胡呂萍 倪艷羨 楊忠英 徐彬 季婷婷

中圖分類號(hào) R978.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2019）23-3192-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.23.04

摘 要 目的：分析上海市崇明區(qū)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物應(yīng)用情況，以進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用。方法：應(yīng)用回顧性分析方法，對(duì)上海市崇明區(qū)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2016年1月-2018年12月上報(bào)的抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及抽取出的21 600張?zhí)幏竭M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括抗菌藥物應(yīng)用情況、用藥頻度（DDDs）排名前5位的抗菌藥物分析及處方分析等。結(jié)果：2016-2018年上海市崇明區(qū)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年均醫(yī)療、藥品、抗菌藥物總收入分別為49 049.90萬、42 723.15萬、4 160.29萬元，門診、住院抗菌藥物年均收入分別為3 543.57萬、626.21萬元，抗菌藥物年均消耗量為2 129 627.71、70 829.51 DDD，抗菌藥物藥占比9.76%，抗菌藥物年均使用強(qiáng)度為29.41 DDD，其中抗菌藥物占比（-3.27%）、門診抗菌藥物消耗量（-18.40%）、門診患者次均開具抗菌藥物量（-17.83%）、住院抗菌藥物消耗量（-1.25%）及抗菌藥物使用強(qiáng)度（-0.98%）的復(fù)合年均增長率（GAGR）為負(fù)值。3年內(nèi)DDDs排名前5位的抗菌藥物均為口服劑型，其中頭孢呋辛、頭孢克洛、左氧氟沙星、頭孢丙烯的排名在3年中均列于前5位。21 600張?zhí)幏街衅骄繌執(zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.99個(gè)，處方平均金額為120元，抗菌藥物的品種數(shù)占處方用藥總品種數(shù)的8.24%，15.43%的處方使用抗菌藥物，含抗菌藥物的處方平均金額114.46元，使用抗菌藥物總金額占處方總金額的8.24%。結(jié)論：崇明區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物的合理使用水平持續(xù)改善，可為基層醫(yī)院用藥管理提供一定參考。

關(guān)鍵詞 崇明區(qū);社區(qū);復(fù)合年均增長率;抗菌藥物;用藥頻度;專項(xiàng)整治

Analysis of Antibiotics Use Monitoring in 18 Community Hospitals from Shanghai Chongming District during 2016 to 2018

HU Lyuping1，NI Yanxian1，YANG Zhongying1，XU Bin1，JI Tingting2（1.Pharmacy Department of Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Chongming Branch， Shanghai 202150; ? ? ? ? ?2.Cardiology Department of Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Chongming Branch， Shanghai 202150）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To analyze the application of antibiotics in 18 community health service centers in Shanghai Chongming district， and to further strengthen rational use of antibiotics. METHODS： By retrospective analysis， statistical analysis was made on the monitoring data of antibiotic use and 21 600 prescriptions reported by 18 community health service centers in Chongming district of Shanghai from Jan. 2016 to Dec. 2018 in respect of antibiotics use， top 5 antibiotics in the list of DDDs， prescription analysis， etc. RESULTS： From 2016 to 2018， the average annual total income of medical treatment， drugs and antibiotics of 18 community health service centers in Chongming district of Shanghai were 490 499 000 yuan， 427 231 500 yuan and 41 602 900 yuan respectively. Annual average incomes of outpatient and inpatient antibiotics were 35 435 700 and 6 262 100 yuan. Annual consumption amount of antibiotics were 2 129 627.71 and 70 829.51 DDD. The proportion of antibiotics was 9.76%. Annual antibiotics use density （AUD） was 29.41 DDD. Compound annual growth rate （CAGR） was negative for antibiotics ratio （-3.27%）， outpatient antibiotics consumption amount （-18.40%）， antibiotics consumption amount for outpatient per time ? ? ?（-17.83%）， inpatient antibiotics consumption amourt （-1.25%） and AUD （-0.98%）. The dosage form of top 5 antibiotics in the list of DDDs within 3 years were oral preparation， among which cefuroxime， cefaclor， levofloxacin and cefpropene were all ranked in the top five in three years. In 21 600 prescriptions， average number of drug per prescriptions was 1.99， the average amount of prescription was 120 yuan， and the number of antibiotics types used accounted for 8.24% of total drug types; 15.43% of the prescriptions used antibiotics， the average amount of the prescriptions containing antibiotics was 114.46 yuan， and the total amount of antibiotics accounted for 8.24% of the total amount of the prescriptions. CONCLUSIONS： The rational use of antibiotics in Chongming community health service center has been continuously improved， and can provide reference for drug management of primary hospitals.

KEYWORDS ? Chongming district; Community;Compound annual growth rate; Antibiotics; DDDs; Special rectification

抗菌藥物臨床使用量大，應(yīng)用最為廣泛，在發(fā)展中國家抗菌藥物使用量遠(yuǎn)比發(fā)達(dá)國家多。抗菌藥物的不規(guī)范使用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥加速及醫(yī)療資源的浪費(fèi)[1]。2011年，衛(wèi)生部啟動(dòng)了全國范圍內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，目的是規(guī)范抗菌藥物在臨床中的合理使用和管理，從源頭上抑制和延緩細(xì)菌的耐藥性的產(chǎn)生[2]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是構(gòu)建我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要部分[3]，很大程度上承擔(dān)著防病治病的首要任務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其抗菌藥物使用情況可以反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心甚至一個(gè)區(qū)域內(nèi)的抗菌藥物合理應(yīng)用水平。為深入了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物的使用情況，筆者對(duì)上海市崇明區(qū)全部18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2016-2018年上報(bào)的抗菌藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及21 600張抗菌藥物處方進(jìn)行整理并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以考察崇明區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心專項(xiàng)整治活動(dòng)以來抗菌藥物使用情況，為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2016年1月-2018年12月上海市崇明區(qū)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上報(bào)的抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，其中包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療總收入、藥品總收入、抗菌藥物總收入、抗菌藥物藥占比、門診人次、住院人天數(shù)、抗菌藥物消耗量、門診住院患者抗菌藥物用藥頻度（DDDs）、門診患者次開具抗菌藥物量等。處方調(diào)查：每個(gè)季度每家社區(qū)醫(yī)院抽取處方100張，3年共抽取18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心21 600張?zhí)幏?，從處方用藥總品種數(shù)、處方平均用藥品種數(shù)、使用抗菌藥物的品種數(shù)、使用抗菌藥物品種比率、使用注射劑的處方數(shù)、使用注射劑的百分率、使用抗菌藥物的處方數(shù)、使用抗菌藥物處方的百分率、處方總金額、處方平均金額、使用抗菌藥物的總金額、抗菌藥物的總金額占處方總金額的比率、使用抗菌藥物的處方總金額、每張抗菌藥物處方平均金額、使用通用名的處方數(shù)、使用通用名處方的百分率等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

計(jì)算抗菌藥物用藥頻度（DDDs）以及相關(guān)指標(biāo)的復(fù)合年均增長率（Compound annual growth rate，CAGR）等。CAGR=[（現(xiàn)在數(shù)值/原來數(shù)值）（1/年數(shù)）-1]×100%，CAGR反映的是幾年間的平均增長率[4]。

DDDs反映抗菌藥物使用頻度，DDDs=用藥量/DDD，其值越大表明該藥的臨床使用頻度越高。DDD值主要由世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心制定[5]?？咕幬锵牧浚ɡ塾?jì)DDD數(shù)）為所有抗菌藥物DDD數(shù)（DDDs）的總和?？咕幬锸褂脧?qiáng)度=住院抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）×100/（同期收治患者人天數(shù)）。門診患者均開具抗菌藥物量=門診抗菌藥物消耗量/門診人次數(shù)，值越大提示抗菌藥物的臨床使用強(qiáng)度越高?？咕幬锼幷急?抗菌藥物使用金額/藥品總收入金額。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物應(yīng)用情況

2016-2018年抗菌藥物應(yīng)用情況相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。

崇明區(qū)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的年均醫(yī)療總收入為49 049.90萬元，2016-2018年3年CAGR為11.94%;其中藥品3年年均總收入為42 723.15萬元，CAGR為11.90%，增幅略小于醫(yī)療年均總收入的增幅;抗菌藥物總收入年均為4 160.29萬元，CAGR為8.24%，增幅均低于醫(yī)療總收入及藥品總收入的增幅;抗菌藥物年均藥占比為9.76%，CAGR為-3.27%;門診藥房抗菌藥物年均收入為3 543.57萬元，CAGR 9.87%，門診抗菌藥物年消耗量為2 129 627.71，CAGR -18.40%;住院抗菌藥物年均收入為626.21萬元，CAGR 1.59%;住院抗菌藥物DDDs年均為80 829.51，CAGR為17.32%;住院抗菌藥物年均消耗量為72 898.61，CAGR為-1.25%;抗菌藥物年均使用強(qiáng)度為29.39，CAGR為-0.98%。

2.2 排序前5位的抗菌藥物分析

3年中，崇明區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心DDDs排名前5位的抗菌藥物均為口服劑型，排名前5的使用頻度均呈明顯下降趨勢(shì)，各年度抗菌藥物DDDs排序前5位情況見表2。

2.3 處方統(tǒng)計(jì)

調(diào)查結(jié)果顯示，21 600張?zhí)幏狡骄繌堄盟巶€(gè)數(shù)1.99個(gè)，使用抗菌藥物品種數(shù)占處方總品種數(shù)的8.24%;處方平均金額為120元，含抗菌藥物的處方平均金額為114.46元，抗菌藥物的總金額占處方總金額的8.24%;15.43%的處方使用抗菌藥物，9.17%的處方使用注射劑，所調(diào)查的21 600張?zhí)幏绞褂猛ㄓ妹谋嚷蕿?00%。2016-2018年21 600張?zhí)幏巾?xiàng)目統(tǒng)計(jì)匯總見表3，2016-2018年門診處方項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)見表4。

3 討論

抗菌藥物的不合理應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥，加速超級(jí)耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生[6]，而新型抗菌藥物從研發(fā)到上市進(jìn)程緩慢，研發(fā)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上細(xì)菌變異的速度。在抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物使用率達(dá)40%～70%[7]，遠(yuǎn)超衛(wèi)生部規(guī)定的抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生部2011年《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》、2012年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等一系列政策文件發(fā)布以來，我國抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況得到改善[8]。為配合好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，以新華崇明分院為核心的新華崇明醫(yī)聯(lián)體積極進(jìn)行區(qū)域內(nèi)抗菌藥物專項(xiàng)整治。專項(xiàng)整治活動(dòng)主要包括對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策文件培訓(xùn)、抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)、抗菌藥物質(zhì)控檢查，定期收集各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析結(jié)果反饋到各單位，要求整改并進(jìn)行再培訓(xùn)。此次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過專項(xiàng)整治以來，崇明區(qū)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的抗菌藥物應(yīng)用情況改善顯著，但仍存在一定的問題。

3.1 抗菌藥物應(yīng)用情況分析

調(diào)查中，崇明區(qū)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物年均藥占比為9.76%，CAGR為-3.27%;門診、住院抗菌藥物消耗量CAGR分別為-18.40%及-1.25%;抗菌藥物年均使用強(qiáng)度為29.41 DDD，CAGR為-0.98%，3年中均達(dá)到抗菌藥物專項(xiàng)整治規(guī)定的抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)控制在40 DDD以下水平;抗菌藥物藥占比、消耗量、使用強(qiáng)度為監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用情況的重要指標(biāo)，能準(zhǔn)確地反映抗菌藥物使用情況[9]。2016-2018門診患者次均開具抗菌藥物量分別為0.82、0.78、0.55，CAGR為-17.83%，呈逐年下降的趨勢(shì)，說明經(jīng)過專項(xiàng)診治單張?zhí)幏娇咕幬镉盟幜恳苍谥鹉晗陆?。調(diào)查中，崇明區(qū)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診人次、住院人天數(shù)年均增長率低，就診人數(shù)、住院人數(shù)基本趨于穩(wěn)定。18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中3年醫(yī)療年均總收入、藥品年均總收入、抗菌藥物年均總收入的CAGR分別為11.94%、11.90%、8.24%，其中抗菌藥物CAGR增幅低于醫(yī)療總收入及藥品總收入的增幅，與本研究處方調(diào)查中處方平均金額逐年上升，抗菌藥物占處方金額比例程下降趨勢(shì)相一致?？咕幬锼幷急取⑹褂妙l次在下降，在就診人次穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，抗菌藥物的收入反而上升，抗菌藥物的費(fèi)用并未得到有效的控制，可能與抗菌藥物品種選擇、不同藥品廠家采購、藥品價(jià)格調(diào)整等因素有關(guān)。這也為崇明區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下一步抗菌藥物專項(xiàng)整治重點(diǎn)指明了方向，即應(yīng)加強(qiáng)國家藥物目錄中基本抗菌藥物的采購和使用，精簡(jiǎn)和調(diào)整藥品采購目錄[10]，做到在合理應(yīng)用抗菌藥物、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的基礎(chǔ)上，抗菌藥物費(fèi)用也得到有效的控制，減輕醫(yī)保、患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 排序前5位的抗菌藥物結(jié)果分析

3年來DDDs排名前5位的抗菌藥物均為口服劑型，處方中注射劑使用率為9.17%，低于WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)13.4%～24.1%[11]，由于社區(qū)醫(yī)院住院患者少，主要以門診患者為主，其中急重癥感染到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治，而對(duì)于感染較輕及上級(jí)醫(yī)院治療后選擇在社區(qū)口服降階梯治療;主要構(gòu)成由二代頭孢（前5中有3個(gè)）、喹諾酮類的左氧氟沙星片及大環(huán)內(nèi)酯類的阿奇霉素，排名靠前的藥品種類跟國內(nèi)相關(guān)研究一致[12]。對(duì)于用藥量異常增加及長期排名靠前的抗菌藥物，為防止濫用，對(duì)重點(diǎn)藥物進(jìn)行監(jiān)控，要求各社區(qū)醫(yī)院通過明確處方醫(yī)師的抗菌藥物使用權(quán)限、開展抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等措施進(jìn)行干預(yù)，并根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定進(jìn)行藥物限量，超過月限量即停止該藥當(dāng)月在臨床使用。隨著專項(xiàng)整治的進(jìn)行，排名前5的使用頻度均呈明顯下降趨勢(shì)。

3.3 抗菌藥物處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

2012年，《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中規(guī)定，綜合醫(yī)院門診抗菌藥物處方比例應(yīng)小于20%，調(diào)查的結(jié)果顯示，18家社區(qū)衛(wèi)生院2016-2018年度使用抗菌藥物處方的百分率分別為16.55%、15.31%、14.43%，均未超過國家規(guī)定使用比例，并呈逐年下降的趨勢(shì)，但離上海衛(wèi)生健康委員會(huì)的規(guī)定尚有一定差距，專項(xiàng)整治以來，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診使用抗菌藥物比例盡量控制在10%以下[4]，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012-2014年門診平均使用抗菌藥物的處方比例為11.94%[2]。隨著抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的持續(xù)進(jìn)行，各級(jí)部門的重視，抗菌藥物在崇明地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理應(yīng)用情況呈持續(xù)改善狀態(tài)，但仍需加強(qiáng)抗菌藥物的管理。另外調(diào)查中所有的21 600張?zhí)幏骄匆笫褂猛ㄓ妹?，隨著電子處方的普及，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前均已為電子處方，故調(diào)查中未出現(xiàn)商品名處方。

自2011年全國開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均加強(qiáng)了抗菌藥物的管理力度，對(duì)抗菌藥物的品種結(jié)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)整，抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象得到了有效遏制，專項(xiàng)整治效果明顯[13]。同時(shí)，要全面遏制抗菌藥物的濫用，應(yīng)不僅僅局限于政策方面的管理，也要加強(qiáng)管理部門、醫(yī)技、臨床等各部門之間的合作，建立有效的溝通模式以及長效工作機(jī)制，以促進(jìn)抗菌藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理應(yīng)用來保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量[14]。

4 結(jié)語

通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2016-2018年上報(bào)數(shù)據(jù)及抽查的處方分析，隨著全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)持續(xù)進(jìn)行，上海崇明區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的意識(shí)逐漸提高?？咕幬锼幤诽幏奖嚷屎涂咕幬锏氖褂寐?、使用強(qiáng)度等均有下降，且符合專項(xiàng)整治要求，崇明區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)取得階段性進(jìn)步，合理應(yīng)用抗菌藥物水平逐年提升，但也存在抗菌藥物費(fèi)用上升等問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物合理應(yīng)用水平雖日趨合理，但仍需加強(qiáng)抗菌藥物的綜合管理，尤其是抗菌藥物目錄的精簡(jiǎn)和優(yōu)化，繼續(xù)增強(qiáng)對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物政策知識(shí)、合理用藥等相關(guān)培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用抗菌藥物意識(shí)，加強(qiáng)并重視社區(qū)臨床藥師及藥師的培養(yǎng)及作用，落實(shí)并完善處方點(diǎn)評(píng)、用藥干預(yù)[15]，嚴(yán)防抗菌藥物濫用。此次調(diào)查也體現(xiàn)了上級(jí)醫(yī)院在規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用藥管理中能起到積極的作用，為基層醫(yī)院用藥管理提供一定的參考。

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（收稿日期：2019-07-29 修回日期：2019-10-12）

（編輯：劉明偉）