張雯 王素梅 于文靜 孫文軍 崔霞

〔摘要〕 結合古代文獻與臨床經驗，應用中醫(yī)的五臟神與腦神理論對多發(fā)性抽動癥共患病的病機、證候特點與臨床辨證用藥等進行系統(tǒng)探討。認為多發(fā)性抽動癥始發(fā)于脾，并發(fā)于肝，失調于腦，腦神被擾是其核心病機，隨著病機不同演變，而呈現(xiàn)出一定的傾向性：心神失守，易共患焦慮;腎志不足，易共患自閉;脾意不寧，易共患抑郁;肝魂失鎮(zhèn)，易共患強迫;肺魄失藏，易共患多動。臨床治療中，則相應采取安心神、益腎志、強脾意、抑肝魂、收肺魄的不同治療方法。

〔關鍵詞〕 多發(fā)性抽動癥共患病;腦神;五臟神;辨證論治

〔中圖分類號〕R272.1? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.012

多發(fā)性抽動癥（Tourette syndrome，TS）以簡短的、重復的、沒有節(jié)律的運動性抽動和發(fā)聲性抽動為主要臨床表現(xiàn)，癥狀至少持續(xù)一年[1]。該病發(fā)病率大約為0.3%～1.0%，平均起病年齡為5歲，病情通常在10～12歲最嚴重[2]，男孩多于女孩，隨著年齡逐漸增長，部分患兒病情可控制[3]，有自然緩解的趨勢，但也可持續(xù)至成人。僅10%TS患兒表現(xiàn)為單純的抽動，90%患兒常出現(xiàn)共患病[4]。共患病是指一個潛在的共同病因導致了兩種或兩種以上不同疾病，或者一種疾病導致另一種疾病發(fā)生，或兩種毫不相關的疾病同時發(fā)生[5]。多發(fā)性抽動癥常共患注意力缺陷多動障礙、焦慮障礙、強迫障礙、自閉癥、抑郁障礙等，而共患病往往造成比TS本身更為嚴重的損害[6]，影響患兒的身心健康成長，同時也給家庭和社會帶來沉重的負擔。

多發(fā)性抽動癥在中醫(yī)學中并沒有專有病名，臨床根據(jù)癥狀可以歸屬為中醫(yī)學“肝風證”“慢驚風”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范疇。明代名醫(yī)萬全《育嬰家秘》提出了小兒“肝常有余，脾常不足”，在該思想指導下，課題組從肝脾論治多發(fā)性抽動癥，認為多發(fā)性抽動癥始于脾，并發(fā)于肝，土虛木亢，致風痰擾動[7]。對于多發(fā)性抽動癥共患病，因其情志癥狀比較突出，多歸屬于中醫(yī)學神志病范疇。中醫(yī)學認為，“五臟藏五神”，即“五臟神”，包括“神、魂、魄、意、志”，神志疾病的病機、證候和臨床辨治與“五臟神”相關性較強。而李時珍《本草綱目·辛夷·發(fā)明》稱“腦為元神之府”，《圣濟總論·鼻淵》“夫腦為髓海，藏于至陰”，都認識到了腦為神之體，此即腦神理論。筆者將腦神與五臟神學說結合臨床治療中的應用體會，從生理、病理及辨證論治等方面來闡釋多發(fā)性抽動癥共患病，同病異治，取得了較好的臨床效果，本文就此進行探討如下。

1 五臟神、腦神內涵

1.1? 五臟神

《靈樞·本神》記載：“凡刺之法，必先本于神。血、脈、營、氣、精神，此五臟之所藏也。至其淫泆離藏則精失、魂魄飛揚、志意恍亂、智慮去身者，何因而然乎？”提出人的精神、意識、思維等活動源于五臟?！鹅`樞·宣明五氣》言“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”;心神、肺魄、肝魂、脾意、腎志與五臟密切相關，此即“五臟神”的學術觀點?！鹅`樞·本藏》言：“志意者，御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒。志意和，精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪。寒溫和，六府化谷，風痹不作，經脈通利，肢節(jié)得安?！蔽迮K安和，則神志靜謐;五臟氣亂，則神志乖常。

1.2? 腦神

張錫純指出“腦為元神，心為識神，腦中之神，體也;心中之神，用也”“心與腦，原徹上徹下，共為神明之府”，心（腦）主管人的精神意識和神志活動[8]，開創(chuàng)了心腦相通理論的先河，也指明了腦神與五臟之神的關系。腦為元神之府，神之源頭，統(tǒng)帥諸神。腦神之氣與五臟之神氣相互對接，陰陽平衡，氣得血以濡之，血得氣以煦之，進而產生了各種生理活動，發(fā)揮人類的智慧與潛能[9]。心為神之應用，心神主統(tǒng)肝魂、脾意、腎志、肺魄。生理上五臟神的活動受腦神的調控，而五臟神所產生的氣血精液又給腦神以物質基礎，同時在病理上兩者功能失調所造成的病變亦是互相影響的。元神為病，則識神失常，臨床表現(xiàn)輕重不一，其內在本質是元神病變導致臟腑氣血陰陽失調。腦神-五臟神-情志活動共同構成了精神意識思維活動的反饋軸，腦神是保證機體高度有序性的中樞，腦之元神統(tǒng)帥五臟諸神，維持著人體心理活動的整體性[10]。

2 基于五臟神與腦神辨治多發(fā)性抽動癥共患病

腦作為人體重要的器官，對五臟發(fā)揮主導、統(tǒng)帥作用，并組成復雜的調控網絡。腦髓充足，腦神功能正常，則臟腑功能協(xié)調;若臟腑失常，氣血不足，可使腦髓不足，元神虛疲[11]。多發(fā)性抽動癥的發(fā)生則系先天稟賦不足、氣血虧虛、痰蒙神竅、陽氣亢盛、經隧不暢，使腦髓失養(yǎng)，元神受擾而致。神明被擾，臟腑間的動態(tài)平衡遭到破壞，表現(xiàn)為動風、顫動、神機失用、思維呆滯、口中穢語，或興奮躁動不寧[11]。腦之元神被擾是多發(fā)性抽動癥的核心病機。多發(fā)性抽動癥共患病所表現(xiàn)的焦慮、抑郁、多動、自閉、強迫等異常行為，情志變化更為突出，其發(fā)生與腦神及五臟神被不同程度擾動息息相關，從該角度探討多發(fā)性抽動癥的診治，將有利于推動對該病的認識及臨床療效的提高。

2.1? 心藏脈，脈舍神，心神失守，五志被擾，表現(xiàn)為以焦慮為主的共患病

心為君主之官，五臟百骸皆聽命于心?！额惤洝ぜ膊☆悺份d：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅意志。故憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此所以五志唯心所使也?！毙纳裢ㄟ^統(tǒng)帥五志，維持人體的精神和思維活動。心的功能正常，則志清神充，思維敏捷;反之則出現(xiàn)意識思維精神等活動的異常，如易興奮，急躁易怒，易緊張，敏感多疑，易委屈，內向執(zhí)拗等，這些都是心神失常的表現(xiàn)。臨床上多發(fā)性抽動癥患兒最早出現(xiàn)的癥狀是眨眼和喉中出聲，《靈樞·大惑論》云：“目者，心之使也。心者，神之舍也?！毙牟厣瘢髟坠俑[，目竅亦屬其列。心神失守，竅失所主，則出現(xiàn)眨眼癥狀。心神亦擔負著言語功能?！端貑枴っ}要精微論》云：“言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也?！背閯影Y患兒出現(xiàn)的奇異怪聲、吭吭，甚至污穢語言，認為是心神失調所致。心神擾動，心神不安，臨床表現(xiàn)為心急心煩，焦慮煩躁，躁而多動，坐立不安等抽動共患焦慮癥狀。

心神擾動，心神不安出現(xiàn)的抽動共患癥狀，治療多以理氣化痰，祛邪安神之品，如半夏、枳殼、石菖蒲、青礞石等。而對氣血乏源，神失所養(yǎng)者，臨床表現(xiàn)為心中惕惕，悲傷欲哭，需用養(yǎng)血安神之品，如龍眼肉、生地黃、當歸、大棗等。

2.2? 腎藏精，精舍志，髓?？仗?，腎志不足，表現(xiàn)為以自閉為主的共患病

《靈樞·本神》“腎藏精，精舍志”;《醫(yī)經經意·下卷》認為：“腎藏志，志定則足以御腎精，御心神，使不得妄動;志定則足以收肝魂，收肺魄，使不得妄越”，志意具有調節(jié)情志、維持臟腑功能、通利經脈的正常功能。精充而志足時，表現(xiàn)為自制力強，遇事沉穩(wěn)，精虧而志不足時，則自制力差，遇事膽怯退縮。抽動共患自閉所表現(xiàn)的膽小、沖動，自我控制能力差均為腎志不足的表現(xiàn)?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“腎者，作強之官，伎巧出焉?！睆堉韭敗饵S帝內經素問集注》“腎藏志，志立則強于作用，能作用于內，則技巧施于外矣?！毙耗I常不足，髓海虧虛，出現(xiàn)重復、刻板、僵硬的動作，認為是腎的“作強”功能不足;而表現(xiàn)出來的認知能力、執(zhí)行能力較差，可理解為腎的“伎巧”能力不足。腎在志為恐，腎志不足，志不舍腎，則表現(xiàn)擔心、恐懼、認知執(zhí)行能力較差的自閉表現(xiàn)。

腎志不足，志不舍腎出現(xiàn)的抽動共患癥狀，治療多以益腎填精之品，腎精充足，則耳聰目明，善記能憶，常用藥如生地黃、枸杞子、巴戟天、益智仁、黃精等。腎陽虛衰，精神萎靡，可用桂枝、附子、山藥、山茱萸等;腎陰不足，腦髓空虛，可用牡丹皮、澤瀉、茯苓、熟地黃等。

2.3? 脾藏營，營舍意，營不養(yǎng)意，脾意不寧，表現(xiàn)為以抑郁為主的共患病

《靈樞·本神》曰：“脾藏營，營舍意?！币庾鳛槲迳裰?，不像神、魂、魄是人與生俱來的精神活動，意根于先天，成于后天。心主神志，脾藏之意可以協(xié)調神志，使其通暢。脾所藏之意有記憶、思維兩方面含義?！捌⑸袷?，意智亂也”，若脾失健運，不能化生營氣，營不養(yǎng)意，氣虛無力，神機不和，就會出現(xiàn)記憶力減退、興趣減退、疲乏無力、少氣懶言[12]等癥狀。脾在志為思，思屬于情感范疇，而“思出諸情”，即任何情緒的變化都必須經過“思”而變化。思是七情的出發(fā)點和歸宿，多發(fā)性抽動癥共患抑郁患兒臨床所表現(xiàn)的郁悶寡歡，舉棋不定等問題皆為脾思而變?！鹅`樞·本神》云：“脾愁憂而不解則傷意，意傷則亂，四肢不舉”，形象描述了脾虛失運，脾意不足而出現(xiàn)心境低落、無愉快感、精力不足、懶散倦怠等抑郁的表現(xiàn)。自閉患兒的喃喃自語，表情淡漠亦是痰蒙清竅，脾意不足的表現(xiàn)。

脾不藏營，脾虛失神者出現(xiàn)的抽動共患癥狀，治療多以健脾安神之品，如太子參、黃芪、白術、山藥、茯苓、酸棗仁等;氣郁失神者，治療多以枳實、橘皮、合歡花、木香、砂仁、佛手等;肝郁乘脾者，治療多以柴胡、當歸、白芍、川芎等;痰蒙清竅者，治療多以化痰開竅，如郁金、石菖蒲、遠志等。

2.4? 肝藏血，血舍魂，陰陽失調，魂失所鎮(zhèn)，表現(xiàn)為以強迫為主的共患病

《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂?！薄鹅`樞·本神》：“隨神往來者謂之魂”，楊上善注曰：“魂者，神之別靈也”。王昂認為魂屬于人的知覺系統(tǒng)，依附形體而在，由肝臟所藏，主要包括謀略、夢幻及惱怒、驚恐之類的情感活動。南懷瑾則指出一個人的精神清明，如云上升，便是“魂”的象征。在白天，魂就是精神;在睡夢中，魂就是靈魂[13]。肝不藏血，魂失所鎮(zhèn)，不能隨神往來，則見“夢寐恍惚、變幻游行”，臨床可見多夢易醒。《素問·六節(jié)臟象論》謂：“肝者，罷極之本，魂之居也?！薄傲T”，指息止、抑制;“極”，指緊張、興奮，肝的“罷”“極”依賴于肝之疏泄，進而產生息止、抑制以及緊張、興奮的正常心理活動。小兒多發(fā)性抽動癥所表現(xiàn)的造夢紛紜，夜臥不寧，多夢，毀物打人，性情急躁易怒，任性、沖動、多語皆為肝的陰陽平衡失調，魂失所鎮(zhèn)而致。魂失所養(yǎng)或魂為邪迫，魂不守舍，魂機鋒芒畢露，還可脅迫心神，出現(xiàn)神魂失守，臨床表現(xiàn)強迫思維和行為，如，強迫發(fā)聲、強迫觸摸、強迫敲打、強迫眨眼等。

肝不藏血，魂失所鎮(zhèn)出現(xiàn)的抽動共患癥狀，治療多以養(yǎng)血斂陰，平抑肝魂之品，如養(yǎng)陰生津的生地黃、白芍配以活血解郁的郁金，補中寓瀉，養(yǎng)血柔肝，平抑肝魂;而肝魂妄動，則需鎮(zhèn)肝安魂，可選擇青礞石、石決明、生龍骨、生牡蠣、珍珠粉、菊花等。

2.5? 肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛弱，魄神失藏，表現(xiàn)為以多動為主的共患病

《靈樞·本神》云：“肺藏氣，氣舍魄。”《靈樞懸解》言：“魄者，氣中之清汁所結，精之父也”，魄神藏于肺氣中，氣中清汁為魄。肺氣盛，則精足魄旺，魄神有所藏而安;若肺氣虛，肺不藏魄，故言善誤。魄的本義是人的軀殼，也就是形體，同時也是神的外在體現(xiàn)，是人的精神活動[14]。在五臟神中，肝魂、脾意、腎志、心神皆秉生升之氣，而肺魄獨有肅殺、沉降等作用?！胺纹恰睂窕顒泳哂小笆铡焙汀耙种啤钡淖饔肹15]，對于維持五臟神的動態(tài)平衡具有重要意義。肺不藏魄，易致肝魂逆上，脾意失守，心神擾亂，腎志不足，出現(xiàn)抽動共患多動的表現(xiàn)：心神擾亂，則注意不集中，情緒不穩(wěn)定，多夢煩躁;腎志不足，則學習記憶欠佳;脾意失守，則神思渙散，興趣多變，言語冒失;肝魂逆上，則易于沖動，好動不靜，不能自控。

肺氣虛弱，魄神失藏出現(xiàn)的抽動共患癥狀，治療多以強肺魄，宣肺氣，肺氣宣降有度，肺魄出入通暢，諸癥自消。肺氣不足所致肺不藏魄，常用人參、黃芪益氣補肺，酸棗仁安神定魄;痰濕蘊肺，魄神不安，可用蘇子、白芥子、萊菔子等降氣化痰，龍骨、牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)以定魄。

3 結語

“形神合一”是中醫(yī)學整體觀念的體現(xiàn)，也是古代情志致病的理論基礎?！靶紊窈弦弧标U釋了形與神之間的辨證關系，與現(xiàn)代醫(yī)學的“心身合一”同出一轍[16]。以五臟神與腦神為核心的辨證方法較以往以軀體癥狀為主的辨證方法能更好地揭示抽動癥共患病的異同之處以及神志被擾的特點。根據(jù)小兒“脾常不足，肝常有余”的生理特點和多發(fā)性抽動癥的臨床特征，多發(fā)性抽動癥始發(fā)于脾，并發(fā)于肝，失調于腦，腦神被擾是核心病機;在發(fā)展過程中，由于五臟神的陰、陽神失衡[17]，出現(xiàn)不同病機變化，從而導致不同的傾向性：心神失寧，易共患焦慮;腎志不足，易共患自閉;肝魂失鎮(zhèn)，易共患強迫;肺魄失藏，易共患多動;脾意失寧，易共患抑郁。根據(jù)正邪消長的變化，臨床采用不同的治療方法：安心神、益腎志、強脾意、抑肝魂、收肺魄，充分體現(xiàn)了“同病異治”的辨證思想。但該辨證思路是基于更好地詮釋多發(fā)性抽動癥共患病所呈現(xiàn)的神志改變，并不是嚴格的一一對應關系，比如多動癥的病機實則涉及了所有五臟神的參與，自閉除了與腎志不足外，也與脾意不寧，痰蒙清竅相關，等等。本文將腦神與五臟神理論引入了抽動癥共患病的辨證，對多發(fā)性抽動癥及其共患病的關系進行了理論探討。該理論在臨床應用和科學研究方面有著較好的前景，值得進一步探索，可通過古籍挖掘及腦功能的相關現(xiàn)代研究來揭示其科學的內涵。

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