唐洪蓮

亞臨床甲減，即亞臨床甲狀腺功能減退癥，為臨床常見內分泌疾病，以血清甲狀腺激素含量正常，而血清促甲狀腺技術水平明顯升高為主要特征。亞臨床甲減不具有明顯的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為輕微面色蒼白、反應遲鈍、聲低懶言、乏力、怕冷等，嚴重者出現(xiàn)浮腫、脫發(fā)等。亞臨床甲減的確診主要是通過實驗室生化檢查。近年來，隨著我國生活環(huán)境的改變，人們的膳食結構發(fā)生改變，亞臨床甲減患者數(shù)量呈上升趨勢，目前我國亞臨床甲減發(fā)病率為4%--20%左右，高發(fā)于碘攝入不足的老年女性與群眾。亞臨床甲減的主要病因為自身免疫性甲狀腺炎，或者碘攝入過量，胺碘酮、鋰等含碘食物的服用，在甲狀腺切除以后，行甲亢治療，如頸部放射治療或者外照射治療，除此之外還有產后甲狀腺炎等。需要需要注意的是，若亞臨床甲減未得到及時有效的治療，可能進一步發(fā)展成為臨床甲減，導致脂代謝異常，使得動脈粥樣硬化加重，增加心血干疾病發(fā)生概率，且亞臨床甲減女性容易對凝血功能產生影響;若產婦在妊娠期發(fā)生亞臨床甲減，對胎兒存活率、智力等均產生影響。正是因為甲減的此特征，其治療成為臨床關注的重點。

1、亞臨床甲減的治療

臨床甲減可根據(jù) TSH 升高的程度分為輕度和重度，TSH<10mIU/L 為輕度亞臨床甲減，TSH ≥ 10mIU/L 為重度亞臨床甲減。 重度亞臨床甲減極易發(fā)展為臨床甲減，推薦使用 L-T4 進行替代治療，治療劑量與目標與臨床甲減一致。

伴有乏力、心跳減慢、畏寒等代謝不足的甲減癥狀者，需要補充 L-T4 治療。

伴有血脂異常或動脈粥樣硬化性疾病 TSH 通過與肝細胞表面的 TSH 受體結合，上調膽固醇合成代謝的限速酶β- 羥基 -β- 甲基 - 戊二酸單酰輔酶 A 還原酶的表達，以劑量、時間依賴方式增加膽固醇的合成。 長期的高脂血癥易引起動脈粥樣硬化，誘發(fā)或者加重冠心病等動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生、發(fā)展。

亞臨床甲減會影響女性排卵功能，甲狀腺受體存在于卵母細胞及卵泡細胞等相關部位。 亞甲減患者甲狀腺素與卵母細胞上的甲狀腺素受體結合率降低，在一定程度上會影響 GnRH 脈沖式分泌，使其減弱或消失，并且影響卵泡細胞對 FSH 反應性，導致卵泡生長發(fā)育受阻，同時也影響對 LH 的反應性及其分泌， 最終導致排卵異常，影響性腺軸調節(jié)、性激素水平以及卵巢功能等，最終導致不孕。 2017 版 ATA 指南推薦，對于進行體外受精或卵泡漿內單精子注射的亞臨床甲減女性，進行 L-T4 治療將 TSH 維持在 2.5mIU/L 一下。故育齡婦女孕前檢查甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減，進行早期干預，可增加受孕機會。

2、中醫(yī)治療亞臨床甲減

在中醫(yī)理論中，并沒有亞臨床甲減的對應病名，在現(xiàn)代較多醫(yī)家表示，結合不同發(fā)病機理與臨床表現(xiàn)，可將亞臨床甲減歸屬于胸壁、心悸、水腫、虛勞等范疇。在《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》中記載：“五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡營衛(wèi)氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目暗黑?！碑敾颊甙l(fā)生亞臨床甲減時，與多種因素存在相關性，如飲食疲勞、后天失養(yǎng)、、先天稟賦不足等。亞臨床甲減的病機是本虛標識，其病位涉及心、脾、腎、肝等臟器，特別是皮腎不足，在治療時重要為溫補脾腎。對于體質虛弱者，若感受寒邪，或者久病耗而傷脾腎陽氣者，或者虛損其他臟器者，均能夠累及脾腎，從而引發(fā)脾腎陽虛。腎臟是臟腑陰陽之根，為天后之本，人體在生長發(fā)育中原動力為腎氣充盛，決定了臟腑功能正常運行情況。對于甲狀腺發(fā)育過程而言，腎陽具有促進與推動作用。在《內外傷辨惑論·卷中》記載：“飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷….脾胃虛衰，元氣不足…。”。脾臟是氣血生化之源，后天之本，濡養(yǎng)全身臟器均需要脾氣生活水谷精微。若機體脾氣盈滿，則水谷精微化生有源，有效調和臟腑。對于脾氣虧虛者，其水谷精微化生不足，且氣血津液的運行不暢，從而引發(fā)血瘀、痰凝、氣滯。由此可見，脾運化是需要腎陽溫煦正華，且腎精依賴于脾運化水谷精微不斷補充。而脾臟是先后天之本，兩個臟器間互相依賴，確保水代謝功能與運化水谷精微均可正常運行。

由以上理論為指導，總結出與亞臨床甲減和脾腎功能失常間存在密切關系。亞臨床甲減時以皮腎陽虛為本，水濕內蘊、水飲內停、水飲內停等為標，其當以運化水濕、健脾溫腎治療，可使用右歸丸合理中湯加減治療，藥方組成為：15 g熟地，15 g山萸肉，15 g枸杞子，15 g黨參，15 g酒女貞子，15 g郁金，30 g山藥，30 g醋鱉甲（先煎），30 g葛根，20 g丹參，9 g附子，6 g炙甘草，6 g干姜，12 g炒白術。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。囑患者禁食生冷之物、舒暢情志。