黃遠桃 李梅芳 王清勇 李小娟 吳石星 李萍 楊松林

〔摘要〕 為降低區(qū)域性腦卒中患者的發(fā)病率，提高及時就診率以降低致殘率與死亡率，通過在區(qū)域內(nèi)開展腦卒中高危人群的篩查、登記、干預(yù)、復(fù)查及訪視，實施科學(xué)管理、流程布置，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院和?？漆t(yī)院醫(yī)連體的構(gòu)建，探索并形成腦卒中一體化的防治構(gòu)建模式。針對區(qū)域性腦卒中綜合性防治體系構(gòu)建存在的一些問題進行分析，探索改進的對策，實現(xiàn)了腦卒中預(yù)防救治質(zhì)量的持續(xù)改進。

〔關(guān)鍵詞〕 腦卒中;區(qū)域性;診療模式;防治體系

〔中圖分類號〕R255.2? ? ? ?〔文獻標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.029

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點，給患者及其家庭造成巨大的經(jīng)濟損失和沉重的負(fù)擔(dān);同時也給社會造成經(jīng)濟及勞動力的損失及負(fù)擔(dān)[1-4]。隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的到來，腦卒中的發(fā)病率逐年增加，已經(jīng)成為危害老百姓身體健康的主要疾病和導(dǎo)致死亡的首要病因[2，5]。目前，我國腦卒中救治形勢十分嚴(yán)峻，腦卒中的防治已經(jīng)成為了一個重要的公共衛(wèi)生問題和社會課題。研究團隊在長沙市天心區(qū)開展了區(qū)域性腦卒中綜合性防治體系構(gòu)建的相關(guān)工作，共篩查腦卒中可疑的高危人群8 000人，發(fā)現(xiàn)了不少問題，同時也對存在問題進行分析，探索改進的對策，總結(jié)報道如下。

1 督促開展腦卒中防治的自我管理與專業(yè)指導(dǎo)相結(jié)合

研究團隊連續(xù)4年在長沙市天心區(qū)的赤嶺路街道、新開鋪街道、桂花坪柏康街道開展了區(qū)域性腦卒中綜合性防治體系構(gòu)建的相關(guān)工作，每年篩查腦卒中可疑的高危人群2 000人。研究團隊在聯(lián)系的社區(qū)調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，這些區(qū)域性腦卒中防治管理模式仍然是以個人為主體的自我管理模式，獲得專業(yè)人員協(xié)助指導(dǎo)的程度有限。許多腦卒中的高危人群還存在許多錯誤的觀點，如“高血壓病只要沒有頭暈頭痛癥狀就不需要服藥治療”“高血壓病的藥物選擇以珍珠降壓片等中成藥或者短效的降壓藥為主，原因是目前如果吃好的降血壓藥以后就沒有藥吃了”。街坊鄰居口口相傳的錯誤知識依然屢見不鮮，危害極大。許多社區(qū)居民腦卒中后住院治療，才發(fā)現(xiàn)是自己獲得的錯誤知識導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。由于患者的文化程度、經(jīng)濟水平、對疾病的認(rèn)識和依從性不同，每一位患者能夠接受和執(zhí)行健康知識技能轉(zhuǎn)化為實際行動的能力是不同的，從而導(dǎo)致腦卒中的防治效果不一。過分注重患者的個體參與，忽視了與專業(yè)醫(yī)護人員的緊密協(xié)作，醫(yī)患協(xié)作較少。針對目前的現(xiàn)狀及存在的弊端，需要督促繼續(xù)開展以個人為主體的腦卒中防治的自我管理，更需要專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員開展專業(yè)的指導(dǎo)，相互交流以糾正錯誤觀點。

2 加強社區(qū)腦卒中高危人群的健康管理和信息監(jiān)測

目前，在研究團隊聯(lián)系的街道社區(qū)已經(jīng)開展了腦卒中高危人群的健康管理，采取了電子信息的錄入登記工作。因為人員及經(jīng)費等問題，督促隨訪工作仍然堅持得不夠，患者自行到達社區(qū)隨訪的不多，工作人員上門服務(wù)隨訪的少，失訪率高。社區(qū)腦卒中健康管理和腦卒中信息監(jiān)測軟件缺乏自動提示隨訪時間及復(fù)查異常指標(biāo)的功能，重點高危人群監(jiān)測指標(biāo)少，仍然依靠腦卒中高?；颊叩陌Y狀主訴來評估病情。經(jīng)過前期的調(diào)查研究，研究團隊發(fā)現(xiàn)仍然需要加強社區(qū)腦卒中健康管理和腦卒中信息監(jiān)測，加強信息的收集和提醒，有針對性的開展腦卒中患者需要評估病情指標(biāo)的監(jiān)測，加強科學(xué)化、信息化、便捷化的管理工作。

3 加強社區(qū)腦卒中防治的健康教育

研究團隊在聯(lián)系的街道社區(qū)調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，健康教育的場地、人員及組織框架基本上組建齊全。但是開展健康教育的方式、參加人員、授課人員、舉辦的時間、效果保障問題等不盡人意。另外，社區(qū)腦卒中高?；颊叩募膊∩婕暗尼t(yī)學(xué)分科專業(yè)有內(nèi)分泌、心血管、神經(jīng)內(nèi)科等專業(yè)，患者受教育的文化程度、經(jīng)濟水平、理解接受能力等也千差萬別，故很難做到針對不同層次、不同疾病的患者開展針對性強的專業(yè)健康教育，所以很多時候舉辦方已經(jīng)盡力安排了三甲醫(yī)院的教授開展講座，授課人員非常專業(yè)、非常努力的想向聽眾普及疾病預(yù)防與治療知識，實際收效甚微，較多聽眾不滿意。如何向患者及照顧者提供更加專業(yè)和全面的健康教育，進而提升教育效果是一件艱巨的工作任務(wù)。針對目前研究團隊聯(lián)系調(diào)查的小區(qū)存在健康教育的問題，研究團隊做了以下改進，確保健康教育的效果得到提升。（1）變更授課地點。引導(dǎo)社區(qū)腦卒中高?；颊甙凑兆约旱囊庠赣羞x擇性的到醫(yī)院參加健康教育講座。醫(yī)院每周在門診大樓健康教育室開展腦卒中的防治講座，聽眾面向醫(yī)院的住院患者及社區(qū)人員，并提前4周通過報紙、宣傳手冊向社區(qū)居民發(fā)放消息，再通過短消息、公告欄提前3天提醒社區(qū)的腦卒中高危患者根據(jù)健康教育的內(nèi)容自行選擇前來聽課。研究團隊利用醫(yī)院在長沙市天心區(qū)開展腦卒中的防治普查工作的數(shù)據(jù)，特別針對普查到的高危人群發(fā)放了健康教育的授課內(nèi)容、時間、地點及主講教授的介紹等方面的消息。醫(yī)院配備了健康教育的視頻、卡片、宣傳資料等多方面的健康教育手段，患者也根據(jù)自身存在的問題，按照自身需要參加學(xué)習(xí)，確保健康教育學(xué)習(xí)的效果。（2）在集中大課的基礎(chǔ)上適當(dāng)開展分組教育。小組教育與集中大課教育各有自己的優(yōu)點和缺點，適應(yīng)范圍及人群也不同。目前社區(qū)的健康教育講座仍然以大課為主，普及常見病的防治知識，適應(yīng)面廣泛，但是針對性不強，研究團隊采取有針對性的相互結(jié)合的方法，通過優(yōu)勢互補提高效益。（3）采取互動式教學(xué)，現(xiàn)場解答患者疑問，同時提高了患者及照顧者的學(xué)習(xí)興趣和積極性。（4）加強督導(dǎo)目前社區(qū)腦卒中高?；颊?。社區(qū)腦卒中高危患者人數(shù)眾多，但是主動參加學(xué)習(xí)的少。研究團隊在社區(qū)開展了多形式的督導(dǎo)工作，提高了患者的參與意識。總之，需要通過實施多元化的健康教育模式，注重人性化和個性化的教學(xué)，切實、有效地解決患者和照顧者的疑問，提高患者的主動參與性，才能夠起到預(yù)期的防病及識別重大疾病的作用，提高早期干預(yù)效果。

4 提高社區(qū)腦卒中防治健康管理者的能力、效率

社區(qū)腦卒中防治健康管理者的組織框架和人員配備基本上構(gòu)建完成，但是管理能力、效率在具體的運行中仍然存在不少問題。一方面是我國腦卒中發(fā)病率不斷增加，總體防控形勢嚴(yán)峻[6];另外國家對基層腦卒中防治的服務(wù)能力和要求高：需“高起點、幫全程、重實效”，同時也需要“科學(xué)化、規(guī)范化、精細化、信息化”管理。基于目前社區(qū)腦卒中防治健康管理的要求高、形勢嚴(yán)峻，一方面需要重視和提高社區(qū)腦卒中防治健康管理工作人員的專業(yè)知識和服務(wù)水平，這是做好社區(qū)腦卒中防治健康管理的關(guān)鍵因素。社區(qū)腦卒中防治健康管理者需要掌握衛(wèi)生管理學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、健康教育學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)等諸多學(xué)科知識，能運用這些綜合知識，熟悉和了解腦卒中防治管理項目規(guī)劃制定的目的、意義以及各類綜合干預(yù)措施。腦卒中防治的管理者要學(xué)會應(yīng)用檔案資料分析，根據(jù)流行病學(xué)的基本原理進行社區(qū)診斷，找出社區(qū)腦卒中防治工作中的主要問題，制定干預(yù)措施，并建立信息庫，不斷反饋管理信息，不斷調(diào)整干預(yù)措施，提高管理質(zhì)量。

5 構(gòu)建社區(qū)-醫(yī)院協(xié)同的腦卒中防治健康管理干預(yù)模式

湖南省腦科醫(yī)院自2011年聯(lián)合社區(qū)服務(wù)中心開始在長沙市天心區(qū)的4個街道社區(qū)開展腦卒中的防治篩查工作，近4年來共篩查8 000例目標(biāo)人群，開展了疾病預(yù)防干預(yù)工作，收到了良好的社會效益。構(gòu)建社區(qū)-醫(yī)院協(xié)同健康管理模式在腦卒中的防治方面取得了較好的成果。

衛(wèi)生部于2011年將“腦卒中篩查與防治工程”列入新醫(yī)改的重大民生工程，明確了“關(guān)口前移、重心下沉”的腦卒中防控理念，旨在整合大型醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同層級醫(yī)療資源，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，更好的推進腦卒中的防治工作[7]。研究團隊是衛(wèi)生部腦卒中的防治篩查基地，按照上級工作的統(tǒng)一部署，聯(lián)合開展了腦卒中的防治工作：（1）構(gòu)建社區(qū)-醫(yī)院兩級多學(xué)科健康管理團隊。（2）社區(qū)-醫(yī)院“上下聯(lián)動”開展腦卒中健康風(fēng)險評估工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心召集轄區(qū)內(nèi)年齡大于40歲人群在預(yù)訂的時間、地點，由醫(yī)院的腦卒中防治團隊開展腦卒中的篩查工作，醫(yī)院管理團隊在街道社區(qū)開展腦卒中健康風(fēng)險評估工作，健康風(fēng)險評估參照《卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范》[8]，包括基本信息、腦卒中相關(guān)疾?。ǜ哐獕骸⒏哐?、糖尿病、房顫和心瓣膜?。?、家族史、生活方式、主要病史及控制情況、體格檢查、相關(guān)檢查（心電圖、頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒、超聲心動圖、顱腦CT、MRI、血脂、血纖維蛋白原、血同型半胱氨酸）。醫(yī)院管理團隊負(fù)責(zé)質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)的錄入。（3）社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)合開展健康干預(yù)。依托國家腦卒中網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，將風(fēng)險評估內(nèi)容錄入數(shù)據(jù)庫中，建立電子信息化健康檔案。動態(tài)隨訪管理和個體化干預(yù)。開展多形式的健康教育。醫(yī)院管理團隊負(fù)責(zé)提供技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，社區(qū)管理團隊負(fù)責(zé)每季度對高危人群進行上門動態(tài)隨訪和個體化干預(yù)。主要內(nèi)容：詢問近期血糖、血壓、血脂等，對患者再次進行危險因素評估;團隊討論制定干預(yù)方案，根據(jù)已有危險因素對其進行知識宣教和個體化飲食、藥物、運動等生活方式指導(dǎo)，制定并實施健康干預(yù)計劃及效果評估。（4）針對繼續(xù)腦卒中患者開展社區(qū)-醫(yī)院急診轉(zhuǎn)診的綠色通道，確?；颊呒皶r得到救治，縮短了就診時間及提高了早期溶栓治療的比例，改善了預(yù)后。

總之，湖南省腦科醫(yī)院與長沙市天心區(qū)的部分街道社區(qū)在開展區(qū)域性腦卒中綜合性防治體系構(gòu)建工作時，發(fā)現(xiàn)了不少問題，針對存在的問題提出了相應(yīng)的對策，重視腦卒中高危人群個體的積極參與防治，社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動的監(jiān)管、干預(yù)、隨訪及病后的及時救治，切實降低區(qū)域性腦卒中患者的發(fā)病率、提高診療效率、降低致死致殘率，實現(xiàn)腦卒中預(yù)防救治質(zhì)量的持續(xù)改進。

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