劉永利 邵先舫 敖雪

〔摘要〕 目的 觀察四君子湯合五味消毒飲加減預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后切口感染的臨床療效。方法 選取老年髖部骨折擬擇期手術(shù)患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組26例與對照組24例。對照組術(shù)前、術(shù)后給予五水頭孢唑林鈉預(yù)防性治療1次，治療組術(shù)后預(yù)防性抗生素治療同對照組，同時術(shù)后加服四君子湯合五味消毒飲加減。觀察比較兩組術(shù)后切口感染發(fā)生率、第1、3、7 、14 天白細(xì)胞總數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白、體溫等指標(biāo)，以評估預(yù)防術(shù)后切口感染療效。結(jié)果 術(shù)后切口感染率分別為治療組0%，對照組16.7%，兩組感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;治療組白細(xì)胞總數(shù)、C反應(yīng)蛋白、體溫在術(shù)后第1、3、7天均低于對照組（P<0.05），術(shù)后第14天兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 四君子湯合五味消毒飲加減預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后切口感染療效顯著，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕 髖部骨折術(shù);切口感染;五味消毒飲;四君子湯; C反應(yīng)蛋白

〔中圖分類號〕R278;R683.3 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.08.014

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effects of Sijunzi Decoction combined with Wuwei Xiaodu Decoctionin preventing postoperative infection of incision after hip fracture in the elderly. Methods A total of 50 elderly patients were selected for elective surgery for hip fractureand were randomly divided into a treatment group and a control group according to random number table.There were 26 cases in the treatment group and 24 cases in the control group. In the control group， preoperative and postoperative preventive treatment with cefazolin sodium was given once， and postoperative prophylactic antibiotics in the treatment group were the same as in the control group. Meanwhile， Sijunzi Decoction and WuweiXiaoduDecoctionwere added after surgery. The incidence of infection， total white blood cells， C-reactive protein， body temperature and other indicators were compared between the 2 groups at day 1， day 3， day 7 and day 14 to evaluate the efficacy of prevention of postoperative incision infection. Results Postoperative infection rate was 0% in the treatment group and 16.7% in the control group， and the difference in infection rate between the 2 groups was statistically significant （P<0.01）. The differences of total white blood cell count， C-reactive protein， and body temperature between the 2 groups on day 1， 3 and 7 after operation were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of Sijunzi Decoction and Wuwei Xiaodu Decoctionon the prevention of postoperative infection of hip fracture in the elderly is remarkable and worthy of clinical promotion.

〔Keywords〕 hip fracture; incision infection; Wuwei Xiaodu Decoction; Sijunzi Decoction; C-reactive protein

外科術(shù)后切口感染是所有外科醫(yī)生的難題，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，外科手術(shù)后切口感染的發(fā)生率約9.65%～17.65%[1]。尤其老年骨折患者，因為生理體質(zhì)的特殊性，感染的風(fēng)險相當(dāng)高。目前臨床上針對于老年髖部骨折術(shù)后切口感染主要以抗生素預(yù)防為主[2]，但仍不能有效、徹底地預(yù)防感染，這樣不僅導(dǎo)致患者費用高，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且極易引起菌群失調(diào)。近年來有關(guān)中醫(yī)中藥預(yù)防四肢骨折術(shù)后感染的報道非常多，?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院骨傷科在老年髖部骨折術(shù)后運(yùn)用四君子湯合五味消毒飲加減來預(yù)防切口感染，方案簡易可行，費用低廉，并取得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

納入的50例患者為2013年6月至2015年6月?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院骨傷科住院部患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組26例，對照組24例。治療組男14例，女12例;對照組男13例，女11例。治療組年齡（65.8±6.9）歲，病程（4.9±2.2）d，其中生活傷14例，交通傷12例;股骨粗隆間骨折14例，其中行閉合復(fù)位、PFNA內(nèi)固定10例，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)4例;股骨頸骨折12例，其中人工股骨頭置換術(shù)8例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4例。對照組年齡（66.3±7.1）歲，病程（4.8±2.4）d，其中生活傷13例，交通傷11例。股骨粗隆間骨折14例，其中閉合復(fù)位、PFNA內(nèi)固定12例，切開復(fù)位內(nèi)固定2例;股骨頸骨折10例，其中股骨頭置換術(shù)7例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3例。兩組患者性別、年齡、病程、骨折部位、損傷性質(zhì)、手術(shù)方式等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合髖部骨折中股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《中醫(yī)骨傷常見病診療指南》[3]擬定。股骨粗隆間骨折：①中老年人常見，多有外傷史;②髖部腫痛、活動障礙;③髖部腫脹、皮下瘀斑，患肢內(nèi)收、外旋、短縮畸形，局部壓痛，大粗隆叩擊痛，足跟部縱向叩擊痛;④X線片顯示股骨粗隆間骨折。股骨頸骨折：①中老年人常見，多有外傷史;②髖部疼痛，移動髖部時疼痛加重，不能站立、行走;③患肢屈髖屈膝、外旋畸形，足跟部、大粗隆處叩擊痛，腹股溝中點處壓痛，無腫脹、青紫瘀斑，偶可見肢體短縮，患側(cè)大粗隆升高;④X線顯示股骨頸骨折，可疑者可行CT或MRI檢查。（2）年齡60～80歲;（3）老年髖部骨折擇期手術(shù)患者;（4）對五水頭孢唑啉鈉、中藥無過敏患者;（5）患者簽署知情同意書。

1.3 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;（2）合并有肝、腎、心腦血管、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;（3）精神病患者;（4）懷疑或確有酒精、藥物濫用病史;（5）在參加其他臨床試驗的患者;（6）研究實驗階段應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者。

1.4 ?治療方法

患者在入院后經(jīng)完善相關(guān)檢查，基本情況控制平穩(wěn)后行手術(shù)治療，手術(shù)均由同一組醫(yī)師進(jìn)行。

對照組：術(shù)前30 min及術(shù)后行注射用五水頭孢唑林鈉（深圳華潤九新藥業(yè)有限公司）1.0 g靜脈滴注1次。治療組：預(yù)防性應(yīng)用抗生素同對照組。術(shù)后開始內(nèi)服四君子湯合五味消毒飲加減湯劑。方藥組成：人參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草10 g，金銀花10 g，紫花地丁10 g，蒲公英10 g，野菊花10 g，紫背天葵10 g。術(shù)后腫脹明顯，加豬苓9g、澤瀉9 g;疼痛明顯者，加川芎8 g，五靈脂8 g，延胡索8 g;皮溫高，加鮮地黃10 g，牡丹皮10 g。由海口市中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，每袋200 mL。日1劑，分兩次于早、晚餐后0.5 h服用。7 d為1個療程，觀察2個療程。

1.5 ?觀察指標(biāo)

1.5.1 ?觀察兩組術(shù)后切口感染率。切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依照2001年國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，切口淺部、深部感染均診斷為切口感染。術(shù)后拆線前出現(xiàn)切口紅腫熱痛，無論血常規(guī)及病原學(xué)是否支持，均診斷為切口感染。

1.5.2 ?觀察兩組術(shù)后第1、3、7、14天體溫、C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計數(shù)。

1.6 ?統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?術(shù)后切口感染比較

對比兩組切口感染情況，治療組術(shù)后切口感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)比較

治療組白細(xì)胞計數(shù)在術(shù)后第1、3、7天低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后第14天白細(xì)胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 ?術(shù)后兩組C反應(yīng)蛋白比較

治療組C反應(yīng)蛋白在術(shù)后第1、3、7天低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后第14天兩組C反應(yīng)蛋白對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 ?術(shù)后兩組體溫比較

治療組術(shù)后第1、3、7天體溫低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后第14天兩組體溫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

隨著我國步入老齡化社會，老年外傷患者日益增多，由于骨質(zhì)痿弱疏松、活動及認(rèn)知能力的下降等因素，老年性髖部骨折發(fā)病率尤為高，可達(dá)約1/1 000[5]。目前國內(nèi)外學(xué)者對于髖部骨折均主張積極手術(shù)治療[6]，但手術(shù)治療易出現(xiàn)切口感染等常見并發(fā)癥[7]。且另有學(xué)者報道，目前切口感染在骨科手術(shù)患者呈逐步上升的趨勢[8-9]，尤其是老年患者更容易出現(xiàn)切口感染[10-12]。目前預(yù)防感染的方法已經(jīng)由抗生素往非抗生素方面轉(zhuǎn)變，這樣不僅可以減少住院費用，從一定程度上緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可能有效地避免耐藥菌種的繼續(xù)增長。因此，手術(shù)切口，尤其Ⅰ類切口，已經(jīng)嚴(yán)格控制使用或者不使用抗生素。然而，盡管醫(yī)院具備無菌的手術(shù)條件和正確的圍手術(shù)期護(hù)理，但術(shù)后偶然的感染仍不能避免。目前臨床骨科醫(yī)生所面臨的重要挑戰(zhàn)之一就是骨折術(shù)后感染，如果此類患者得不到及時有效的處理，將給患者及其家庭帶來極大的痛苦和沉重負(fù)擔(dān)[13]。對于老年髖部骨折，考慮老年患者特殊性，我們更應(yīng)當(dāng)盡早最大程度上減少與避免感染的發(fā)生。

近年來，有較多的中醫(yī)醫(yī)家運(yùn)用中醫(yī)方法預(yù)防術(shù)后傷口感染，并取得了一定的療效。趙輝等[14]應(yīng)用五味消毒飲加減以清熱解毒、涼血消腫預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，取得了較好的療效。呂維斌等[15]在創(chuàng)傷骨折術(shù)后運(yùn)用仙方活命飲治療傷口感染，取其消腫潰堅、清熱解毒兼活血定痛之功，效果確切。王創(chuàng)鑫等[16]用黃連解毒湯合桃紅四物湯預(yù)防與治療骨科傷口感染，以其清熱解毒、涼血消腫、活血化瘀的功能，取得顯著的療效。以上研究采用的清熱解毒、涼血消腫、活血祛瘀的方法在預(yù)防與治療骨科術(shù)后傷口感染，取得了確切的療效。但對老年髖部骨折術(shù)后體質(zhì)特點均不夠重視。

骨科術(shù)后感染歸屬于中醫(yī)學(xué)“附骨疽”范疇，究其病因病機(jī)：外傷、手術(shù)所致邪毒內(nèi)侵，深陷入里，滯留筋骨，痹阻筋脈，氣血運(yùn)行不和，血凝而毒聚，郁而化為熱，邪熱聚結(jié)，致使經(jīng)絡(luò)痹阻，凝滯筋骨?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為：“跌打損傷專從血論，內(nèi)損者多有瘀血，而有瘀血者，宜用攻利的治法?！惫市g(shù)后感染主要的致病因素為熱毒與瘀血，故治則常為清熱解毒、化瘀活血、燥濕斂瘡。老年后體質(zhì)常為“五臟虛弱，脾胃虧虛”，且麻醉、手術(shù)等損傷正氣，正氣虧耗，內(nèi)損脾胃，使得氣血生化乏源，加上術(shù)中津液耗傷，津與血同源互化，津液內(nèi)耗，故血脈空虛。脾虛生化乏源，累及腎臟，不能藏精生髓，化血藏精功能受損，氣血生化乏源，故虛為老年患者術(shù)后的病理特點，尤以脾胃虧虛為著。有研究認(rèn)為可用中醫(yī)藥扶正祛邪、益氣補(bǔ)血等方法在老年髖部骨折術(shù)后進(jìn)行早期干預(yù)和治療[17]。也有很多關(guān)于老年患者術(shù)后早期進(jìn)行益氣活血補(bǔ)養(yǎng)[18]等治療方法獲得顯著療效的研究。所以，筆者認(rèn)為老年髖部骨折術(shù)后治則應(yīng)為益氣健脾、清熱解毒。本研究以四君子湯合五味消毒飲加減預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后切口感染，其中四君子湯以人參健脾益氣為君藥，白術(shù)燥濕健脾，更彰益氣之功，茯苓運(yùn)脾化濕，甘草和中益氣，調(diào)和諸藥[19]。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》記載，五味消毒飲具清熱解毒、消散疔瘡之功，目前臨床上常用于治療疔毒、瘡癤、癰瘍等疾病[20]。兩方合用，共奏益氣健脾、解毒利水之功。

本研究結(jié)果表明：治療組術(shù)后切口感染率低于對照組（P<0.05），且治療組在術(shù)后第1、3、7天白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、體溫均低于對照組（P<0.05）。表明四君子湯合五味消毒飲預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后切口感染療效確切。

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