劉瑜 王建強(qiáng) 古俊楠

摘要：隨著人口老齡化的加劇，功能性二尖瓣返流的發(fā)病率越來越高，已經(jīng)成為最常見的瓣膜性疾病之一。而目前發(fā)現(xiàn)房顫患者往往合并二尖瓣返流，稱為心房功能性二尖瓣返流，該類患者恢復(fù)竇性心律后二尖瓣返流癥狀往往會得到改善。但房顫與二尖瓣返流之間的關(guān)系尚不清楚，也缺乏房顫合并功能性二尖瓣返流患者治療方案的相關(guān)指南推薦。本文就房顫與功能性二尖瓣返之間的聯(lián)系、相關(guān)的評估和治療方案進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：心房顫動;二尖瓣返流;功能性二尖瓣返流

中圖分類號：R540.45? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.017

文章編號：1006-1959（2019）15-0051-03

Abstract：With the aging of the population， the incidence of functional mitral regurgitation is increasing， and it has become one of the most common valvular diseases. At present， patients with atrial fibrillation often have mitral regurgitation， which is called atrial functional mitral regurgitation. These patients often have improved mitral regurgitation after restoring sinus rhythm. However， the relationship between atrial fibrillation and mitral regurgitation is unclear， and there is a lack of guidelines for the treatment of patients with atrial fibrillation complicated with functional mitral regurgitation. This article reviews the links between AF and functional mitral regurgitation， related assessments， and treatment options.

Key words：Atrial fibrillation;Mitral regurgitation;Functional mitral regurgitation

二尖瓣返流（mitral regurgitation，MR）是臨床上常見的瓣膜性疾病，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，2014年AHA/ACC 指南[1]將二尖瓣返流分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者又進(jìn)一步分為缺血性二尖瓣返流和功能性二尖瓣返流（functional mitral regurgitation，F(xiàn)MR）。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，僅在美國就有超過200萬的二尖瓣返流的患者，并且隨著人口老齡化的加劇，發(fā)病人數(shù)將越來越多，預(yù)計(jì)在2030年將增加1倍[2]。盡管很多患者可能并沒有表現(xiàn)出相關(guān)癥狀，但數(shù)據(jù)顯示在50歲以上患者中，中度和重度器質(zhì)性MR的年死亡率分別為3%和6%[3]。因此，確定二尖瓣返流的機(jī)制并針對其選擇相關(guān)的治療方案對于二尖瓣返流的改善具有重要意義。心房顫動（atrial fibrillation）是臨床上常見的心律失常疾病，約占全世界總?cè)丝诘?%～2%，其中80歲以上人群患病率達(dá)7.5%[4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，房顫伴有功能性二尖瓣返流的患者并不少見，除原發(fā)性瓣膜病和左心室功能不全外，7.4%～29%的房顫患者可發(fā)現(xiàn)明顯的功能性二尖瓣返流[5]，稱為心房功能性二尖瓣返流（atrial functional mitral regurgitation，AFMR），為了區(qū)別于左心室功能障礙相關(guān)的小葉限制性二尖瓣返流，其通常又被簡單地稱為功能性二尖瓣返流[6， 7]。對于這類患者，房顫的控制可能對于功能性二尖瓣返流會有較大的改善。本文就房顫與功能性二尖瓣返流之間的相互關(guān)系以及相關(guān)治療方案的選擇進(jìn)行綜述。

1功能性二尖瓣返流的形成機(jī)制

二尖瓣需要具有正常的結(jié)構(gòu)和生理功能才能發(fā)揮作用，而功能性二尖瓣反流是指由于左心房發(fā)生重構(gòu)，或者二尖瓣瓣環(huán)因左心功能或結(jié)構(gòu)改變產(chǎn)生相對性擴(kuò)張，造成二尖瓣關(guān)閉不良，往往繼發(fā)于心功能不全和擴(kuò)張型心肌病[8]。二尖瓣返流的形成機(jī)制對于臨床上二尖瓣返流的治療也具有重要意義，因此常采用Carpentier分類系統(tǒng)將二尖瓣返流按照形成原因分為三型：Ⅰ型為環(huán)形擴(kuò)張或小葉穿孔;Ⅱ型繼發(fā)于小葉脫垂或乳頭狀肌破裂;Ⅲ型伴瓣膜和瓣膜下硬化，并進(jìn)一步分為Ⅲa（舒張期和收縮期小葉運(yùn)動受限）和Ⅲb（主要在收縮期小葉運(yùn)動受限），功能性二尖瓣返流對應(yīng)于其中的Ⅰ型或Ⅲb型[9， 10]。Sharma S等[11]發(fā)現(xiàn)，與竇性心律維持良好的患者相比，房顫患者更易合并二尖瓣返流（66% vs 6%，P<0.001）。左心房重構(gòu)或者二尖瓣環(huán)擴(kuò)大等造成功能性二尖瓣返流的因素在房顫患者中普遍存在。另外，二尖瓣返流患者因左心房前負(fù)荷增加，進(jìn)而導(dǎo)致二尖瓣返流進(jìn)行性加重。但目前對于房顫與二尖瓣返流之間的關(guān)系以及房顫導(dǎo)致的單純性二尖瓣擴(kuò)張是否能夠?qū)е鹿δ苄远獍攴盗魃写嬖跔幾h。

2房顫與功能性二尖瓣返流的相互作用機(jī)制

房顫發(fā)生時(shí)，患者出現(xiàn)快速無序的心房電活動，心房與心室失去協(xié)調(diào)收縮與舒張功能，引起血流動力學(xué)改變，進(jìn)而導(dǎo)致心臟泵功能效能下降。為了維持心室的搏出量，心肌收縮力增強(qiáng)，心房負(fù)擔(dān)加重。同時(shí)長期的心房高頻收縮也增加了心肌耗氧量，進(jìn)一步導(dǎo)致左心房的擴(kuò)大，引起二尖瓣返流。Gertz ZM等[6]的回顧性隊(duì)列研究是第一個(gè)驗(yàn)證房顫可能是引起二尖瓣返流的重要原因的試驗(yàn)，該研究發(fā)現(xiàn)，與未恢復(fù)竇性心律患者相比，維持竇性心律的患者左房大小和瓣環(huán)尺寸明顯小，二尖瓣返流的發(fā)生率顯著降低（24% vs 82%，P<0.005）。并且房顫患者在竇性心律恢復(fù)后6～12個(gè)月時(shí)二尖瓣返流幾乎完全消失，這證明了房顫本身可能是嚴(yán)重二尖瓣返流的誘發(fā)因素，而非并發(fā)關(guān)系。另一項(xiàng)研究顯示[12]，只有年齡、持續(xù)性房顫和二尖瓣環(huán)擴(kuò)張與二尖瓣返流相關(guān)，左心房大小與二尖瓣返流并無獨(dú)立關(guān)系，它可能通過二尖瓣環(huán)來影響瓣膜活動。由于二尖瓣環(huán)在結(jié)構(gòu)上與左心房密切相關(guān)，左心房后壁與二尖瓣后葉相延續(xù)且瓣環(huán)缺乏增強(qiáng)的纖維骨架，所以當(dāng)房顫導(dǎo)致左心房擴(kuò)大時(shí)，二尖瓣后葉易受縱向心房肌纖維的拉伸向后下方移位，引起瓣膜關(guān)閉不全[13]。房顫引起的結(jié)構(gòu)重構(gòu)可能通過二尖瓣瓣環(huán)的擴(kuò)張而引起中重度功能性二尖瓣返流。

房顫通過二尖瓣瓣環(huán)、左心房和左心室等多種因素來影響瓣膜功能，導(dǎo)致功能性二尖瓣返流。而功能性二尖瓣返流的發(fā)生，將增加左心房的前負(fù)荷，進(jìn)一步加重心房重構(gòu)和瓣環(huán)的擴(kuò)大，從而又可以促進(jìn)房顫的發(fā)生和維持[14]。有研究[15]通過房顫豬模型發(fā)現(xiàn)，隨著二尖瓣返流持續(xù)時(shí)間延長和心房纖維化程度增加，心房內(nèi)不同區(qū)域的纖維化程度并不一致，這可能會影響傳導(dǎo)速度而非有效不應(yīng)期來促進(jìn)房顫形成和發(fā)生。另有研究分析發(fā)現(xiàn)[16]，功能性二尖瓣返流是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子，伴有功能性二尖瓣返流的患者在射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)將顯著增大。因此，房顫與功能性二尖瓣返流在臨床上常相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者病情不斷加重。

3功能性二尖瓣返流的評估和分類

超聲心動圖對于二尖瓣返流的診斷和評價(jià)具有重要意義，相關(guān)指南[17]也將經(jīng)食管超聲心動圖作為Ⅰ類推薦的診斷方法。根據(jù)超聲結(jié)果可將MR按照程度分為三類：輕度MR定義為MR/LA（MR/RA為MR彩色射流面積與LA面積之比）比值在0.1～0.2;中度MR定義為0.2～0.4;重度MR定義為≥0.4[6]。

房顫患者具有第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，心律絕對不齊等特點(diǎn)[18]，這導(dǎo)致患者每個(gè)心動周期的返流量存在差異，因此其評價(jià)方式與竇性心律者應(yīng)存在不同，但相關(guān)指南并未給出相關(guān)推薦。傳統(tǒng)上為了準(zhǔn)確和重復(fù)的評估房顫患者的心房和心室功能，臨床常用的方法是對多個(gè)心臟循環(huán)進(jìn)行平均測量。但這種方法操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且結(jié)果往往取決于測量者所選取的心臟周期窗口，具有不確定性。Chen SC等[19]認(rèn)為二尖瓣早期流入速度（E）與全心舒張壓應(yīng)變率（E'sr）之比是評價(jià)房顫患者心臟功能的一個(gè)有效參數(shù)，它可能比傳統(tǒng)的臨床和超聲心動圖參數(shù)對AF患者提供更多的預(yù)后益處（P=0.001）。另外，隨著實(shí)時(shí)三維經(jīng)食道超聲心動圖（3D TEE）技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)師對于二尖瓣返流的形成機(jī)制和可能的構(gòu)造變化將會有更加直觀的理解，尤其是彩色多普勒三維TEE對確定返流口的位置和二尖瓣返流的嚴(yán)重程度具有重要價(jià)值，是一種更加可靠的成像方法。未來還需要更多先進(jìn)的診斷技術(shù)應(yīng)用于臨床之中，對于二尖瓣返流做出更加準(zhǔn)確的診斷和評估。

4房顫合并功能性二尖瓣返流的治療

2014 AHA/ACC臨床指南根據(jù)二尖瓣返流程度給出了相關(guān)的治療推薦[1]，對于房顫合并二尖瓣返流的患者，其治療方案主要取決于臨床癥狀和超聲心動圖的嚴(yán)重程度，而不應(yīng)盲目選擇外科瓣膜手術(shù)。對于早期無癥狀患者，臨床首選藥物控制。但對于房顫合并中重度功能性二尖瓣返流的患者，先選擇控制二尖瓣返流（手術(shù)或?qū)Ч芗夹g(shù)）逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)以恢復(fù)竇律，還是先解決房顫問題（射頻導(dǎo)管消融術(shù)或電化學(xué)復(fù)律術(shù)）維持竇律進(jìn)而減緩瓣環(huán)重構(gòu)和二尖瓣返流進(jìn)展仍存在爭議，是當(dāng)前臨床治療的難題。已有研究表明，在房顫合并功能性二尖瓣返流的患者中，使用抗心律失常藥物或?qū)嵤┥漕l消融術(shù)等進(jìn)行房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)后，功能性二尖瓣返流狀況有了明顯的好轉(zhuǎn)。有研究[20]發(fā)現(xiàn)在心臟同步化治療后，竇性心律患者功能性二尖瓣返流改善情況明顯好于房顫患者，這說明房顫對于功能性二尖瓣返流心臟同步化治療有不良影響，并提示心房的竇律控制可作為患者潛在治療靶點(diǎn)。另有研究[21]納入房顫合并左心房擴(kuò)張但左心室功能和大小正常的患者，發(fā)現(xiàn)在肺靜脈隔離術(shù)后患者二尖瓣返流嚴(yán)重程度有明顯改善，這提示二尖瓣手術(shù)對于房顫合并嚴(yán)重功能性二尖瓣返流患者并非必要，而肺靜脈隔離可能是一個(gè)合適的治療方案。

因存在瓣環(huán)的擴(kuò)大，房顫合并功能性二尖瓣返流患者行二尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)將是一個(gè)合適的選擇。Vohra HA等[22]研究表明二尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)對于房顫繼發(fā)瓣環(huán)擴(kuò)張患者有著良好的中期結(jié)果，試驗(yàn)對20例房顫繼發(fā)重度二尖瓣返流的患者行二尖瓣修復(fù)手術(shù)聯(lián)合心律轉(zhuǎn)復(fù)的操作（如迷宮式手術(shù)和肺靜脈隔離術(shù)），平均隨訪18個(gè)月，結(jié)果顯示隨訪期間無住院及死亡病例，經(jīng)胸超聲心動圖發(fā)現(xiàn)術(shù)后2例患者出現(xiàn)輕微二尖瓣返流，其余18例無二尖瓣返流，平均左室舒張末期和平均左室收縮末期直徑較術(shù)前皆有顯著縮?。≒<0.005），左心房大小顯著減?。≒=0.03）。該試驗(yàn)證明了對于房顫繼發(fā)重度功能性二尖瓣返流的患者，瓣環(huán)成形術(shù)顯示出較好的中期生存率和超聲心動圖結(jié)果，但其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪研究。對于此類患者，早期的診斷對于臨床治療具有重要意義，盡早選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧┻M(jìn)行竇律的恢復(fù)和維持，可以逆轉(zhuǎn)功能性二尖瓣返流和減少臨床癥狀，提高患者的生命質(zhì)量。目前對于房顫合并功能性二尖瓣返流的患者，臨床指南并沒有給出相關(guān)的具體治療推薦，因此仍需要進(jìn)一步開展大規(guī)模試驗(yàn)來指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方案。

5總結(jié)

目前臨床上越來越多的房顫患者合并有功能性二尖瓣返流，其相關(guān)發(fā)病機(jī)制、診斷與評估以及治療方案逐漸得到了更多的重視。房顫引起心肌及瓣環(huán)結(jié)構(gòu)異常，造成功能性二尖瓣返流，而二尖瓣返流反之又可誘導(dǎo)房顫的發(fā)生，二者互為因果，形成惡性循環(huán)。但目前關(guān)于房顫與功能性二尖瓣返流的確切相互作用機(jī)制尚不清楚，仍需進(jìn)一步研究。在心房功能性二尖瓣返流的診斷與評估方面，經(jīng)食管超聲心動圖常作為主要手段，但隨著三維技術(shù)的發(fā)展，未來二尖瓣返流的診斷將更加的準(zhǔn)確和直觀。對于房顫合并功能性二尖瓣返流患者，常通過藥物、手術(shù)及射頻消融術(shù)來進(jìn)行治療。而近期研究發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)等控制竇性心律的方法可在一定程度上逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)，減輕甚至完全緩解二尖瓣返流狀況，且伴有更少的并發(fā)癥。該療法顯現(xiàn)出了更好的有效性和安全性，可以作為此類患者治療的未來發(fā)展方向。但關(guān)于這方面的研究多為回顧性試驗(yàn)且患者例數(shù)較少，因此還需要更多深入的研究以探尋最佳的臨床治療方案。

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收稿日期：2019-5-23;修回日期：2019-6-3

編輯/成森