張海力 李靖 高彤彤 張婧 蔣逸韻 彭博 王世長

基金項目：國家自然科學(xué)基金項目（8160150549）作者簡介：張海力（1993.11—），女，碩士研究生，研究方向：腎病內(nèi)分泌，E-mail：1134342260@qq.com通信作者：李靖（1976.07—），女，博士后，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：腎病內(nèi)分泌，E-mail：NatashaLee@163.com

摘要 糖尿病腎臟病（DKD）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因之一，其發(fā)病率逐年上升，近年來很多研究重點在于對于糖尿病腎病的治療方法，而忽視了患者有效管理對于延緩病程進展方面的重要作用。匯總呂仁和教授在臨床診療過程中關(guān)于管理糖尿病腎病患者的有效方案。

關(guān)鍵詞 糖尿病腎病;患者管理; @ 呂仁和

Professor Lyu Renhe's Experience in the Management of Diabetic Kidney Disease Patients with “Two， Five and Eight” Scheme

Zhang Haili1， Li Jing1， Gao Tongtong1， Zhang Jing1， Jiang Yiyun2， Peng Bo1， Wang Shichang1

Abstract Diabetic kidney disease （DKD） gradually becomes one of major complications of diabetes mellitus. It has become one of the most important reasons， which can lead to end-stage renal disease. Its incidence is increasing year by year. In recent years， many studies have focused on the treatment of DKD. However， the important role of effective management of patients in delaying the progression of disease has been neglected. This paper summarized Professor Lyu Renhe′s experience in clinical diagnosis and treatment process scheme on the management of patients with diabetic nephropathy.

Key Words Diabetic kidney disease; Patient management; Professor Lyu Renhe

中圖分類號：R255.4;R249.2/.7文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.11.045

糖尿病腎臟?。―iabetic Kidney Disease，DKD）是代謝異常引起的腎小球硬化癥，是繼發(fā)于糖尿病的一種腎臟損傷疾病，發(fā)病率逐年上升，而近年來臨床研究中大多是關(guān)于這類患者的藥物治療方法的探索，忽視了醫(yī)生對于患者的管理以及患者自我管理在延緩病程進展方面的重要作用。本文就呂仁和教授在長期實踐經(jīng)驗中總結(jié)出的對于糖尿病腎病患者的管理方法，匯總成“二、五、八”方案，供廣大臨床醫(yī)生參考。

1 概述

無論是對于糖尿病還是糖尿病腎病，呂仁和教授均主張“未病先防，既病防變”的原則。呂仁和教授提出糖尿病防治的“二、五、八”方案[1]。而對于糖尿病腎病的管理，呂仁和教授認為其與糖尿病患者的管理有相同之處，但又不盡相同，故又根據(jù)DKD的獨特特點，在長期臨證中，形成一套獨特的關(guān)于糖尿病腎病患者管理的“二、五、八”方案。現(xiàn)匯總?cè)缦拢骸岸笔侵?個治療目標：防變、長壽是糖尿病腎病患者應(yīng)追求的最終目標?！拔濉笔侵肝屙椨^察指標。糖尿病腎病五項觀察指標根據(jù)呂仁和教授分期論治糖尿病腎病的學(xué)術(shù)思想，觀察的指標內(nèi)容也當(dāng)分期而論：認為早中期：血糖（空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白等）、微量白蛋白、血壓、腎功能（血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率等）、癥狀;晚期：血糖（空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白、糖化白蛋白等）、尿蛋白（包括24 h尿蛋白定量）、血生化（離子、血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率、白蛋白等）、癥狀、血壓?！鞍恕保褐?項治療措施，即八項治療措施，對癥治療用西藥、辨證論治用中藥、3餐飲食控制到、宣教講解領(lǐng)悟到、自我管理堅持到、外治療法要用好、運動療法要常搞、替代療法可趁早，總結(jié)為“兩用”“三到”“三療法”的八項治療措施。具體闡述如下。

2 具體方案闡釋

2.1 2個治療目標 呂仁和教授認為“防變和長壽”是糖尿病腎病患者應(yīng)追求的最終目標。呂仁和教授認為糖尿病治不得法，久治不愈后出現(xiàn)微血管病變，發(fā)展為糖尿病腎病，已屬于“既病”，此時延緩慢性腎臟病進一步惡化，預(yù)防其進入終末期腎臟病，即“防變”是重要的目標之一。早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，堅持治療，盡量使其減輕不適癥狀，并延長壽命，即“長壽”是患者的最終目標。

2.2 5項觀察指標

糖尿病腎病五項觀察指標根據(jù)呂仁和教授分期論治糖尿病腎病的學(xué)術(shù)思想，觀察的具體指標內(nèi)容也當(dāng)分期而論。

2.2.1 早中期糖尿病腎病 1）血糖（空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白等）：呂仁和教授認為患者長期處于高血糖狀態(tài)或血糖控制不平穩(wěn)等是進展為“消癉”的首要原因。每日監(jiān)測血糖是首要任務(wù)，在患病或更換降糖方案之初，需連續(xù)1周監(jiān)測7次血糖（具體指：空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h），根據(jù)血糖結(jié)果及時調(diào)藥。血糖較平穩(wěn)的患者，至少1周監(jiān)測4次空腹血糖，其中包括監(jiān)測1次7次血糖，每2～3個月檢查1次糖化血紅蛋白。同時要警惕低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒及高滲性非酮癥糖尿病昏迷等急性病癥。血糖控制目標與糖尿病患者的一樣分3級，空腹血糖5 mmol/L、6 mmol/L、7 mmol/L，餐后2 h在7 mmol/L、8 mmol/L、9 mmol/L，HbA1c6%、7%、8%為優(yōu)、良、差3級。2）微量白蛋白：呂仁和教授參照國內(nèi)及國際的諸多臨床指南[2]，推薦應(yīng)用微量白蛋白作為DKD的篩查指標。認為1型糖尿病患者發(fā)病后至少應(yīng)在5年內(nèi)完成尿蛋白與尿微量蛋白的檢驗，要多次檢查、連續(xù)隨訪。2型糖尿病患者在診斷糖尿病的時候即及任何合并有高血壓的，均要做糖尿病腎病的篩查。當(dāng)出現(xiàn)眼瞼或雙下肢水腫、尿中發(fā)現(xiàn)泡沫或視物模糊時，更應(yīng)警惕，盡快就診查微量白蛋白，若指標值正常，則需每3個月常規(guī)復(fù)查。3）血壓：監(jiān)測血壓的變化及控制血壓平穩(wěn)對于延緩病程進展，保護腎功能是十分重要的。呂仁和教授建議患者需每日監(jiān)測血壓變化，及時調(diào)整降壓藥物用量，必要時及時于醫(yī)院就診，保證血壓平穩(wěn)且控制在合理水平。并認為理想水平控制在125～130/75～80 mm Hg，較差者也應(yīng)將血壓水平控制<140/90 mm Hg。4）腎功能（血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率等）：遵循“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的原則。腎功能指標是早期診斷糖尿病腎病的方法之一[3]。但是在腎功能損傷初期，血肌酐與尿素氮升高并不明顯。而腎小球濾過率是早期衡量腎功能的重要指標，可根據(jù)血肌酐、血尿素氮水平計算出大概數(shù)值，可反映早期糖尿病腎病患者的腎損害狀況，也是觀察治療效果的指標之一，對調(diào)整用藥有指導(dǎo)意義。呂仁和教授認為應(yīng)該至少每3個月監(jiān)測1次，或同腎功能一同監(jiān)測后計算出估算值。5）癥狀：在糖尿病腎病I～II期時，一般無明顯腎病表現(xiàn)，可有一過性微量蛋白尿，特別是在運動、應(yīng)急血糖控制不良等情況下出現(xiàn)，常常容易忽視，因此，在早期控制血糖，監(jiān)測血糖及微量白蛋白尿尤為重要的。

2.2.2 糖尿病腎病晚期 1）血糖（空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白、糖化白蛋白等）：無論是早中期還是晚期，控制血糖對于糖尿病腎病的患者來說是最基本的。糖尿病日久，會由于多種因素作用使晚期糖尿病腎病患者血糖控制更加困難，但同時也尤為重要。糖化白蛋白（GA）受紅細胞壽命和促紅細胞生成素使用的影響較小，故在DKD晚期的患者，尤其是行血液透析的患者，監(jiān)測GA能更準確的反應(yīng)血糖的水平[4]。檢測方法同上。對于晚期尤其是進行血液透析的患者，血糖控制目標可適當(dāng)放寬，空腹血糖6～9 mmol/L，HbA1c 7%～8%左右即可。2）尿蛋白（包括24 h尿蛋白定量）：隨著患者腎臟損害程度加重，尿蛋白的排出量也會逐漸增多。微量白蛋白尿如果不積極干預(yù)會逐漸發(fā)展為明顯蛋白尿，甚至大量蛋白尿，最終加速腎功能衰竭惡化[3]。尿常規(guī)簡單、快速、便捷，但只能簡略反應(yīng)尿中蛋白情況且存在一定的誤差，所以對于患者24 h尿蛋白的定量檢測，可明確得知患者尿中蛋白的含量多寡，對于指導(dǎo)用藥是十分有意義的，缺點為留取較不方便，故需將2種測定手段結(jié)合起來。呂仁和教授認為，常規(guī)給予治療的患者，每周需監(jiān)測1次尿常規(guī)，若尿蛋白持續(xù)“3+～4+”，則需檢測24 h尿蛋白定量值。普通情況下，每2周甚至1個月監(jiān)測1次24 h尿蛋白定量即可。對于糖尿病腎病合并其他類型腎臟病，而需服激素治療的患者，則需每日監(jiān)測尿蛋白含量，以指導(dǎo)激素用藥。3）血生化（離子、血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率、白蛋白等）：晚期糖尿病腎病患者仍需監(jiān)測腎功能的變化，血肌酐、尿素氮，估算其腎小球濾過率情況仍是必然。此外，糖尿病腎病常出現(xiàn)各種電解質(zhì)紊亂。因腎臟排鉀能力下降，故較易出現(xiàn)高鉀血癥，要及時監(jiān)測。但有時由于鉀攝入不足、丟失過多、或應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可以出現(xiàn)低鉀血癥。此外，鈣磷代謝紊亂、鎂代謝紊亂也是常見的情況。因此，關(guān)注離子水平是必要的。晚期糖尿病腎病患者可能會出現(xiàn)大量蛋白尿，而大量蛋白尿從尿液中丟失，造成低蛋白血癥，故測定白蛋白水平也是十分重要的。4）癥狀：在中期糖尿病腎病患者中可出現(xiàn)水腫、腰腿酸軟、腰痛、疲乏無力、高度水腫等癥，晚期可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味、氣短、喘憋，不能平臥、皮膚瘙癢等癥狀也較為常見。故患者要學(xué)會根據(jù)自身出現(xiàn)的癥狀，有所警惕，如有上述癥狀發(fā)生，及時就診，明確是否為腎源性因素所致，早發(fā)現(xiàn)，早治療。5）血壓：無論是早中期還是晚期的CKD患者，均需注意監(jiān)測血壓的變化其理想水平仍建議控制在125～130/75～80 mm Hg，較差者也應(yīng)控制在140～145/90～95 mm Hg。

2.3 8項治療措施

8項治療措施，對癥治療用西藥、辨證論治用中藥、3餐飲食控制到、宣教講解領(lǐng)悟到、自我管理堅持到、外治療法要用好、運動療法要常搞、替代療法可趁早?？偨Y(jié)為“兩用”“三到”“三療法”的8項治療措施。

2.3.1 對癥治療用西藥 中西醫(yī)療法各有特色，也各有優(yōu)勢和劣勢。糖尿病腎病基本治療需控制血糖、控制血壓、控制血脂、消除水腫等均需口服降糖藥、降壓藥及降脂藥等，情況許可或必要時需選用胰島素輔助降糖等對癥治療。具體選用哪種降糖藥要因人、因病而宜。

2.3.2 辨證論治用中藥 呂仁和教授在辨證論治DKD時將在辨證分期論治的思想上又最終簡化為“以虛定型，以實定候”的更為簡練實用的辨證方法。形成“三型四候”的辨證方法，即三型分為腎氣陰虛型、腎氣陽虛型、腎氣陰陽俱虛型三型;四候為別肝郁氣滯候、血脈瘀阻候、痰濕內(nèi)停候、熱毒內(nèi)蘊候，并有相應(yīng)的治療方法，在臨床中也會辨證選方用藥。

2.3.3 3餐飲食控制到 呂仁和教授十分重視對患者進行飲食宣教。并且有自身獨特的用膳指導(dǎo)思想，此舉是呂仁和教授在管理DKD患者時極具特色又十分有效的一項措施。呂仁和教授和現(xiàn)代臨床大多數(shù)醫(yī)家一樣，認為高蛋白飲食可增加血尿素氮、尿酸和尿蛋白分泌，加重腎臟代謝負擔(dān)，為損害及加腎臟的重要因素之一。故而呂仁和教授在臨證過程中常囑患者：“少吃肉，每日不超過50～100 g”。CKD患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入總量，I～III期患者蛋白質(zhì)總攝入每日應(yīng)控制在50～100 g，IV～V期則應(yīng)控制在30 g甚至25 g以下，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，可多吃牛奶、蛋清等植物蛋白，減少動物蛋白，如豬、牛、羊肉等的攝入，不建議食用豆類食品及豆制品。呂仁和教授會建議患者多食用醋泡花生、醋泡葡萄干、醋泡黃瓜等，他認為食醋既能開胃，又可同時有降低餐后血糖、緩解疲勞和抗氧化及降壓的作用。同時會根據(jù)患者癥狀變化，加減用膳，如患者出現(xiàn)咳嗽，有痰癥狀時，建議患者食用小金桔，3～6個/d，帶皮食用;如干咳無痰，常建議多食百合粥;如患者同時伴有記憶力減退，則建議每日食用白果2～3個;對于口干、口渴嚴重的，可多食白菜或蘿卜，認為其能生津;如氣短乏力明顯，多建議食用紅棗每日3～5個，栗子每日1～2個等。

2.3.4 宣教講解領(lǐng)悟到 首先要做到的是讓患者和家屬了解糖尿病腎病，如何發(fā)生，加重因素，進展及預(yù)后情況等基本內(nèi)容;其次，要提供相應(yīng)的指導(dǎo)，包括治療、飲食、運動等方面的指導(dǎo)。對于需要調(diào)控血糖的患者首先應(yīng)教會患者如何正確使用血糖儀進行血糖自我監(jiān)測，并做好記錄，以及如何根據(jù)自身測得的血糖結(jié)果而進行相應(yīng)的管理調(diào)整。還應(yīng)對患者及家屬進行適當(dāng)?shù)男睦斫逃椭R科普，尤其重視心理教育。對于早、中期患者重點在于教育患者堅持配合治療，延緩疾病最終發(fā)展至晚期;對于晚期的患者，患者本身即會表現(xiàn)出緊張焦慮的情緒，此時要注重對患者進行一些簡單的心理疏導(dǎo)，盡量消除其緊張焦慮的情緒，保持舒暢的心情，對于緩解癥狀，提高生命質(zhì)量是有益的。

在緩解患者焦慮情緒方面，呂仁和教授有自己獨特的方式方法，常在就診時詢問患者有無唱歌，跳舞等興趣愛好，若有則建議患者常做，并建議患者做自己喜歡的活動，閱讀喜歡的書目等，囑患者“唱、笑、鬧、跳，是笑著鬧，而不是哭著鬧”。還常常教患者背誦“一只青蛙來浮水，兩只眼睛，四條腿，噗通一聲跳下水;兩只青蛙來浮水，四只眼睛，八條腿，噗通噗通跳下水;三只青蛙來浮水，六只眼睛，十二條腿，噗通噗通噗通跳下水……”這首兒歌，用簡單的教念兒歌的方式來引得患者開懷大笑，同時教患者用拍手掌、雙手握拳，小魚際相對敲擊的方法以及雙手十指相交，并上下搓揉的方式緩解心煩抑郁等。呂仁和教授認為這樣做一方面對于患者來說是極其有意義的，另一方面也不失為保證醫(yī)生醫(yī)療療效的一種方法。故而在臨證過程中，呂仁和教授每每事無巨細，向患者詳細講述有關(guān)疾病和調(diào)護方面的各種知識及注意事項，并囑患者要盡可能做到。

2.3.5 自我管理堅持到 自我管理能力對于糖尿病腎病患者來說至關(guān)重要。內(nèi)因是事物變化發(fā)展的根據(jù)，外因是事物變化發(fā)展的條件，外因通過內(nèi)因起作用，故而醫(yī)生的宣教只是起引導(dǎo)和指導(dǎo)作用，而真正能起效的關(guān)鍵還在于患者的自我約束和管理。糖尿病腎病是慢性腎臟病，病程較長，在漫長的患病過程中，教會患者學(xué)會自我嚴格管理。對于自身血糖的監(jiān)測和管理、嚴格控制飲食、保持情緒穩(wěn)定、對于五項觀察指標的嚴格監(jiān)測和記錄以及對于八項治療措施的遵醫(yī)囑執(zhí)行等都屬于患者自我管理的重要方面。良好的自我管理能力對于延緩疾病進展進程及改善不適癥狀等方面都是獲益匪淺的，呂仁和教授在診治疾病過程中，常要求患者做到上面提及的內(nèi)容。而在長期的臨床觀察中，對于自我管理比較好的患者，往往不適癥狀緩解的速度更快，疾病進展的速度更慢。

2.3.6 外治療法要用好 幾千年的中醫(yī)文化發(fā)展至今，可應(yīng)用的治療手段也不是單一的內(nèi)服中藥，而是多種多樣的。中醫(yī)除了內(nèi)治法，外治法也是其中濃墨重彩的一筆。呂仁和教授在臨證過程中也經(jīng)常給患者使用一些外治的方法，如按揉穴位的方法，對于易焦慮的患者，呂仁和教授常建議雙手交替敲打膻中穴，并掐按養(yǎng)老穴條暢氣機;對于上焦有火而出現(xiàn)眼瞼紅腫時，掐按肩井穴;對于心慌心悸，可掐按神門及內(nèi)關(guān)穴等相關(guān)療法。也常選用大黃為主配置灌腸液施行灌腸療法，此外，針灸療法，中藥泡腳，中藥擦浴及穴位注射等其他外治療法也是呂仁和教授常常建議患者可選用的治療方法，臨床上也取得了較好的反饋。

2.3.7 運動療法要做好 呂仁和教授認為DKD患者運動方式可多樣，但內(nèi)容要輕柔和緩。建議運動時間安排在餐后0.5 h為宜，每次運動時間為30 min左右，可運動2次/d，以微汗、不覺勞累為度。常推薦以下方法：胡海牙教授的瞬間強腎法、八段錦、氣功、太極拳、步行、慢跑等運動保健方式?；顒右恕拜p、緩、少”，量不必多，類不必雜，重在堅持，益處多多。

2.3.8 替代療法可趁早 對終末期糖尿病腎病患者，會根據(jù)患者年齡、性別、自身病情狀況、經(jīng)濟條件等不同，而建議患者選用腎移植、血液透析或腹膜透析等手段以延長患者生命。其中腎移植可相對早期進行。

3 總結(jié)與展望

國醫(yī)大師呂仁和教授除了擅長用藥物治療糖尿病腎病外，同樣在對于糖尿病腎病患者管理方面十分重視，尤擅長辨證施膳，辨證施動等管理措施。呂仁和教授認為，患者的自我防御疾病的能力是治療疾病的關(guān)鍵所在，患者在醫(yī)生引導(dǎo)下的良好的自我良好管理，對于延緩疾病進程，改善臨床癥狀，改善腎功能等方面的意義尤為重大。本篇文章系統(tǒng)的總結(jié)了呂仁和教授對于糖尿病腎病患者管理的經(jīng)驗，結(jié)合既往呂仁和教授學(xué)術(shù)傳承工作站的部分研究成果，匯總成防治糖尿病腎病的“二、五、八”方案，供廣大臨床醫(yī)師參考。

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（2018-12-09收稿 責(zé)任編輯：王明）