫切要求[1]。我們在腫瘤的內(nèi)容的實驗教學(xué)過程中，在部分內(nèi)容采用傳統(tǒng)教學(xué)模式基礎(chǔ)上增加以案例為基礎(chǔ)（CBL）和以問題為中心（PBL）的討論式教學(xué)，本文對該教學(xué)模式在腫瘤轉(zhuǎn)移這一方面的教學(xué)實施情況歸納如下。

一、CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式在腫瘤教學(xué)中的應(yīng)用

CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式在腫瘤實驗教學(xué)中主要分為三個階段，具體如下：1. 小組討論階段，該教學(xué)模式首先是組建學(xué)習(xí)討論小組，老師在腫瘤實習(xí)前一周將腫瘤內(nèi)容相關(guān)的典型案例及以案例為基礎(chǔ)設(shè)置的一系列問題發(fā)給學(xué)生，學(xué)生利用多種渠道進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，特別是對腫瘤章節(jié)的重點和難點內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)。每位學(xué)生在課外獨立完成討論提綱;在實驗課上進(jìn)行分組討論，由小組長負(fù)責(zé)匯總大家的討論意見，形成一個比較集中的結(jié)論。2. 總結(jié)階段，各小組長把本組討論后的最終結(jié)論在班上匯報。3. 教師講評階段，教師分別從各知識點，具體的內(nèi)容、存在的問題等角度進(jìn)行總結(jié)[2]。腫瘤的重點內(nèi)容之一是腫瘤的轉(zhuǎn)移，我們以結(jié)腸癌這一案例為基礎(chǔ)和針對這一案例提出一系列問題為中心，其中特別針對轉(zhuǎn)移有關(guān)方面知識的，進(jìn)行討論式教學(xué)。如轉(zhuǎn)移的途徑，形態(tài)特征，轉(zhuǎn)移的機(jī)理，對機(jī)體的危害等，這些信息量大，對純理論不容易理解和掌握的內(nèi)容進(jìn)行討論，以加深學(xué)生的印象。

二、腫瘤病理教學(xué)的現(xiàn)狀

腫瘤是一類常見病、多發(fā)病，其種類繁多，幾乎可發(fā)生于全身所有的組織器官。腫瘤學(xué)這一章節(jié)作為病理學(xué)總論中的重要內(nèi)容，目前，腫瘤的教學(xué)主要存在以下問題：腫瘤的異型性，腫瘤的擴(kuò)散途徑，腫瘤對機(jī)體的影響等知識內(nèi)容較抽象，醫(yī)學(xué)生都不容易理解及掌握。此外，腫瘤學(xué)的理論課學(xué)時少，腫瘤的種類又多且醫(yī)學(xué)生實驗課實習(xí)的時間較短，有些類型的腫瘤醫(yī)學(xué)生接觸少，所以比較陌生。因此，以CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式應(yīng)用于腫瘤學(xué)的教學(xué)，為病理學(xué)教學(xué)改革提供了新的思路和新的策略。腫瘤擴(kuò)散方式包括直接蔓延和轉(zhuǎn)移，均以侵襲為基礎(chǔ)，是惡性腫瘤的重要生物學(xué)特征之一。學(xué)生對直接蔓延和轉(zhuǎn)移常常容易混淆，其中直接蔓延是指瘤細(xì)胞侵襲和破壞鄰近其他組織或器官，連續(xù)不斷生長形成的瘤體稱為直接蔓延。如晚期子宮頸癌可向前直接蔓延到膀胱，向后蔓延至直腸。直接蔓延使癌灶擴(kuò)大，造成癌性粘連，增加了手術(shù)切除的難度，并為轉(zhuǎn)移創(chuàng)造了條件。轉(zhuǎn)移是指瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵襲并侵入血管、淋巴管或體腔，被帶到它處，停留并繼續(xù)生長形成與原發(fā)瘤組織類型相同的腫瘤的過程。所形成的腫瘤稱為轉(zhuǎn)移瘤或繼發(fā)瘤。例如肝癌轉(zhuǎn)移到肺所形成的腫瘤叫做肺轉(zhuǎn)移性肝癌[3]。CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式通過腫瘤病人的病例、針對案例提出問題讓學(xué)生思考;同時結(jié)合大體及切片標(biāo)本觀察，給學(xué)生提供從理論知識到臨床病例學(xué)習(xí)的機(jī)會。

三、具體實施

我們選取的病例是一位52歲的男性患者，因腹痛、便頻、里急后重1年，咳嗽、胸悶8個月入院治療?；颊呷朐呵鞍肽觊_始出現(xiàn)腹痛、便頻、里急后重，粘液血性，大便次數(shù)漸增加。半年后開始咳嗽，胸悶，午后微熱，曾一度咯痰帶少量血絲。入院后經(jīng)抗阿米巴、抗癌治療，病情未見好轉(zhuǎn)。死前兩天出現(xiàn)腹痛加劇，呈持續(xù)性，腹壁緊張，滿腹觸壓痛，腹壁反射消失，后腹脹逐漸增加。第二天下午患者煩躁不安，繼而呼吸、心跳停止死亡。尸體解剖結(jié)果：各臟器主要病變包括：（1）結(jié)腸：乙狀結(jié)腸下段距直腸約10cm處，粘膜面見數(shù)個息肉樣突起腫物，由綠豆至小指頭大小，色灰紅或暗紅，腫物表面部分壞死脫落，息肉之間見腸壁壞死凹陷，并有一綠豆大小穿孔。鏡下見腫瘤細(xì)胞侵及粘膜下層、肌層，排列成大小不等，形狀不規(guī)則的腺體樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞多為柱形，核大，深染，少數(shù)瘤細(xì)胞分泌粘液。（2）肺：右肺上葉尖部有一直徑約4cm的球形腫瘤，質(zhì)硬，切面灰白色，與周圍織織分界不清，并向肺門部蔓延，使右肺上葉內(nèi)緣與周圍軟組織緊密相連，形成一灰白色實性腫塊;肺門、氣管支氣管旁淋巴結(jié)腫大，切面見灰白色病灶;腫瘤侵入上腔靜脈，并將管腔完全阻塞，一直伸向右心房。其余肺部組織呈暗紅色。鏡下：肺、肺門及氣管、支氣管淋巴結(jié)、大血管內(nèi)，腫瘤細(xì)胞具明顯異型性，部分排列成不規(guī)則腺腔樣結(jié)構(gòu)。結(jié)合這病例引導(dǎo)學(xué)生思考：患者各臟器病變的病理診斷是什么？依據(jù)是什么？并分析結(jié)腸腫瘤和肺腫瘤之間的可能關(guān)系。根據(jù)尸解結(jié)果分析或解釋臨床癥狀。討論患者的主要病變及死亡原因等一系列的問題。學(xué)生通過書本、網(wǎng)絡(luò)課程及精品課程等網(wǎng)上資源查找并學(xué)習(xí)腫瘤章節(jié)內(nèi)腫瘤異型性、轉(zhuǎn)移、繼發(fā)改變、對機(jī)體的影響等，讓學(xué)生思考，腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑是什么，是由結(jié)腸到肺轉(zhuǎn)移還是由肺轉(zhuǎn)移到結(jié)腸？為什么？引導(dǎo)學(xué)生拓展腫瘤相關(guān)的知識，結(jié)腸癌病人的發(fā)病因素可能是什么？如何預(yù)防？患者的死亡原因？患者的疾病有無可能治愈等？目前的治療方法及現(xiàn)狀如何？

同學(xué)們在討論該病例時比較一致的看法是乙狀結(jié)腸息肉型腺癌為原發(fā)瘤，肺部為轉(zhuǎn)移性癌;從大體及鏡下病變形態(tài)特征有無不支持點？引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步思考，首先肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤不符合典型的肺血道轉(zhuǎn)移瘤特點，比如，血道轉(zhuǎn)移瘤在形態(tài)上的特點是形成多發(fā)性、邊界較清楚、散在分布、多接近器官表面的球形結(jié)節(jié)， 位于器官表面的轉(zhuǎn)移瘤，由于瘤結(jié)節(jié)中央出血、壞死而下陷，可形成所謂“癌臍”[3]。而這例病人的病變特征為，右肺上葉尖部的轉(zhuǎn)移瘤直徑約4cm的球形腫瘤，質(zhì)硬，切面灰白色。與血道轉(zhuǎn)移瘤的一般形態(tài)不符，可以否定血道轉(zhuǎn)移嗎？學(xué)生通過預(yù)先復(fù)習(xí)以前的解剖知識，學(xué)生基本能夠做出自己的判斷。比如能夠準(zhǔn)確地指出結(jié)腸癌到肺的兩個途徑：其中一個途徑通過血道轉(zhuǎn)移到肺。具體如下，癌細(xì)胞通過腸系膜下V到門靜脈、下腔靜脈經(jīng)由右心至肺，也可以從腸系膜下淋巴結(jié)腸干、乳糜池到胸導(dǎo)管，再由左靜脈角、上腔靜脈經(jīng)由右心至肺。同學(xué)們通過課外自主的查找文獻(xiàn)，都比較一致的贊成這一觀點，但是，有什么問題嗎？學(xué)生對這問題展開了討論，有個別的學(xué)生提出，腫瘤通過肺腸系膜下靜脈到門靜脈轉(zhuǎn)移到肺的話，應(yīng)該第一個被轉(zhuǎn)移的器官是肝，這時討論氣氛很是活躍，因為大家沒有留意這一方面，也讓學(xué)生明白，病人不可能更完全按照書本生病，病人的實際表現(xiàn)常常會與書本知識不一致，需要學(xué)生在對理論知識認(rèn)真學(xué)習(xí)融會貫通的基礎(chǔ)上，才有可能在實際中靈活應(yīng)用。同樣，如果是淋巴道途徑的話，結(jié)腸腺癌第一站的引流淋巴結(jié)是腸系膜下淋巴結(jié)，為何沒有描述這個部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？如何解釋肝/腸系膜下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移癌？如何解釋肺轉(zhuǎn)移瘤不符合血道轉(zhuǎn)移瘤的特點。這些問題可以拓展學(xué)生的知識，從書本知識，再到檢索有關(guān)研究性文章，找到解釋的理由。最后通過討論認(rèn)為可能與下面幾個因素有關(guān)：A.種子-土壤學(xué)說;B.腫瘤的跳躍式轉(zhuǎn)移;C.瘤細(xì)胞停留在宿主器官？還未成瘤;D.轉(zhuǎn)移灶很小，大體尚未查見。

有同學(xué)提出是否存在肺部腫瘤是原發(fā)性腫瘤， 乙狀結(jié)腸腫瘤是轉(zhuǎn)移性腫瘤的情況？1. 現(xiàn)病史支持與既往病史均不支持（即病人先有消化道癥狀，然后才有呼吸道癥狀）。2. 轉(zhuǎn)移途徑不支持：胸腔腫瘤不可能種植性轉(zhuǎn)移到腹腔，肺轉(zhuǎn)移至腸：不可能逆行轉(zhuǎn)移。3. 病理形態(tài)不支持：肉眼：結(jié)腸癌呈息肉狀、多個;符合結(jié)腸癌為原發(fā)瘤的肉眼觀特征。鏡下：肺部轉(zhuǎn)移瘤組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸癌相似。注意：肺部原發(fā)性腫瘤以鱗癌為主，腺癌次之：多為腺泡型、乳頭狀和實體粘液細(xì)胞型等亞型，與本例的腺癌的類型不同。有同學(xué)提出，是否肺部腫瘤和結(jié)腸腫瘤均為原發(fā)瘤？普遍同學(xué)認(rèn)為有可能一個人有兩個腫瘤也可以解釋，但是這種情況發(fā)生機(jī)率極低，病人同時兩個部位有腫瘤時，我們首先運用“一元學(xué)說”來解釋。

此外，肺轉(zhuǎn)移性結(jié)腸腺癌還通過淋巴道轉(zhuǎn)移到肺門、氣管和支氣管淋巴結(jié)，肺轉(zhuǎn)移性結(jié)腸腺癌/肺門、氣管和支氣管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌直接蔓延縱隔、上腔靜脈、無名靜脈和右心房縱隔、上腔靜脈、無名靜脈和右心房腫瘤形成。針對這個轉(zhuǎn)移途徑，同學(xué)們進(jìn)一步學(xué)習(xí)和掌握了轉(zhuǎn)移和直接蔓延的異同。

四、結(jié)束語

我們以結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移這病例為先導(dǎo)，以相應(yīng)的轉(zhuǎn)移途徑、轉(zhuǎn)移機(jī)理、病變及臨床病理聯(lián)系、預(yù)防等相關(guān)的問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)，能夠較好地理論聯(lián)系實際，強(qiáng)化了課堂與臨床實際的溝通。此外，我們通過相應(yīng)的問卷調(diào)查結(jié)果來看，學(xué)生認(rèn)為通過病例討論，能夠更靈活地運用學(xué)到的知識解釋臨床的表現(xiàn)，使學(xué)生對理論知識得到進(jìn)一步理解和鞏固，也在認(rèn)識某些常見病的典型病變后，有助于提高學(xué)生的臨床分析問題及解決問題的能力[4]。有研究證實[5，6] CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，提高分析解決問題的能力，提升學(xué)生的交流水平，增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力;傳統(tǒng)式的教學(xué)是我國長期以來使用的最普遍的教學(xué)方法，教師通過講授的方式將理論知識傳授給學(xué)生，此過程中學(xué)生處于被動學(xué)習(xí)的位置。當(dāng)今的教學(xué)模式趨向多樣化，由以“教”為主向“學(xué)教并重”轉(zhuǎn)化，更加注重學(xué)生的主體地位，激發(fā)學(xué)生的主動性，培養(yǎng)學(xué)生的能力。研究者[7]應(yīng)用CBL聯(lián)合PBL在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)有助于提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識，學(xué)生通過課前預(yù)習(xí)、臨床教學(xué)和討論、課后利用權(quán)威醫(yī)學(xué)網(wǎng)站等媒體獲得信息，使學(xué)生獲得一個真實體驗，體現(xiàn)了以“學(xué)生為中心”和以“人的發(fā)展為本”的教育理念，使學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性提高，也提高了學(xué)習(xí)效率和運用知識與技能的能力。鐘曉珠等[8]通過應(yīng)用CBL和PBL聯(lián)合教學(xué)，認(rèn)為該教學(xué)法能更好地發(fā)揮病理學(xué)的橋梁學(xué)科作用，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)獨立思考的能力，利于學(xué)生的臨床思維和批判性思維的形成。此外PBL在其它專業(yè)的教學(xué)中的應(yīng)用也證明有利于提高教學(xué)質(zhì)量，并獲得學(xué)生認(rèn)可[9]。

CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式是一個良好的教學(xué)創(chuàng)新模式，得到學(xué)生的認(rèn)可和好評。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法比較具有較好的優(yōu)越性，能夠加強(qiáng)學(xué)生對所學(xué)習(xí)的病理知識的理解和掌握，并將所學(xué)知識靈活地運用于臨床實踐，從而鍛煉學(xué)生分析和解決問題的能力，養(yǎng)成良好的臨床思維模式，對以后進(jìn)入臨床實習(xí)和走上工作崗位奠定扎實的基礎(chǔ)。當(dāng)然還需要進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗，加強(qiáng)和改進(jìn)CBL聯(lián)合PBL模式教學(xué)的內(nèi)容和方法。

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