賀鵬康 周菁

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)是室上性心動(dòng)過(guò)速的常見(jiàn)類型。一般情況下AVNRT是由于房室結(jié)區(qū)雙徑路(快徑、慢徑)不應(yīng)期匹配，形成折返，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速發(fā)生與維持。常見(jiàn)的類型為慢-快型，即激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)慢徑前傳，通過(guò)快徑逆?zhèn)?圖1)，此種AVNRT一般被稱為典型AVNRT。對(duì)于正常人的尸檢發(fā)現(xiàn)，21位患者中，左、右側(cè)后延伸均存在的占65%，只有右側(cè)后延伸的占33%，只有左側(cè)后延伸的占2%[1]。典型的慢-快型AVNRT在右房房室結(jié)區(qū)域形成折返，部分可能通過(guò)左側(cè)后延伸進(jìn)入左房區(qū)域，左側(cè)后延伸與右側(cè)后延伸之間的折返形成其他不典型AVNRT[2]。這樣形成的AVNRT包括慢-慢型(即兩條慢徑形成折返，一條前傳，一條逆?zhèn)?；快-慢型(即快徑前傳，慢徑逆?zhèn)?；左側(cè)型(逆?zhèn)鞑迦朦c(diǎn)在左房)等。此外，還有一些特殊類型的AVNRT，包括雙房室結(jié)構(gòu)成的折返；AVNRT合并心臟結(jié)構(gòu)異常以及多徑路現(xiàn)象。

圖1 典型的慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速折返路徑示意圖[3]

1 快-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速

快-慢型AVNRT通常意義上理解是由快徑前傳、慢徑逆?zhèn)鳂?gòu)成的。一些研究認(rèn)為，快-慢型AVNRT與慢-慢型AVNRT是房室結(jié)左側(cè)后延伸與右側(cè)后延伸之間形成折返，而慢-快型一般是由右側(cè)后延伸參與折返的心動(dòng)過(guò)速。心腔內(nèi)電生理圖表現(xiàn)為冠狀竇口處出現(xiàn)心房最早逆?zhèn)骷?dòng)，冠狀竇內(nèi)VA>AV， 希氏束電極上H-A>A-H，且H-A間期>70 ms，A-H間期<200 ms。激動(dòng)呈V-A-H-V 順序，各冠狀竇電圖的V、A分開(kāi)。對(duì)于快-慢型AVNRT，治療的策略為消融逆?zhèn)鞯穆龔?。消融的靶點(diǎn)與經(jīng)典的慢-快型AVNRT類似，一般位于冠狀竇口附近。消融時(shí)同樣可出現(xiàn)交界區(qū)心律。

2 慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速

有研究認(rèn)為，慢-慢型AVNRT的折返順序與快-慢型AVNRT相反(圖2)。這一類心動(dòng)過(guò)速的心腔內(nèi)電生理表現(xiàn)為：冠狀竇口處心房最早逆?zhèn)骷?dòng)，VA(>60 ms)≤AV，H-A≤A-H，激動(dòng)呈V-A-H-V順序。各冠狀竇電圖的V、A分開(kāi)。對(duì)于這一類型的AVNRT，消融的靶點(diǎn)仍然是慢徑區(qū)域。消融的過(guò)程與經(jīng)典AVNRT類似。

慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 快-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速

圖.2 The opposite conduction directions of slow-slow and fast-slow reentrant paths

3 位于左側(cè)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速

這是一類特殊的AVNRT。一般來(lái)說(shuō)，AVNRT心房逆?zhèn)鞯牟迦朦c(diǎn)位于右房(如His束或冠狀竇口附近等)，但有一類特殊的AVNRT的逆?zhèn)鞑迦朦c(diǎn)位于左心房或冠狀竇內(nèi)。Otomo等[4]在2007年報(bào)道了一些病例，對(duì)其在傳統(tǒng)的慢徑消融部位消融無(wú)效。而在冠狀竇內(nèi)最早心房激動(dòng)點(diǎn)處記錄到“鈍和銳利”電位。第一個(gè)低矮的電位可能為遠(yuǎn)場(chǎng)的左房電位，而其后的尖銳電位由冠狀竇內(nèi)的心肌組織產(chǎn)生。這樣的電位可能提示該處為冠狀竇與左房的連接處(圖3)，在該處消融可有效終止心動(dòng)過(guò)速。圖3箭頭處為心房最早激動(dòng)點(diǎn)的電位，其中的成分可能包含了遠(yuǎn)場(chǎng)的心房電位(較鈍)[4]以及插入冠狀竇肌束的電位(較銳利)。

4 多徑路現(xiàn)象

對(duì)于一些患者，房室結(jié)內(nèi)各向傳導(dǎo)異性可能導(dǎo)致多條傳導(dǎo)徑路的出現(xiàn)。這些不應(yīng)期、傳導(dǎo)時(shí)間不同的徑路在合適的條件下可能相互匹配，形成折返，造成心動(dòng)過(guò)速。在電生理檢查階段可發(fā)現(xiàn)多次跳躍現(xiàn)象，提示存在多條徑路的可能。而誘發(fā)出的多種心動(dòng)過(guò)速會(huì)表現(xiàn)出H-A、A-H間隙各不相同，誘發(fā)條件不同，最早心房逆?zhèn)骷?dòng)點(diǎn)不同等特點(diǎn)(圖4、圖5)。

圖5患者中誘發(fā)的4種不同的AVNRT，具有不同的最早心房逆?zhèn)鼽c(diǎn)；對(duì)其逐一進(jìn)行消融，未誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。在進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)測(cè)心房最早逆?zhèn)骷?dòng)點(diǎn)，逐一對(duì)其進(jìn)行消融，直至心動(dòng)過(guò)速不能誘發(fā)。

箭頭處為心房最早激動(dòng)點(diǎn)的電位，其中的成分可能包含了遠(yuǎn)場(chǎng)的心房電位(較鈍)[4]以及插入冠狀竇肌束的電位(較銳利)

圖4 發(fā)現(xiàn)多次跳躍現(xiàn)象，提示存在多徑路可能

5 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速合并先天性心臟病

在該類患者中，最大的難點(diǎn)在于明確心臟結(jié)構(gòu)異常對(duì)于房室結(jié)及其附近結(jié)構(gòu)的影響。如雙房室結(jié)患者，這類患者中，AVNRT可能由單一房室結(jié)雙徑路造成，也可能為兩個(gè)房室結(jié)同時(shí)參與導(dǎo)致，即兩個(gè)房室結(jié)扮演了兩條存在解剖屏障的路徑，激動(dòng)沿一個(gè)房室結(jié)下傳，沿另外一個(gè)房室結(jié)逆?zhèn)?，?gòu)成折返環(huán)。對(duì)于這種患者，文獻(xiàn)報(bào)道可對(duì)其中一個(gè)房室結(jié)進(jìn)行消融，起到治療心動(dòng)過(guò)速的作用(圖6、圖7)。

圖5 同一位患者中誘發(fā)的4種不同的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，具有不同的最早心房逆?zhèn)鼽c(diǎn)[5]

在一位主動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患者中分別起搏高位右房(aHBE)及低位右房(pHBE)，得到兩種不同形態(tài)的QRS波(Ⅰ、aVR導(dǎo)聯(lián)形態(tài)改變)提示存在雙房室結(jié)。腔內(nèi)圖記錄到兩種His圖形，同時(shí)A-H也不相同

圖6 電生理檢查提示存在雙房室結(jié)現(xiàn)象

圖.6 The phenomenon of double atrioventricular node showed by electrophysiologic examination

對(duì)于其他類型的先心病合并AVNRT，術(shù)前對(duì)于心臟解剖的掌握至關(guān)重要。對(duì)于解剖變異情況的掌握，有賴于術(shù)前進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)檢查，如心臟CT。這些患者的房室結(jié)往往不出現(xiàn)在常規(guī)部位。得益于3D標(biāo)測(cè)技術(shù)的普及，在術(shù)中可以明確患者畸形解剖下傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對(duì)位置，這對(duì)AVNRT治療有重要意義。圖8展示了一位單心室合并AVNRT患者的消融情況。而圖9展示了冠狀竇畸形患者的解剖情況。

6 “1拖2”現(xiàn)象

在一部分患者中，一個(gè)竇性節(jié)律可同時(shí)通過(guò)快徑及慢徑前傳，造成兩次心室反應(yīng)。這種情況可以造成患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速的癥狀，但并非房室結(jié)折返(圖10)。

A： 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)體表QRS波形態(tài)與起搏低位RA時(shí)相同，而逆?zhèn)鰽波最早出現(xiàn)在aHBE，提示心動(dòng)過(guò)速通過(guò)后房室結(jié)前傳、前房室結(jié)逆?zhèn)鳎?B： 在后房室結(jié)不應(yīng)期內(nèi)進(jìn)行RS2刺激，可提前激動(dòng)A波，提示雙房室結(jié)之間存在連接

圖7 心動(dòng)過(guò)速時(shí)，提示雙房室結(jié)參與心動(dòng)過(guò)速[6]

圖.7 Tachycardia suggesting the involvement of double atrioventricular node

該圖為一位單心室的患者。該患者心臟解剖情況與一般患者不同。三維重建可見(jiàn)一個(gè)巨大的房室瓣環(huán)。希氏束的位置為黃色點(diǎn)，較一般心臟位置低。慢徑消融區(qū)域位于希氏束左側(cè)

圖8 單心室合并房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速[7]

圖.8 Single-ventricle complicating atrioventricular nodal reentrant tachycardia

術(shù)前CT提示患者存在無(wú)頂冠狀竇畸形

常規(guī)消融位置不能終止心動(dòng)過(guò)速(藍(lán)色點(diǎn))。通過(guò)冠狀竇直接進(jìn)入左房，在靠近間隔部位消融(紅色點(diǎn))終止心動(dòng)過(guò)速； 無(wú)頂冠狀竇合并AVNRT情況罕見(jiàn)

圖9 冠狀竇畸形[8]

圖.9 Coronary sinus malformation

圖10 一個(gè)心房波經(jīng)快徑、慢徑分別下傳激動(dòng)兩次心室，形成“1拖2”現(xiàn)象

7 小結(jié)

總的來(lái)講，房室交界區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，存在變異。折返環(huán)路可由多部位、多徑路參與，明確診斷有賴于詳細(xì)的電生理檢查和對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的掌握。如果在常規(guī)慢徑區(qū)域消融效果不佳，則可考慮進(jìn)行冠狀竇內(nèi)及左房消融。對(duì)于先天性心臟病患者，要首先明確解剖結(jié)構(gòu)的異常，仔細(xì)地進(jìn)行電生理檢查，再進(jìn)行消融。