徐律

[摘要]主動脈夾層是一種嚴重的心血管急癥，具有較高的發(fā)病率與死亡率，與高血壓之間有密切關系。本研究對近3年來高血壓致主動脈夾層的發(fā)病機制、治療的部分進展進行總結，為臨床預防與治療主動脈夾層提供參考。

[關鍵詞]高血壓;主動脈夾層;發(fā)病機制;治療

[中圖分類號]R543.1 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）21-0199-02

主動脈夾層是因各種病因導致主動脈內(nèi)膜破裂，血液向主動脈中層滲入，進而形成夾層血腫，血液繼續(xù)沿主動脈壁延伸解離的一種嚴重心血管急癥，一般是由中度、重度高血壓引發(fā)主動脈內(nèi)膜等退行性病變，進而導致破裂。發(fā)病后24h、48h、2周死亡率可達35%、50%與80%，對患者生命有嚴重威脅。本研究對近3年來高血壓致主動脈夾層的發(fā)病機制、治療的部分進展進行總結，為臨床預防與治療主動脈夾層提供參考。

1高血壓致主動脈夾層機制

1.1血流動力學改變主動脈夾層的形成基礎就在于主動脈組織結構的變化，血流動力學的改變在這一過程中有重要作用。高血壓能夠使主動脈血管壁應力及僵硬度增加。一方面橫向切應力增加，增加了中層平滑肌與彈性纖維，代償性對抗切應力的增加，當增加的切應力超過中層代償力時，就會對主動脈中層結構造成破壞，并造成夾層;同時，縱向切應力也在增加，會使主動脈夾層范圍沿血流方向不斷進展，產(chǎn)生的機械切應力都會隨心動周期向血管壁進行節(jié)律性作用。主動脈夾層內(nèi)1/3與外2/3擴張性要超過內(nèi)層，因此，切應力增加異常時，對于兩個部分的擴張強度也不同，血管層與層之間拉、壓產(chǎn)生的交變應力持續(xù)增強累積，易造成疲勞損傷，進而形成夾層擴張。

1.2炎癥反應基質金屬蛋白酶（MMP）及其抑制劑在主動脈疾病病理過程中有重要的參與作用，且與主動脈夾層的發(fā)病、進展有一定的相關性。研究顯示，原發(fā)性高血壓患者的血清MMP-9是大動脈彈性的一個獨立影響因素，原發(fā)性高血壓患者血清MMP-9的升高與大動脈彈性減退有相關性。有研究顯示，胸主動脈夾層患者的血漿D-二聚體水平、MMP-8水平都有顯著升高，急性胸主動脈夾層患者血漿與主動脈組織中的MMP-8與TIMP-1均有顯著增高，兩者表達的失衡參與到了主動脈夾層的發(fā)生中，其原因可能與促膠原蛋白降解有一定關系。動物實驗也顯示，急性主動脈夾層小鼠的MMP-6蛋白表達有顯著增強，TIMPl與TIMP2表達則明顯減弱。高血壓患者血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1表達水平隨高血壓危險分級的增加而不斷升高，促進了心室重塑及靶器官進行性損害。

1.3氧化應激反應活性氧（ROS）對于主動脈壁細胞與細胞外成分有主動調(diào)節(jié)作用，對于主動脈壁功能與穩(wěn)定性均有明顯的影響。高血壓患者機體內(nèi)氧化與抗氧化存在不同程度的失衡現(xiàn)象，自由基生成較多，損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)血管收縮，加重了高血壓。ROS與氧化應激反應有密切關系，還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶（NOX）是重要的促氧化酶系統(tǒng)之一，是ROS的重要來源。NOX家族的NOx與NOX4則與心血管疾病有密切關系，NOX與血管重構有密切關系。研究顯示，主動脈夾層患者主動脈中膜內(nèi)的NOXl、NOx、NOX5水平有顯著增加，而NOX4水平則顯著除了降低。

1.4血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）高血壓病理生理及其發(fā)展的一個主要原因就在于腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活，AngⅡ作為RAAS的重要調(diào)節(jié)者，通過與血管緊張素受體I（ATI）相結合發(fā)揮作用，而ATl受體廣泛分布于身體各個器官中，AngⅡ作用于ATl受體時，就會發(fā)揮相應的作用，對血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響，長期刺激下，不僅會引發(fā)高血壓，還會導致血管重塑。動物實驗顯示，AngⅡ可能會誘發(fā)主動脈夾層，給予AngⅡ受體阻滯劑有助于減少主動脈中膜磷酸化Smad2與磷酸化細胞外信號調(diào)節(jié)激酶水平，進而延緩主動脈夾層的病程進展。

2高血壓致主動脈夾層的治療

2.1藥物治療主動脈夾層治療的主要目的在于抑制夾層進一步擴張，藥物治療是為了及時控制血壓，降低心率，延緩心肌收縮。在急性期治療首選硝普鈉、硝酸甘油、β受體阻滯劑或者降壓效果較強且較快速的鈣拮抗劑，若有必要，還可以與利尿劑聯(lián)合使用加快血壓控制速度，增強血壓控制效果。此外，血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑也可作為常用藥物使用。按照β受體阻滯劑=鈣拈抗劑、硝普鈉、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑、硝酸甘油、a受體阻滯劑的優(yōu)先順序使用各類降壓藥，患者治療效果較好。聯(lián)合使用較單獨使用效果更佳，有研究采用鹽酸艾司洛爾（β受體阻滯劑）與苯磺酸氨氯地平（鈣拮抗劑）較單用鈣拈抗劑治療高血壓合并主動脈夾層時，血壓控制效果、心率與脈率乘積的改善更為顯著，且無明顯不良反應。

2.2手術治療手術治療方案需要由專業(yè)血管外科醫(yī)生結合患者病因、內(nèi)膜破口位置、夾層累及部位以及其他具體情況給予針對性決策。Stanford A型患者一般采用升主動脈置換術（包括同期主動脈根部或主動脈弓部置換）;有累及降主動脈時，需要考慮與象鼻支架術聯(lián)合治療;有累及主動脈瓣時，同期需要行主動脈瓣置換術;有累及冠狀動脈時，同期需要行冠狀動脈旁路移植術。Stanford B型患者則以內(nèi)科治療、支架腔內(nèi)隔絕術為首選治療方案。手術治療一般可使住院病死率降低到20%左右，保守治療導致的住院病死率可達到60%，手術治療可能會弱化高血壓對于主動脈夾層的影響。但在術后，仍然要接受良好的降壓治療，合理使用降壓藥，提高長期預后效果。

結語：高血壓與主動脈夾層發(fā)病機制之間有密切關系，但其機制目前仍然未有明確的闡明，需要深入研究，為臨床治療提供準確依據(jù)，進而提高治療效果與患者生存率。