李昊軒　李文超　白曉飛　陳麗芳　楊欣宇　周博學(xué)　康宇軒

摘要：目的：通過運用錐形束CT即Cone beam CT來測量并進行赤峰地區(qū)內(nèi)蒙漢族患者IAC與阻生第三磨牙位置關(guān)系的精確比較，為蒙古族患者阻生第三磨牙拔除手術(shù)帶來的手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)難度的術(shù)前評估提供基礎(chǔ)資料.方法：選取赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院紅山院區(qū)口腔外科門診就診的需要拍攝CBCT的蒙漢族患者各30人，總共60例下頜骨的CBCT掃描數(shù)據(jù)進行整理，然后將下頜第三磨牙與下頜管的相對位置關(guān)系進行分類并分別測量它們的垂直距離，最終對比分析數(shù)據(jù)得出結(jié)論.結(jié)果：漢族左側(cè)IMTM至下頜管平均距離為1.70±0.23，蒙古族左側(cè)IMTM至下頜管平均距離為2.75±0.85，漢族右側(cè)IMTM至下頜管平均距離為1.74±0.35，蒙古族右側(cè)IMTM至下頜管平均距離為2.68±0.64;兩民族60顆阻生牙中下頜管位于牙根頰側(cè)的概率均為最多（16顆，13顆），在牙根下方（11顆，10顆）及牙根舌側(cè)（3顆，5顆），在牙根之間（0顆，1顆）最少;據(jù)Winter's分類，下頜第三磨牙阻生類型無統(tǒng)計學(xué)差異;下頜管和阻生牙的垂直位置關(guān)系中，第一類關(guān)系中漢族（13顆）高于蒙族（8顆），但在第二類及第三類關(guān)系中蒙族（8顆、14顆）均大于漢族（6顆、11顆），蒙族患者低位阻生（4顆）高于漢族患者（2顆），高位阻生（10顆、11顆）及中位阻生（18顆、15顆）.結(jié)論：CBCT測量的下頜第三磨牙與下頜管的位置關(guān)系數(shù)據(jù)，對于赤峰地區(qū)的蒙古族患者下頜第三磨牙的拔除具有指導(dǎo)性意義.

關(guān)鍵詞：CBCT;下頜第三磨牙;下頜管;下牙槽神經(jīng)

中圖分類號：R781.05? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2019）09-0066-05

由于下頜阻生第三磨牙的牙齒位置靠后而且與附近的牙齒以及周圍的軟組織解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系都極為緊密，所以會導(dǎo)致下頜第三磨牙拔除手術(shù)的難度增高很多.理論上講，阻生情況能夠發(fā)生于任何恒牙上，但在臨床上IMTM發(fā)生阻生的情況最為常見，IMTM拔除手術(shù)也較多見，由于IMTM本身位置的特殊性，與下頜管部分接觸時，接觸得越多，導(dǎo)致下頜管周圍骨質(zhì)缺損越大，同時也增加拔牙術(shù)中下牙槽神經(jīng)暴露的概率.CBCT對人體輻射小、分辨率高三維成像且圖像質(zhì)量好，用CBCT觀察下頜第三磨牙和下頜管的精確三維解剖關(guān)系.本研究為蒙古族患者阻生第三磨牙拔除手術(shù)帶來的手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)難度的術(shù)前評估提供基礎(chǔ)資料，使術(shù)者較全面的了解赤峰地區(qū)蒙族患者下頜管的位置、結(jié)構(gòu)及分支，以及與漢族患者的區(qū)別，避免手術(shù)時損傷下頜神經(jīng).也可為赤峰地區(qū)蒙族患者下頜第三磨牙拔除手術(shù)的成功打下良好基礎(chǔ).

1 資料和方法

1.1 病例資料

從2017年11月～2018年11月期間于赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院紅山院區(qū)口腔外科門診就診需要拍攝CBCT的蒙古、漢族患者中各選取30例，共60例作為研究對象.

病例納入標準：1.年齡18周歲以上成年人;2.各族患者三代內(nèi)無與其他民族婚配要求成年人;3.全身無系統(tǒng)性疾病，無甲亢、糖尿病等影響骨代謝的全身疾病，營養(yǎng)正常;無長期服藥史;4.口腔檢查無異常.

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集及三維重建

1.2.1.1 掃描儀器： CBCT（意大利產(chǎn)Newtom VGi CBCT機）.

1.2.1.2 測量工具：CBCT機自帶軟件NNT.

1.2.1.3 掃描參數(shù)

X光管尺寸：325mm×145mm×215mm，掃描時間18s，取樣角度360°.光束

尺寸（探測區(qū)域）238mm×179mm.掃描電壓110 KV;掃描電流20mA;層厚0.1mm;信號灰階12比特.圖像像素963×768像素，像素尺寸0.16×0.16mm.

重建體為圓柱形，三維像素尺寸是0.3×0.3×0.2 mm3，～0.3×0.3×5mm3.

最大直徑是150mm.

1.2.1.4 投照步驟

（1）我們首先需要在資料庫中記錄患者姓名、出生日期、性別、拍攝日期等，創(chuàng)建詳細準確的患者信息.

（2）將頭部支架調(diào)整至合適的角度跟位置，使患者能夠舒適自然地站立，并且將頭部靠在后方的頭部支架上，雙手握住雙側(cè)面手柄;通過旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)臂，使探測器不會碰撞患者的肩膀、后背等部位，讓患者作正中咬合的動作，平穩(wěn)的呼吸，不要吞咽等.

（3）使水平定位線與患者咬合平面水平對準，使垂直定位線與正中矢狀面重合，啟動儀器掃描.

（4）掃描完成后，圖像數(shù)據(jù)自動保存于以患者姓名命名的數(shù)據(jù)包中.

1.2.2 下頜第三磨牙與下頜管位置關(guān)系的測量

1.2.2.1 打開NNT軟件，調(diào)出以患者姓名命名的圖像數(shù)據(jù).

1.2.2.2 打開multiplanar界面，進行曲面斷層重建.在水平剖面窗口選取左右下頜第三磨牙及其相應(yīng)下牙槽神經(jīng)管的清晰可辨的剖面，引重建曲線經(jīng)過，重建圖像.打開3D界面，從各個角度來觀察剖面.觀測方法是先把下頜管處定為中心，沿著下頜管分別向下頜第三磨牙處從矢狀面、冠狀面、水平面三個不同方向的平面反復(fù)多次的觀察該患者的下頜第三磨牙，必要時調(diào)整圖像明暗度對比度，以及觀測平面角度使得圖像更清晰.通過定點下頜管用測量工具進行左右下頜管和同側(cè)下頜第三磨牙的垂直距離的測量.為進行蒙漢族下頜管與下頜第三磨牙相對垂直位置關(guān)系分類的比較，將其位置關(guān)系分為三類，I類，阻生牙牙根在下頜管之上;II類，阻生牙牙根在下頜管頰側(cè);III類，阻生牙牙根在下頜管舌側(cè);IV類，下頜管在阻生牙牙根之間.本研究選取病例未見IV類.

1.2.3 統(tǒng)計分析

采用spss19.0軟件包;用兩獨立樣本t檢驗比較蒙古、漢兩民族IAC與阻生第三磨牙位置關(guān)系有無差異;用配對樣本t檢驗及X2檢驗比較左右側(cè)IAC與阻生第三磨牙位置關(guān)系有無差異.

2 結(jié)果

漢族左側(cè)IMTM至下頜管平均距離為1.70±0.23，蒙古族左側(cè)IMTM至下頜管平均距離為2.75±0.85，漢族右側(cè)IMTM至下頜管平均距離為1.74±0.35，蒙古族右側(cè)IMTM至下頜管平均距離為2.68±0.64，漢族、蒙古族兩民族間左右側(cè)IMTM至下頜管平均距離均有顯著差異（P<0.05）.

蒙漢兩民族60顆阻生牙中下頜管存在于牙根頰側(cè)的概率都是最多的（16顆，13顆），在牙根下方（11顆，10顆）及牙根舌側(cè)（3顆，5顆）其次，在牙根之間（0顆，1顆）最少.其中蒙族患者冠狀面分類下頜管的暴露率均稍大于漢族.且組間比較P<0.05，即證明結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異.

根據(jù)Winter’s分類，下頜第三磨牙可以分為舌向，倒置，水平，垂直，近中，頰向，遠中7類.在本研究中，無論蒙族還是漢族，均是水平阻生【12顆（40%）、11顆（36.67%）】和近中阻生【10顆（33.33%）、11顆（36.67%）】最常見，其次為垂直阻生【7顆（23.33%）、6顆（20%）】，倒置阻生【1顆（3.33）、1顆（3.33）】和舌向阻生【0顆、1顆（3.33%）】者均為少見，未見頰向阻生和遠中阻生者.

在下頜管和阻生牙的垂直位置關(guān)系中，第一類關(guān)系中漢族（13顆）高于蒙族（8顆），但在第二類及第三類關(guān)系中蒙族（8顆、14顆）均大于漢族（6顆、11顆）.且X2值為14.11，組間比較P<0.05，即證明結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異.

蒙族患者低位阻生（4顆）高于漢族患者（2顆），高位阻生（10顆、11顆）及中位阻生（18顆、15顆）蒙漢族患者相差不大.且計算可知X2值為0.987，P>0.05，說明結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，即三種阻生類型之間并無統(tǒng)計學(xué)差異.

3 討論

下頜阻生第三磨牙的拔除手術(shù)可以說是在口腔頜面外科中最為常見的一個手術(shù)了.雖然很常見，但是由于這顆牙在口腔中位置的特殊性，而且還與旁邊的牙齒以及下頜管等等周圍的部分組織結(jié)構(gòu)聯(lián)系緊密，這顆牙齒自身也容易變異，所以不只是在拔除手術(shù)這方面難度比較大，就算是手術(shù)后各類并發(fā)癥也是極其容易復(fù)發(fā)的[1，2]，其實在下頜阻生第三磨牙的拔除術(shù)中，大概0.5%到8%的下牙槽神經(jīng)會受到損傷，但真正會受到永久性損傷的不到1%.Carmichael and McGowan在他們的研究中指出，下頜阻生第三磨牙的拔除手術(shù)里，下牙槽神經(jīng)損傷的發(fā)生率在術(shù)后的6到24小時內(nèi)是5.5%，在術(shù)后的7到10天下降為3.9%，術(shù)后一年時僅為 0.9%[7].Gulicher and Gerlach也通過研究指出因為下牙槽神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的感覺異常的發(fā)生率由最初的3.6%，在術(shù)后6個月后下降為0.91%[8].

在我們所說的阻生牙拔除術(shù)中，會影響到下牙槽受到神經(jīng)損傷的原因不僅僅局限于做手術(shù)者的經(jīng)驗多少，麻醉的方法是否合適，患者的年齡及性別等因素，還與阻生牙牙根同下頜管間的位置是否合理，接觸關(guān)系是否正常，在進行拔牙術(shù)中組織受到的損傷的程度等等諸多因素都有關(guān).其實已經(jīng)有足夠?qū)I(yè)的研究表明阻生牙拔除術(shù)中下牙槽神經(jīng)血管束是否暴露對于患者術(shù)后是否會受到由于神經(jīng)損傷而導(dǎo)致的感覺異常起到了決定性的作用[9].而且我們通過Guang-zhou Xu等的相關(guān)研究了解到阻生牙牙根與下頜管間的位置接觸關(guān)系和手術(shù)后下牙槽是否會遭受到神經(jīng)損傷的關(guān)系是最為緊密的[11].但是如果在手術(shù)后會出現(xiàn)例如下唇麻木，頦部麻木等等許多屬于神經(jīng)損傷的癥狀，也不一定只與下頜阻生第三磨牙與下頜管位置關(guān)系有關(guān)，還可能會由不恰當(dāng)?shù)牟僮魇瓜骂M管遭到損傷，患者年齡，阻生牙本身阻生類型、程度，牙根發(fā)育狀況等等許多相關(guān)的因素所引起的.

總而言之，下牙槽神經(jīng)受損這種病癥是下頜阻生第三磨牙拔的手術(shù)中會出現(xiàn)的比較嚴重的一種術(shù)后并發(fā)癥了.起決定性作用的因素是下牙槽神經(jīng)和下頜管間相互的解剖關(guān)系[12，13，14].如果阻生牙牙根和下頜管的關(guān)系比較緊密，那么就會使得拔牙術(shù)后出現(xiàn)下唇感覺異常等等屬于神經(jīng)受損的癥狀的風(fēng)險提高.

現(xiàn)在，隨著牙拔除術(shù)技術(shù)層面的不斷改進與進步，以及影像科器械的使用方法比以往更加方便，與此同時我們再利用CBCT來較為精確的評估下頜第三磨牙與下頜管的位置關(guān)系，提前做好準備工作，我們一定可以規(guī)避各種風(fēng)險，大大降低在第三磨牙拔除術(shù)中會使得下頜第三磨牙槽遭受到神經(jīng)損傷的幾率.從1986年國內(nèi)學(xué)者劉亞國通過切割成人遺留下頜骨觀察，到CT技術(shù)異彩大放，廣泛的曲面斷層片應(yīng)用，再到近幾年發(fā)展迅速的CBCT技術(shù)，提供了越來越多的手段進行觀測研究.Cone beam CT現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用在跟口腔診療有關(guān)的許多個領(lǐng)域了，比如種植牙，牙體牙髓、牙周病治療及口腔頜面外科等許多相關(guān)手術(shù)，因此使用CBCT來準確地評估阻生牙牙根同下頜管間的位置關(guān)系，對于我們做好手術(shù)的準備工作，例如手術(shù)路徑和整個手術(shù)過程程序都是極為重要的.當(dāng)下頜第三磨牙與下頜管的其中某些部分接觸時，接觸的面積越大，就會導(dǎo)致下頜管周圍更加的缺乏骨質(zhì)，同時也會使拔牙術(shù)中下牙槽神經(jīng)的暴露概率隨之增多.本項目數(shù)據(jù)顯示蒙古族人群的下頜神經(jīng)暴露率高于漢族，所以手術(shù)中應(yīng)更加注意.為了防止我們手術(shù)中使下牙槽遭受到神經(jīng)損傷，我們在手術(shù)前必須要對上述的位置接觸關(guān)系有極為充分的了解[15，16，17]，而CT三維重建就是我們的最佳觀測手段.目前大多數(shù)的研究局限于僅僅研究漢族成人IAC與阻生第三磨牙的位置關(guān)系，特別缺乏其他民族患者IAC與阻生第三磨牙位置關(guān)系的數(shù)據(jù).

本次研究運用Cone beam CT以及CT三維重建技術(shù)，對蒙漢兩族患者的IMTM與下頜管位置關(guān)系的許多相關(guān)數(shù)據(jù)進行測量以及構(gòu)建.我們這次研究所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)如上，剛好表明了下頜管位于阻生牙牙根頰側(cè)的比例是最高的，而與此相對應(yīng)，說明在阻生牙牙根舌側(cè)時，下頜管神經(jīng)暴露率是最高的，也就是意味著損壞的可能性是最高的.蒙古族與漢族對比，下牙槽神經(jīng)暴露率均高于漢族，這告訴了手術(shù)者在治療蒙古族患者時更應(yīng)嚴格控制拔牙時的脫位力與方向，防止造成神經(jīng)損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生.

阻生智齒按照它在頜骨內(nèi)的深度來說能夠分成3種阻生位置，低位、中位和高位阻生.其中低位阻生是我們需要重點關(guān)注的對象，IMTM的最高部位低于第二磨牙的牙頸部.根據(jù)以往的經(jīng)驗可知，下頜第三磨牙與下頜管的位置關(guān)系越近，下頜第三磨牙槽神經(jīng)的暴露率越高，本實驗中蒙族人群低位阻生牙的數(shù)目多于漢族患者.但由于最后的結(jié)果卻恰好表明了高中低位阻生的差異并不具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明阻生下頜第三磨牙在下頜骨內(nèi)的深度與并不影響它是否壓迫下頜管.

在Winter分類中，倒置位、水平位、近中位的下頜第三磨牙牙根與下頜管的接觸率最高，所以風(fēng)險最大，而頰舌向、垂直向、遠中向的風(fēng)險最小.

為對比研究蒙古、漢兩民族患者IAC與IMTM位置關(guān)系的異同，通過運用CBCT所測數(shù)據(jù)進行分析.為蒙古族患者阻生第三磨牙拔除手術(shù)面臨的手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)難度的術(shù)前評估提供基礎(chǔ)資料.

——————————

參考文獻：

〔1〕Susarla SM，Dodson TB. Risk factors for third molar extraction difficulty[J]. J Oral Maxillofacial Surg，2004， 62（11）： 1363-1371.

〔2〕Chuang SK，Perrott DH，Susarla SM. Age as a risk factor for third molar surgery complications[J]. J Oral Maxillofac Surg，2007，65（9）： 1685-1692.

〔4〕Blondeau F， Daniel NG. Extraction of impacted mandibular third molars：postoperative complications and their risk factors. J Can Dental Assoc 2007;73：325–7.

〔5〕Rood JP. Permanent damage to inferior alveolar and lingual nerves during the removal of impacted mandibular third molars： comparison of two methods of bone removal. Br Dent J 1992;172：108–10.

〔6〕Blaeser BF， August MA， Donoff RB， Kaban LB， Dodson TB. Panoramic radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003;61：417–21.

〔7〕Carmichael FA， McGowan DA. Incidence of nerve damage following third molar removal： a West of Scotland Oral Surgery Research Group study. Br J Oral Maxillofac Surg 1992;30：78–82.

〔8〕Gulicher D， Gerlach KL. Sensory impairment of the lingual and inferior alveolar nerves following removal of impacted mandibular third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30：306–12.

〔9〕Valmaseda-Castellón E， Berini-Aytés L， Gay-Escoda C. Inferior alveolar nerve damage after lower third molar surgical extraction：a prospective study of 1117 surgical extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92：377-83.

〔10〕Kipp DP， Goldstein BH， Weiss WW Jr. Dysesthesia after mandibular third molar surgery： a retrospective study and analysis of 1，377 surgical procedures. J Am Dent Assoc 1980;100：185-92.

〔11〕Xu， G.Z.， et al.， Anatomic relationship between impacted third mandibular molar and the mandibular? canal as the risk factor of inferior alveolar nerve injury. Br J Oral Maxillofac Surg， 2013. 51（8）： p. e215-9.

〔12〕Nakayama K， Nonoyama M， Takaki Y， et al. Assessment of the relationship between impacted mandibular third molars and inferior alveolar nerve with dental 3-dimensional computed tomography. J Oral Maxillofac Surg 2009;67：2587–91.

〔13〕Rood JP. Degrees of injury to the inferior alveolar nerve sustained during the removal of impacted mandibular third molars by the lingual split technique. Br J Oral Surg 1983;21：103–16.

〔14〕Sedaghatfar M， August MA， Dodson TB. Panoramic radiographic findings as predictors of inferior alveolar nerve exposure following third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2005;63：3–7.

〔15〕Leung， Y.Y. and L.K. Cheung， Correlation of radiographic signs， inferior dental nerve exposure， and deficit in third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg， 2011. 69（7）： p. 1873-9.

〔16〕Szalma， J.， et al.， Darkening of third molar roots： panoramic radiographic associations with inferior alveolar nerve exposure. J Oral Maxillofac Surg， 2011. 69（6）： p. 1544-9.

〔17〕Leung， Y.Y. and L.K. Cheung， Risk factors of neurosensory deficits in lower third molar surgery： an literature review of prospective studies. Int J Oral Maxillofac Surg， 2011. 40（1）： p. 1-10.