壽雅琨 劉芳 周勝強(qiáng) 劉祖貽

〔摘要〕 國醫(yī)大師劉祖貽認(rèn)為中風(fēng)后遺癥多與腎虛（尤其是腎陽虛）有關(guān)，提出“腦髓陽生陰長”理論，治療上采用溫陽活血法，并以此治法創(chuàng)立驗(yàn)方芪仙通絡(luò)方，臨床效果顯著。

〔關(guān)鍵詞〕 中風(fēng)后遺癥;溫陽活血;腎陽虛;芪仙通絡(luò)方;劉祖貽

〔中圖分類號〕R255.2? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.10.002

Experience of National TCM Master LIU Zuyi in Treating Sequela of Apoplexy by

Warming Yang and Invigorating Blood Method

SHOU Yakun1， LIU Fang2*， ZHOU Shengqiang2， LIU Zuyi3

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China; 3. Hunan Academy of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China）

〔Abstract〕 LIU Zuyi， a national TCM master， believes that sequela of apoplexy is related to kidney deficiency （especially kidney Yang deficiency）. He put forward the theory that "in brain marrow， Yin grows when Yang arises". Warming Yang and invigorating blood method is used in the treatment. According to this method of treatment， Qixian Tongluo Decoction was created， whose efficacy is remarkable.

〔Keywords〕 sequela of apoplexy; warming Yang and invigorating blood; kidney Yang deficiency; Qixian Tongluo Formula; LIU Zuyi

國醫(yī)大師劉祖貽，湖南省安化縣人，安化縣冷市鎮(zhèn)金門山劉氏中醫(yī)世家第九代傳人，從醫(yī)六十余年，曾任湖南省中醫(yī)藥研究院院長，首批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖南省首批名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。劉老師善治腦病，認(rèn)為腦病源于腎虛髓虧絡(luò)瘀，治療上重肝腎，護(hù)脾胃，創(chuàng)立了“六辨七治”辨證體系[1]，基于此辨治思路運(yùn)用溫陽活血法治療中風(fēng)后遺癥，臨床效果顯著。

中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的急性腦血管疾病[2]。在治療過程及預(yù)后中易出現(xiàn)肢體偏癱、認(rèn)知障礙、言語不利、吞咽困難等后遺癥，嚴(yán)重影響患者正常生活，更對其心理造成一定影響。筆者有幸跟診劉老師，現(xiàn)將劉老師運(yùn)用溫陽活血法治療中風(fēng)后遺癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 溫陽活血法的理論基礎(chǔ)

1.1? 久病入腎

《醫(yī)門法律·中風(fēng)門》曰：“偏枯不仁，要皆陽氣虛餒，不能充灌所致。又如中風(fēng)卒倒，其陽虛更甚。設(shè)非陽虛，其人必輕矯便捷，何得卒倒耶?！蹦I為“先天之本”，主藏精，為人體生命之本源;腎精是物質(zhì)基礎(chǔ)，受于先天之父母，賴于后天之化生。腎精化氣，腎氣乃物質(zhì)的功能表現(xiàn)，氣分陰陽，陰陽互依互助，相互制約，共調(diào)全身臟腑之陰陽，故腎又有“五臟陰陽之本”之稱。正如《景岳全書》所云：“命門為元?dú)庵?，為水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋;五臟之陽氣，非此不能發(fā)……命門為化生之源，得先天之氣也?！比砼K腑器官在腎氣的鼓舞下，在腎精的生化下，正常發(fā)揮其生理功能，使得生命不斷延續(xù)。腎主骨生髓，《素問·五藏生成篇》曰：“諸髓者，皆屬于腦”。中風(fēng)后日久不愈，腎氣虧虛，腎精不足，腦髓失養(yǎng)，更使中風(fēng)后期難愈。《醫(yī)碥·中風(fēng)》載：“失音不語……此腎虛也。少陰不至者……不能言。地黃飲子、六味、八味等主之，或用竹瀝……陳醋汁和勻，隔溫湯燉溫服。有痰者滌痰湯，內(nèi)熱者涼膈散加石菖蒲?！毕嚓P(guān)研究表明，以溫陽活血法為主進(jìn)行治療能對腦缺血復(fù)流后處于腦水腫和缺氧狀態(tài)的腦組織提供較為全面的腦保護(hù)，從而可多環(huán)節(jié)、多層次改善缺血性中風(fēng)后的病理狀態(tài)[3]。

1.2? 久病必瘀

中風(fēng)日久，耗傷氣血，氣血運(yùn)化不利，血行遲滯，瘀血內(nèi)生，上阻腦竅?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》指出：“血不利則為水。”明·王肯堂認(rèn)為“瘀則生水”。瘀血既是病理產(chǎn)物，又可為繼發(fā)病因。清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，更是創(chuàng)立了著名的治療中風(fēng)后遺癥的補(bǔ)氣化瘀專方——補(bǔ)陽還五湯[4]。中風(fēng)后瘀血的產(chǎn)生也阻礙了新血的生成，故而中風(fēng)久病，使瘀更瘀。

2 溫陽活血法的辨治思路

2.1? 溫腎生髓為基

《靈樞·海論》云：“腦為髓之海，其輸上在于蓋，下在風(fēng)府?！眲⒗蠋熢诳偨Y(jié)前人對中風(fēng)病因病機(jī)認(rèn)識的基礎(chǔ)上，通過大量臨床實(shí)踐分析，認(rèn)為中風(fēng)病因，無外乎外邪、痰、瘀、氣郁、內(nèi)風(fēng)、正虛六端互相夾雜，互為致病[5]，其中與腎關(guān)系尤為密切，腎精充盈則上通于腦，腎虛于下則髓虧于上[1]。腎生精，精生髓，髓藏于腦。劉老師指出，腎是腎-精-髓-腦系統(tǒng)的起始因子，腎虛（尤以腎陽虛多見）是多種腦病的病理基礎(chǔ)。腦髓陰陽屬性屬陰，卒中后偏側(cè)肢體不溫、行動遲緩、言語謇澀，為陽虛寒凝的征象，故在腎精生髓的過程中腎中陽氣的鼓蕩推動非常重要，陽氣為生生之關(guān)鍵，提出了“腦髓陽生陰長”理論[6]。劉老師指出，腎中陽氣、精氣的激發(fā)、蒸騰，可以使腦中清陽充沛，腦髓充盈，此腎陽升騰使腦髓充養(yǎng)的過程即為陽（清陽）生陰（腦髓）長，這也體現(xiàn)了“上病下治”的治療方法。

2.2? 活血通絡(luò)為助

明·張景岳《景岳全書》曰：“偏枯拘急痿弱之類……氣非血不化，凡血中無氣，則病為縱緩廢弛，故筋緩者……當(dāng)責(zé)其無血。”可見氣血運(yùn)行不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，致使中風(fēng)后偏癱、肢體痿廢等癥。人體十二正經(jīng)及任督二脈中，有十一條經(jīng)絡(luò)上循于頭，《難經(jīng)·四十七難》曰：“人頭者，諸陽之會也……諸陽脈皆上至頭耳?！比缛艚j(luò)脈瘀阻，使得腦絡(luò)血脈受阻，腦神不寧。故在中風(fēng)后遺癥的調(diào)攝中，靈活運(yùn)用活血通絡(luò)法也是至關(guān)重要的。

2.3? 溫陽活血為用

中風(fēng)后遺癥常見的癥狀有偏癱（偏風(fēng)、偏枯）、口眼歪斜（口僻、口■）、語言不利（風(fēng)喑、風(fēng)?。?、吞咽困難（風(fēng)噎）、肢體麻木（中風(fēng)偏麻）、癲癇樣抽搐發(fā)作（風(fēng)癲、風(fēng)痙）、記憶障礙等等。其中偏癱乃中風(fēng)后遺癥最常見的癥狀。中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)痰流竄經(jīng)絡(luò)，血脈痹阻，經(jīng)絡(luò)不暢，氣不能行，血不能濡，致使肢體癱瘓。臨床上常見中風(fēng)后偏側(cè)患肢肢體不溫，麻木腫脹等癥狀，劉老師認(rèn)為此為陽虛不攝，寒凝于外的表現(xiàn)。陽失溫煦，虛寒內(nèi)生，津液不化，水濕停留，浸淫筋脈，筋脈失養(yǎng)，故見肢體腫脹，筋脈攣急。劉老師在治療上常加用淫羊藿、枸杞子、巴戟天之品溫補(bǔ)腎陽，加用黃芪補(bǔ)氣，可推動陽氣進(jìn)一步宣發(fā)運(yùn)化，陽氣得溫，腎精得煦，腎陽得生，津液得化，筋脈得舒，效果甚佳?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)溫陽熄風(fēng)化痰法可顯著改善中風(fēng)病患者患肢痙攣狀態(tài)[7]，溫陽化痰通絡(luò)湯治療陽虛痰瘀阻絡(luò)型中風(fēng)病痙攣性偏癱能夠有效改善肢體功能[8]。正如《本經(jīng)疏證》所言：“所謂風(fēng)，必淫于外而不返之陽”“陽在上不與陰化，在下不能化陰，均謂之風(fēng)也?！?/p>

對于腦出血型中風(fēng)后遺癥，劉老師指出，腦出血之血為“離經(jīng)之血”，大凡離經(jīng)之血，皆可瘀阻脈絡(luò)，正如清·唐宗海《血證論》所云“既是離經(jīng)之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血”;瘀血不除，腦絡(luò)受阻，血不循經(jīng)，滲于脈外，又可致新的出血。劉老師在治療此類中風(fēng)后遺癥時(shí)也常使用溫陽活血法，陽氣溫煦，升發(fā)有力，推瘀生新。在用藥上常加用黃芪補(bǔ)氣升陽，巴戟天、淫羊藿等填精補(bǔ)髓，配合水蛭等蟲類藥破血逐瘀，臨床效果佳。

3 以溫陽活血法為指導(dǎo)的制方選藥——芪仙通絡(luò)方

歷代醫(yī)家治療中風(fēng)用藥以補(bǔ)腎活血藥為多，溫養(yǎng)陽氣藥少用[9]。劉老師認(rèn)為，腦竅“氣陽主用”，填精益髓時(shí)同樣需要陰陽二氣相互鼓蕩，故劉老師對于中風(fēng)后遺癥期常從治腎、治瘀入手，治法采用補(bǔ)益腎精，溫養(yǎng)陽氣，助以活血通絡(luò)，在該治法指導(dǎo)下創(chuàng)立了芪仙通絡(luò)方，經(jīng)過臨床反復(fù)實(shí)踐，該方能明顯改善腦梗死患者偏癱、失語等神經(jīng)功能缺損癥狀，而且安全性好。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)本方能明顯促進(jìn)大腦中動脈阻塞大鼠模型神經(jīng)功能恢復(fù)[10]。

芪仙通絡(luò)方以黃芪為君，一能培補(bǔ)元?dú)?，益氣健脾，從而補(bǔ)氣生血，補(bǔ)氣活血;二則補(bǔ)氣升陽，推動腎陽宣發(fā)運(yùn)化;制首烏、枸杞子與淫羊藿共為臣藥，填精生髓的同時(shí)溫補(bǔ)腎陽，意在溫陽生精，腎精充足，則上行濡養(yǎng)腦髓，以達(dá)助陽生陰之用;丹參配伍葛根，旨在達(dá)活血化瘀，祛瘀生新之效;水蛭等蟲類藥引藥入絡(luò)，破血逐瘀以通絡(luò)為佐藥。蟲類藥入絡(luò)搜剔，易損傷胃氣，故方中加入山楂以促進(jìn)藥食運(yùn)化，勿使之壅滯，為使藥。諸藥合用，共奏溫腎益精、活血通絡(luò)之功[10]。

以此方為基礎(chǔ)，臨診中需隨證（癥）加減，辨證用藥。心中煩熱，加梔子、黃芩;口中流涎，喉中痰鳴，加竹瀝、僵蠶;半身不遂者，加雞血藤、地龍;眩暈頭痛、口眼瞤動者，加天麻、鉤藤、石決明;口眼歪斜者，加白附子、僵蠶;兼言語不利者，加石菖蒲、遠(yuǎn)志;肢冷者，加桂枝;上肢偏廢為重者，加姜黃、桂枝;下肢癱軟為重者，加懷牛膝、桑寄生。

值得注意的是，如出現(xiàn)癲癇發(fā)作等肝風(fēng)內(nèi)動證候，萬不可拘泥于該方，溫燥藥物要謹(jǐn)慎使用，病情穩(wěn)定者，可配伍解痙鎮(zhèn)肝之品。

4 辨治注意要點(diǎn)

4.1? 以陰陽平和為度

本病患者多以半身不遂，活動障礙，言語欠流利，伴或不伴有情緒低落，記憶力下降，肢體不溫，失用無力等虛象表現(xiàn)為主訴，具備以上典型臨床表現(xiàn)者，按上法上方辨治即可。但中風(fēng)患者病程較長，可出現(xiàn)陰陽兩虛，亦或陰虛為主、陽虛為主。若偏于陽虛，則多見手足不溫，背寒，舌胖苔白厚或白膩;若偏于陰虛，則見口干便結(jié)，舌紅少苔等癥。故在臨床應(yīng)用時(shí)，需辨明寒熱陰陽偏勝，用藥酌情加重溫陽或滋陰之力，以平和為度，不宜過于剛燥或陰柔，以防陰陽失調(diào)。

4.2? 不忘顧護(hù)脾胃

在中風(fēng)后遺癥期治療過程中，胃氣的存亡對病情的轉(zhuǎn)歸起著至關(guān)重要的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“有胃氣則生，無胃氣則死”。劉老師臨診中，尤其注重顧護(hù)胃氣，如用山楂，一可護(hù)胃，二可促進(jìn)藥食運(yùn)化，勿使之壅滯。另外，劉老師在調(diào)治中善用石菖蒲等芳香之品醒腦除痹，化濁開竅，以達(dá)縮短病程之期。

4.3? 注意患者情緒管理

劉老師指出，中風(fēng)后遺癥患者往往勉強(qiáng)跛行拖步，生活較難自理，甚至需長期臥床，致壓瘡產(chǎn)生;患者在長久病痛的折磨下，常有情緒低落或敏感自卑，出現(xiàn)表情淡漠、不思飲食、腹脹便秘、心煩易怒等癥?！兜は姆ā吩赋觯骸坝舳鸁帷Y(jié)郁于脾胃而痛?！碑?dāng)中風(fēng)后恢復(fù)期患者出現(xiàn)明顯情緒問題時(shí)，常加用神曲、佩蘭等健脾醒脾之類，配合柴胡、郁金等疏肝理氣之品。在用藥治療的同時(shí)，劉老師強(qiáng)調(diào)切忌忽略患者的情緒疏導(dǎo)，可通過閱讀、對話、運(yùn)動等方式鼓勵(lì)患者進(jìn)行語言及功能恢復(fù)鍛煉。患者保持良好的情緒狀態(tài)，自信的生活態(tài)度往往可使藥物達(dá)事半功倍之效。

5 病案舉隅

何某，男，54歲，教師，2017年9月14日初診?；颊哂?016年12月突發(fā)左側(cè)肢體活動不利，口角歪斜，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為腦出血，予相關(guān)對癥支持治療（具體不詳），病情好轉(zhuǎn)后出院。后一直于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行康復(fù)治療，效果不佳，多方打聽后找到劉老師，初診見神疲乏力，畏寒，左側(cè)肢體活動障礙，納差，寐一般，二便尚調(diào)。舌淡，苔白膩，脈細(xì)。查體 血壓：130/86 mmHg，形體偏瘦，左上肢肌力3級，手指屈伸不利，對指不能，左側(cè)肢體腫脹，左下肢肌力3級，行走遲緩。方用芪仙通絡(luò)湯加減，予黃芪30 g，制首烏15 g，枸杞30 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，石菖蒲9 g，葛根30 g，丹參30 g，地龍15 g，雞血藤30 g，蒲黃15 g，山楂15 g。用法：每日1劑，水煎服，早晚分服，共14劑。

二診（2017年10月12日）：病史同前，患者訴饑餓時(shí)感神疲乏力，休息后好轉(zhuǎn)，納增，口中清爽，寐可，二便尚調(diào)。舌淡，苔白膩，脈細(xì)。查體 血壓：125/80 mmHg，左上肢手指關(guān)節(jié)活動較前靈活，腫脹減輕，左下肢肌力增，活動時(shí)間增長。方藥予黃芪40 g，制首烏15 g，枸杞30 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，石菖蒲9 g，葛根30 g，丹參30 g，地龍15 g，雞血藤30 g，蒲黃15 g，白芥子9 g，山楂15 g。用法：每日1劑，水煎服，早晚分服，共14劑。

三診（2017年11月2日）：病史同前，患者精神好轉(zhuǎn)，偶有饑餓時(shí)覺頭昏脹乏力，左肩關(guān)節(jié)疼痛，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔稍黃膩，脈細(xì)。查體 血壓：120/78 mmHg，行動遲緩，拄拐行走，下肢肌力增，能鍛煉行走100多米，左手指關(guān)節(jié)活動較前靈活，不自覺中可以伸直，稍腫脹。方藥予黃芪50 g，制首烏15 g，枸杞30 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，白芥子9 g，雞血藤30 g，豨薟草15 g，葛根30 g，丹參30 g，地龍15 g，蒲黃15 g，山楂15 g。用法：每日1劑，水煎服，早晚分服，共14劑。

四診（2017年12月7日）：病史同前，患者精神佳，無頭暈頭痛，口干，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃膩，脈弱。查體 血壓：100/75 mmHg，左手指關(guān)節(jié)被動活動較前靈活，仍左側(cè)肢體活動障礙，肌力減退，下肢肌力增加，3+級。處方：黃芪60 g，制首烏15 g，枸杞30 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，桂枝15 g，白芍15 g，白芥子9 g，葛根30 g，丹參30 g，地龍15 g，蒲黃15 g，石菖蒲9 g，山楂15 g，夏枯草15 g。用法：每日1劑，水煎服，早晚分服，共14劑。

按：中風(fēng)后遺癥病程日久，虛實(shí)錯(cuò)雜，纏綿難愈。本案為腦出血后出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙，肌力減，個(gè)人生活難以自理，西醫(yī)治療及康復(fù)效果欠佳。劉老師喜用黃芪治療偏癱，可逐漸加量至200 g，黃芪可益氣培元，補(bǔ)肺脾之氣，且有托里之效，對于久病邪戀者效果甚佳。枸杞子、制首烏補(bǔ)腎填精，淫羊藿、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽，以助陽生陰。丹參、葛根、雞血藤、桂枝等活血通絡(luò)祛瘀，地龍、水蛭等破血逐瘀以通絡(luò)。需要注意的是，辨治過程中應(yīng)注意監(jiān)測患者血壓，避免過量使用收縮血管藥物，謹(jǐn)防再次中風(fēng)。

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