袁愛(ài)林　王身林

【摘 要】 目的：采用Meta分析觀察中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對(duì)中風(fēng)后遺癥患者的治療效果，以期為臨床治療中風(fēng)后遺癥患者的選擇方案提供參考依據(jù)。方法：收集國(guó)內(nèi)已公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥的臨床療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)14項(xiàng)，按Meta分析的要求對(duì)檢索到的原始研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，采用RevMan 5.3軟件和Stata 12.0軟件對(duì)符合條件的研究進(jìn)行Meta分析，評(píng)價(jià)中醫(yī)護(hù)理對(duì)中風(fēng)后遺癥患者的臨床療效。結(jié)果：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共14篇，總樣本量1453例。與常規(guī)護(hù)理對(duì)照組比較，中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者的療效OR合并值為4.22，95%可信區(qū)間為（2.93，6.08），運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分加權(quán)均數(shù)差（WMD）合并值為11.56，95%可信區(qū)間為（3.85，19.26），抑郁癥康復(fù)評(píng)分加權(quán)均數(shù)差（WMD）合并值為-6.95，95%可信區(qū)間為（-8.94，-4.96），疼痛減輕的加權(quán)均數(shù)差（WMD）合并值為-2.03，95%可信區(qū)間為（-2.80，-1.26），生活質(zhì)量的加權(quán)均數(shù)差（WMD）合并值為12.54，95%可信區(qū)間為（2.60，22.48）。結(jié)論：中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療具有提高中風(fēng)后遺癥患者的療效、緩解疼痛、減輕抑郁、提高生活自理能力、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的作用。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)護(hù)理；常規(guī)護(hù)理；中風(fēng)后遺癥；Meta分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】R248.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）06-0157-04

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)是由外感風(fēng)邪侵犯人體所引起的，因風(fēng)性輕揚(yáng)開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位，善行數(shù)變，所以多數(shù)中風(fēng)病患者在治療后仍留有不同程度的后遺癥，如口眼歪斜、語(yǔ)言謇澀、半身不遂、運(yùn)動(dòng)功能障礙、抑郁等，嚴(yán)重降低患者的生活自理能力及嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量[1]。我國(guó)每年新發(fā)中風(fēng)約200萬(wàn)人，而每年約有150萬(wàn)人死于中風(fēng)[2]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中風(fēng)的致死率得到控制，但中風(fēng)致殘率高達(dá)80%[3]。針對(duì)這一現(xiàn)象，在常規(guī)的西醫(yī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理的一種或多種技術(shù)，如中藥涂擦按摩、針炙推拿、穴位貼壓和按摩等療法對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，能大大改善患者的運(yùn)動(dòng)功能等，護(hù)理效果顯著。而總結(jié)中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析方面的文章尚未報(bào)道，因此，本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索，對(duì)已在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)類(lèi)刊物上公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者的干預(yù)性試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析，運(yùn)用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，進(jìn)一步評(píng)價(jià)中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥的療效，從而為臨床實(shí)踐提供有力的循征依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源及檢索策略 文獻(xiàn)資料來(lái)源于國(guó)內(nèi)已公開(kāi)發(fā)表的中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial， RCT）。計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)CNKI（1979～2015年），中國(guó)生物學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CBM（1978～2015年），維普VIP（1989～2015年），萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（1990～2015年），中文檢索詞為中醫(yī)護(hù)理、中風(fēng)后遺癥、臨床實(shí)驗(yàn)等。所有檢索截止時(shí)間為2015年4月6日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類(lèi)型：RCT，分為治療組和對(duì)照組。②研究對(duì)象：所有患者均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)及參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局急癥科協(xié)作組《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，并且經(jīng)頭部CT或MRI檢查證實(shí)，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)基本相符。治療前后組間一般資料均衡性較好，具有可比性。③干預(yù)措施：中醫(yī)護(hù)理組采用一種或多種中醫(yī)護(hù)理方法，如點(diǎn)穴，耳穴貼壓、按摩，穴位注射，中藥涂擦、按摩等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)結(jié)合常規(guī)基礎(chǔ)治療護(hù)理法，對(duì)照組采用常規(guī)的基礎(chǔ)治療護(hù)理法。④結(jié)局指標(biāo)：各文獻(xiàn)提供干預(yù)治療后效果及MAS、Fugl-Meger、Barther、ADL、GQOLI等評(píng)分表進(jìn)行中風(fēng)后遺癥患者的運(yùn)動(dòng)、生活能力、抑郁等改善情況的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)收錄的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)缺失、不詳細(xì)的文獻(xiàn)；②實(shí)驗(yàn)研究、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討、綜述、摘要、無(wú)對(duì)照的臨床試驗(yàn)等研究類(lèi)型文獻(xiàn)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 閱讀符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，由兩名評(píng)價(jià)者參與并采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)（5.1.0版），結(jié)合Jadad 3項(xiàng)5分制方法對(duì)納入的資料進(jìn)行評(píng)定。Jadad 3項(xiàng)5分制評(píng)分即： ①隨機(jī)： 共2分，描述為隨機(jī)得1分，有恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)分配辦法得1分； ②雙盲： 共2分，描述為雙盲得1分，有恰當(dāng)?shù)碾p盲實(shí)現(xiàn)方法得1分；③退出和失訪(fǎng)：共1分，說(shuō)明試驗(yàn)有無(wú)參加者退出情況得1分。0～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)提取及統(tǒng)計(jì)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件和Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。提取納入文獻(xiàn)的主要數(shù)據(jù)信息，包括發(fā)表年代、作者、研究對(duì)象、試驗(yàn)設(shè)計(jì)類(lèi)型、隨機(jī)方法、治療組與對(duì)照組的干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)等，采取雙人核查錄入的方式。評(píng)價(jià)指標(biāo)為二分類(lèi)資料時(shí)采用比值比（odds ratio，OR）表示；評(píng)價(jià)指標(biāo)為連續(xù)性變量時(shí)采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)（SMD），兩者均計(jì)算95%可信區(qū)間。采用Q檢驗(yàn)分析納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性，當(dāng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)（12<50%，P>0.10），采用固定效應(yīng)模型分析。若I2>50%，P<0.1，則異質(zhì)性存在，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；若I2<50%，P>0.1，則同質(zhì)性存在，選擇固定效應(yīng)模型。發(fā)表偏倚用漏斗圖和Eggers檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，若檢驗(yàn)對(duì)應(yīng)的P>0.05，則說(shuō)明研究不存在發(fā)表偏倚，反之則存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià) 經(jīng)檢索，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)113篇，共納入14篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)納入流程見(jiàn)圖1。經(jīng)過(guò)篩選，共納入符合條件的14項(xiàng)RCT，共1453例患者，全為中文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)普遍質(zhì)量不高，其中4項(xiàng)研究[4，5，7，14]描述具體隨機(jī)方法，其余研究?jī)H提及隨機(jī)字樣，未描述具體隨機(jī)方法；0項(xiàng)研究提及退出及失訪(fǎng)；0項(xiàng)研究提及雙盲或盲法。各研究均比較了治療組及對(duì)照組的基線(xiàn)資料，顯示無(wú)顯著差異，基本情況見(jiàn)表1。

2.2 Meta分析

2.2.1 中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥的療效分析 14項(xiàng)研究中，共10項(xiàng)研究有比較了中醫(yī)護(hù)理干預(yù)組與對(duì)照組治療中風(fēng)后遺癥患者的療效，以總有效率（痊愈/治愈/基本恢復(fù)，顯效/顯著進(jìn)步，有效稍進(jìn)步）、無(wú)效（無(wú)變化+惡化/未愈）判斷指標(biāo)，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.08，I2=41%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，OR值為4.22， 95%可信區(qū)間為（2.93， 6.08），菱形位于中間線(xiàn)的右側(cè)，經(jīng)Z檢驗(yàn)，Z=7.76，P<0.00001，中醫(yī)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理對(duì)照組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)意義，即中醫(yī)護(hù)理干預(yù)組治療中風(fēng)后遺癥患者的療效優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)圖2。

2.2.2 中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的分析 4篇文獻(xiàn)比較了中藥護(hù)理組與對(duì)照組治療中風(fēng)后遺癥患者運(yùn)動(dòng)功能障礙恢復(fù)得分，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.0001，I2=87%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組的運(yùn)動(dòng)障礙恢復(fù)得分高于對(duì)照組（WMD=11.56，95%CI（3.85，19.26），P=0.003），即中醫(yī)護(hù)理對(duì)中風(fēng)后遺癥患者運(yùn)動(dòng)障礙的改善效果優(yōu)于單純常規(guī)護(hù)理治療的對(duì)照組，見(jiàn)圖3。

2.2.3 中醫(yī)護(hù)理對(duì)中風(fēng)后遺癥患者抑郁癥的療效分析 2篇文獻(xiàn)比較了中醫(yī)護(hù)理組和對(duì)照組中風(fēng)后遺癥患者抑郁癥康復(fù)情況，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.96，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理治療對(duì)中風(fēng)后遺癥患者的抑郁癥的康復(fù)療效比單純的對(duì)照組要好（WMD=-6.95，95%CI（-8.94，-4.96），P<0.00001），見(jiàn)圖4。

2.2.4 中醫(yī)護(hù)理對(duì)中風(fēng)后遺癥患者的疼痛減輕療效分析 2篇文獻(xiàn)比較了中醫(yī)護(hù)理組和對(duì)照組中風(fēng)后遺癥患者的疼痛緩解程度，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.03，I2=80%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組比對(duì)照組更能減輕中風(fēng)后遺癥患者的疼痛感（SMD=-2.03，95%CI（-2.80，-1.26），P<0.00001），見(jiàn)圖5。

2.2.5中醫(yī)護(hù)理對(duì)中風(fēng)后遺癥患者的生活行為能力的改善情況 2篇文獻(xiàn)比較了中醫(yī)護(hù)理組和對(duì)照組中風(fēng)后遺癥患者生活行為能力的改善情況和生活質(zhì)量，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.00001，I2=100%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組比對(duì)照組更能改善中風(fēng)后遺癥患者的生活質(zhì)量（WMD=12.54，95%CI（2.60，22.48），P=0.01），見(jiàn)圖6。

2.3 敏感性分析 本研究通過(guò)每次剔除一組數(shù)據(jù)后，計(jì)算剩余文獻(xiàn)的結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)單個(gè)研究對(duì)總的結(jié)果的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)剔除一個(gè)研究后總的結(jié)果變化較小并且結(jié)論并未發(fā)生變化，說(shuō)明研究結(jié)果整體穩(wěn)定性較好。

2.4 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 通過(guò)漏斗圖和Eggers檢驗(yàn)評(píng)價(jià)潛在的發(fā)表偏倚。漏斗圖顯示所有的點(diǎn)顯示沒(méi)有明顯的不對(duì)稱(chēng)，所有的Eggers檢驗(yàn)對(duì)應(yīng)的P均大于0.05（中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療和常規(guī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者的療效分析的P=0.993；中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)分析的P=0.356），即漏斗圖和Eggers檢驗(yàn)結(jié)果均顯示發(fā)表偏倚沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)圖7。

3 討論

3.1 中風(fēng)后遺癥的治療現(xiàn)狀 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，中風(fēng)的搶救成功率逐年增加，然而中風(fēng)后遺癥也不斷增多成為臨床中常見(jiàn)并發(fā)癥，如三偏癥狀，言語(yǔ)、吞咽、日?；顒?dòng)能力和大小便障礙等，使得中風(fēng)后患者的生活自理能力下降，加重了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān) [18]。發(fā)生中風(fēng)后遺癥的主要原因是神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，造成感覺(jué)障礙和運(yùn)動(dòng)障礙。早期的康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)腦中風(fēng)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分神經(jīng)元的再生，從而使各種功能可得到恢復(fù)或改善，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也是運(yùn)用這一原理，以早期肢體功能訓(xùn)練為主，可以防治肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，有利于加快肢體恢復(fù)的速度和改善恢復(fù)的程度[19]。中風(fēng)后遺癥的恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，給患者及其家人的身心健康帶來(lái)了長(zhǎng)期的挑戰(zhàn)和打擊，迫切需要明顯減緩中風(fēng)后遺癥的綜合護(hù)理手段。

3.2 中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢(shì) 有研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)整體護(hù)理，針對(duì)辨證施護(hù)具體的證型，有利于縮短療程，達(dá)到促進(jìn)肢體和語(yǔ)言康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量，預(yù)防或減輕并發(fā)癥等目的[11]。本研究針對(duì)中醫(yī)護(hù)理結(jié)合常規(guī)護(hù)理治療與單純常規(guī)護(hù)理治療對(duì)中風(fēng)后遺癥患者的療效作了一個(gè)系統(tǒng)的Meta分析，結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)組治療中風(fēng)后遺癥患者的總有效率優(yōu)于單純常規(guī)治療組。雖然在大量的中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥的文獻(xiàn)中，共14篇納入Meta分析中，僅10篇文獻(xiàn)能納入該療效分析中，即可供于此研究的文獻(xiàn)數(shù)量有限，但是可以得到中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療是有利于中風(fēng)后遺癥患者的康復(fù)的這一信息。

另外，中風(fēng)患者偏癱致殘的可能性極高，這也會(huì)引起精神心理的殘障，易出現(xiàn)抑郁情緒，也會(huì)給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]。本研究顯示，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療能促進(jìn)中風(fēng)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，改善患者的抑郁狀態(tài)，減輕患者的疼痛感，最終提高患者的生活行為能力，提高患者的生活質(zhì)量，是一種優(yōu)于單純常規(guī)護(hù)理的干預(yù)措施。

3.3 本研究的不足之處 本研究所納入14篇文獻(xiàn)質(zhì)量均不高，文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)性不夠，降低了該Meta分析結(jié)論的可靠性。其體現(xiàn)在：①多數(shù)研究未能體現(xiàn)研究隨機(jī)分組方法，隨機(jī)分配方案未做到正確的隨機(jī)分組和分配隱藏；②在評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，使用方法大多采用觀察記錄法和多種評(píng)分表，尤其是患者的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分方法不統(tǒng)一，容易造成研究的測(cè)量偏倚，導(dǎo)致結(jié)果可靠性下降，且在14篇文獻(xiàn)中陽(yáng)性結(jié)果幾乎均有利于中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療，雖然不存在發(fā)表偏倚問(wèn)題，但會(huì)降低研究結(jié)果可信度；③多數(shù)研究是否采用盲法尚不明確，需進(jìn)行設(shè)計(jì)合理、多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療結(jié)合常規(guī)護(hù)理治療比單純的常規(guī)護(hù)理治療更能有助于恢復(fù)中風(fēng)后遺癥患者運(yùn)動(dòng)功能、減輕患者的疼痛感、減少患者的不良情緒發(fā)生等。因此，在常規(guī)護(hù)理治療的基礎(chǔ)上，若能結(jié)合中醫(yī)護(hù)理的多種療法，將大大提高中風(fēng)后遺癥患者的生活行為能力和提高其生活質(zhì)量等，有利于中風(fēng)后遺癥患者的康復(fù)。

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（收稿日期：2015.12.29）