張 年 余昌胤 黃輝華 袁成菊 魏 來

1.遵義醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院 貴州遵義 563000 2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 貴州遵義 563000

2017年4 月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)，再次掀起醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的高潮，開展醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)是調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力及醫(yī)療資源上下貫通的重要舉措和制度創(chuàng)新。[1]貴州省人民政府辦公廳印發(fā)《貴州省推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展實(shí)施方案的通知》，以加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展，進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。[2]本研究運(yùn)用扎根理論的研究方法分析貴州省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展中的現(xiàn)存問題并提出相應(yīng)對策，為醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用目的抽樣的方法于2017年7—10月對貴州省9個(gè)市(州))39家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(9家三級醫(yī)院，14家二級醫(yī)院，16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)生進(jìn)行訪談，初步確定60人，符合質(zhì)性研究樣本經(jīng)驗(yàn)原則。[3]根據(jù)信息是否飽和追加至76人(即訪談對象不能夠提供更多的新信息)。

1.2 研究方法

通過文獻(xiàn)研究，采用自制訪談提綱進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，內(nèi)容包括醫(yī)聯(lián)體發(fā)展與建設(shè)背景、組建運(yùn)行中存在的問題和解決辦法、發(fā)展前景與方向。遵循Galsser和Strauss的扎根理論研究方法，通過開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼，構(gòu)建理論的相關(guān)概念和范疇。為確保本研究的可靠性，以半結(jié)構(gòu)化訪談提綱中的問題為主，必要情況下，適當(dāng)追加更深層面問題，采用持續(xù)比較方式，對理論結(jié)果不斷修正，直至理論飽和(圖1)。

1.3 理論飽和度檢驗(yàn)

扎根理論強(qiáng)調(diào)從資料中產(chǎn)生理論、持續(xù)比較以及數(shù)據(jù)收集與分析同步進(jìn)行的思想。為了保證理論有效性，需要進(jìn)行飽和度檢驗(yàn)。在訪談至63人時(shí)不再出現(xiàn)新的概念，追加至76人，仍未出現(xiàn)新的概念，則認(rèn)為達(dá)到理論飽和。

圖1 扎根理論研究流程

2 結(jié)果

2.1 開放式編碼

開放式編碼是將所有相似屬性的資料概念化、范疇化的過程。[4]對原始訪談資料逐字逐句分析并提取資料中的信息，初步確定733條與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展的初始概念，為了工整起見，每條初始概念列舉1條相關(guān)的原始語句，初始概念編號用阿拉伯?dāng)?shù)字表示(表1)。

由于概念數(shù)量較多且交叉重疊，對733個(gè)初始概念繼續(xù)提煉和歸類，反復(fù)循環(huán)、最終梳理出138個(gè)概念和21個(gè)范疇，用a+表示(表2)。

表1 開放性編碼所形成的概念示例

2.2 主軸編碼

主軸編碼指通過對開放式編碼過程中得到的范疇進(jìn)行關(guān)聯(lián)建立，深入梳理范疇之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系。[5]在運(yùn)用扎根理論典范模型(條件—現(xiàn)象—行動/互動策略—結(jié)果)的基礎(chǔ)上[6]，對開放式編碼所形成的21個(gè)范疇進(jìn)行歸類，分析其中的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展關(guān)系模型(圖2)。

對開放式編碼中得到的21個(gè)范疇進(jìn)行比較歸納，挖掘各范疇之間的聯(lián)系，通過典范式模型抽樣出6個(gè)主范疇，分別命名為內(nèi)部組織與管理(A1)、制約因素(A2)、利益分配(A3)、人才培養(yǎng)(A4)、政策支持與監(jiān)管(A5)、資源共享(A6)(表3)。

表2 開放性編碼所形成的概念及范疇

圖2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展關(guān)系模型圖

編碼主范疇范疇頻次占比/%A1內(nèi)部組織與管理a2核心醫(yī)院下派管理人員;a3核心醫(yī)院下派醫(yī)務(wù)人員;a5學(xué)科建設(shè);a9聯(lián)動機(jī)制;a10形式上的醫(yī)聯(lián)體;a13運(yùn)行模式;a14下派人員條件;a19考核指標(biāo);a20內(nèi)部監(jiān)管5136.96A2制約因素a6基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員不足;a7體制、機(jī)制制約;a8核心醫(yī)院自身?xiàng)l件制約;a12內(nèi)部聯(lián)動不足;a15外部投入不足3424.64A3利益分配a4利益分配;a11利益關(guān)系1913.77A4人才培養(yǎng)a1基層人才培養(yǎng);a18核心醫(yī)院人才培養(yǎng)1510.87A5政策支持與監(jiān)管a16醫(yī)務(wù)人員價(jià)值;a21政策支持 139.42A6資源共享a17醫(yī)療資源共享64.35

2.3 選擇性編碼

通過“故事線”的形式來建立范疇與主范疇之間的邏輯關(guān)聯(lián)，最終構(gòu)建成實(shí)質(zhì)理論脈絡(luò)。[5]通過對6個(gè)主范疇及原始資料對比分析，可將貴州省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展所有概念和范疇概括為1條故事線：醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展受多種因素的制約，政策支持是外部條件，加強(qiáng)內(nèi)部組織與管理，加強(qiáng)學(xué)科間聯(lián)系是內(nèi)部要素，保障核心醫(yī)院合理利益訴求是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展的制約因素

醫(yī)聯(lián)體作為緩解“看病難、看病貴”問題的重要舉措，在實(shí)踐過程中存在的問題也逐漸顯露。有研究認(rèn)為制約醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的主要因素有：行政手段強(qiáng)制推行、缺乏科學(xué)的合作機(jī)制和利益分配機(jī)制、管辦不分、醫(yī)保政策不配套、財(cái)政投入不足、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額拔款體制阻礙下級醫(yī)院的積極性。[7]本研究訪談對象認(rèn)為：醫(yī)聯(lián)體成員單位間由于存在利益沖突、缺乏分工協(xié)作；對核心醫(yī)院投入及補(bǔ)助落實(shí)不到位；核心醫(yī)院與多家醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體，無償?shù)嘏沙鋈藛T和設(shè)備支持成員醫(yī)院，占用更多資源；對下派專家易出現(xiàn)管理空缺與部分專家商業(yè)化等現(xiàn)象，影響了自身工作的開展，支援成員醫(yī)院的積極性不高；基層人才隊(duì)伍不穩(wěn)定、晉升職稱困難、待遇低及編制不合理等影響了基層醫(yī)院加入醫(yī)聯(lián)體的積極性。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要打破現(xiàn)行的行政管理體制，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系，加大對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院的投入和財(cái)政補(bǔ)助；加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)平臺建設(shè)，加大人才引進(jìn)力度，適當(dāng)放寬編制，多種形式進(jìn)行人員培訓(xùn)，適當(dāng)放寬職稱門檻，提高醫(yī)務(wù)人員積極性；完善下派人員的監(jiān)管與考核制度，杜絕部分專家 “商業(yè)化”現(xiàn)象。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部組織與管理

醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)運(yùn)行需要明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的組織構(gòu)架、合作方式及各成員之間的功能定位。[8]本研究發(fā)現(xiàn)貴州省醫(yī)聯(lián)體主要是以“技術(shù)輸出為主，管理為輔”或“對口幫扶”的松散型模式，核心醫(yī)院專家到成員醫(yī)院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，進(jìn)行教學(xué)、查房、坐門診等。由于存在行業(yè)競爭關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間社會分工體系尚未建立，導(dǎo)致職能、權(quán)利與義務(wù)界定不清楚，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部聯(lián)動機(jī)制不健全，實(shí)質(zhì)上是政策性、協(xié)議性及形式上的醫(yī)聯(lián)體。同時(shí)缺乏對醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行效率的監(jiān)管主體及措施，難以有效評價(jià)醫(yī)聯(lián)體效率。

因此，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)打破地域行政規(guī)劃，實(shí)行管辦分開，按照現(xiàn)代法人結(jié)構(gòu)來加強(qiáng)內(nèi)部管理，引進(jìn)第三方監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體的外部監(jiān)管。核心醫(yī)院通過派駐管理團(tuán)隊(duì)到成員醫(yī)院管理部門掛職，實(shí)行同質(zhì)化管理；派駐專家團(tuán)隊(duì)入駐臨床科室，重點(diǎn)提升成員醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力與水平，以學(xué)科聯(lián)盟為導(dǎo)向，?？茀f(xié)作為紐帶，上下級醫(yī)院間科室與科室對接?？h級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，逐步擴(kuò)展至普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，不能一蹴而就。縣域外和兩家以上上級醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，以暢通雙向轉(zhuǎn)診通道。

3.3 完善利益分配機(jī)制

利益分配問題是影響醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的根本所在，各層級醫(yī)院間利益難以統(tǒng)一，醫(yī)生間利益難以協(xié)調(diào)，參與配合度不高。[9]訪談中發(fā)現(xiàn)，核心醫(yī)院與成員醫(yī)院間尚未形成合理的利益分配機(jī)制，核心醫(yī)院直接投入多，難以從直接收入上體現(xiàn)收支平衡。對部分地區(qū)企業(yè)醫(yī)院的規(guī)劃及財(cái)政補(bǔ)助較少，醫(yī)生的合法收入及勞動價(jià)值沒有得到充分體現(xiàn)，積極性不高。

由于內(nèi)部利益平衡機(jī)制難以形成，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展減緩，自主性和創(chuàng)新性下降，所產(chǎn)生的效果減弱。為此，本研究認(rèn)為，核心醫(yī)院和成員單位間應(yīng)協(xié)商制定相應(yīng)的分配機(jī)制，核心醫(yī)院參與利益分配可提高其積極性；同時(shí)，成員醫(yī)院可根據(jù)具體情況對下派專家進(jìn)行考核，如工作紀(jì)律、工作量、是否解決相應(yīng)的具體問題及學(xué)科建設(shè)程度等；成員醫(yī)院在排除自然增長率后所獲得的純利潤的15%～20%返給核心醫(yī)院，由核心醫(yī)院二次分配，對核心醫(yī)院下派的核心管理專家或技術(shù)骨干，核心醫(yī)院和成員醫(yī)院共商待遇支付比例。

3.4 加強(qiáng)人才培養(yǎng)

人力資源配置與共享已成為制約醫(yī)聯(lián)體發(fā)展和深入合作的瓶頸。[10]鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才培養(yǎng)是強(qiáng)基層的關(guān)鍵，訪談中發(fā)現(xiàn)，基層待遇不高、編制不合理，全科醫(yī)生培養(yǎng)周期長，基層管理者擔(dān)心員工派出學(xué)習(xí)后可能離職，不愿派人出去學(xué)習(xí)，形成人才引進(jìn)難、培養(yǎng)難的局面?？h級醫(yī)院醫(yī)生更愿意去國內(nèi)知名醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)，希望學(xué)習(xí)大醫(yī)院精細(xì)化管理理念及學(xué)科前沿知識?？h級醫(yī)院管理者大多數(shù)為學(xué)科帶頭人發(fā)展而來，醫(yī)院管理者把更多精力放在行政職務(wù)上，某種程度上延緩了學(xué)科發(fā)展進(jìn)程。核心醫(yī)院管理者認(rèn)為下派人員會占用醫(yī)院大量的人力資源，考慮到自身的發(fā)展，不愿派優(yōu)秀人才到成員醫(yī)院工作。下派專家由于專科性較強(qiáng)，在基層缺乏患者群體，易導(dǎo)致人力資源浪費(fèi)，因而把更多的精力用于基層人才培訓(xùn)。

針對基層人才匱乏的現(xiàn)實(shí)，訪談對象表示，強(qiáng)化全科助理醫(yī)生5年以內(nèi)只能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)；由于縣級及以上醫(yī)院醫(yī)生專科性強(qiáng)，不適應(yīng)基層的全科需求，到基層易造成人力資源浪費(fèi)。重點(diǎn)加強(qiáng)下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員能力提升，通過上級醫(yī)院定期或不定期的組織學(xué)術(shù)講座、技術(shù)培訓(xùn)和中層干部管理免費(fèi)培訓(xùn)，提高基層成員醫(yī)院的急診、急救及轉(zhuǎn)運(yùn)能力，在病情需要時(shí)，使病人能及時(shí)、安全轉(zhuǎn)運(yùn)到上級醫(yī)院?？h級醫(yī)院管理者在從事行政管理的同時(shí)，把更多精力放在學(xué)科建設(shè)上，避免專業(yè)人才浪費(fèi)。通過派出醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)到核心醫(yī)院進(jìn)行?？茖２〉倪M(jìn)修、學(xué)習(xí)，以系統(tǒng)提高診療能力。核心醫(yī)院派管理團(tuán)隊(duì)及專業(yè)團(tuán)隊(duì)入駐縣級醫(yī)院，鍛煉核心醫(yī)院人才隊(duì)伍，派駐人員是即將晉升副高主治醫(yī)生。落實(shí)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，注重人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)。

3.5 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享

共享設(shè)備資源及建立覆蓋所有成員機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部信息實(shí)時(shí)采集與共享，有助于整合各機(jī)構(gòu)及其服務(wù)過程。[11]田翠姣等人認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體的協(xié)作方式、利益協(xié)調(diào)和補(bǔ)償機(jī)制、人才儲備與流動及硬件設(shè)施的配置與分配影響為醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源共享的主要因素。[12]本研究訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部由于信息化水平建設(shè)參差不齊、信息化不對稱、端口不一致、軟件不匹配、系統(tǒng)不兼容、診療信息不能互通、檢查結(jié)果不能互認(rèn)、重復(fù)檢查現(xiàn)象仍然突出。內(nèi)部資源整合難度大，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源利用率不高，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺及診療中心尚未形成，信息孤島仍存在。

因此，探索醫(yī)聯(lián)體分工協(xié)作模式，縣域內(nèi)醫(yī)療資源統(tǒng)籌，構(gòu)建以縣級醫(yī)院為龍頭的縣域醫(yī)聯(lián)體，統(tǒng)一資源配置，加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息平臺，開展下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，上級診斷；同時(shí)，通過平臺開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高成員醫(yī)院的服務(wù)能力。縣域外，和大醫(yī)院搭建信息化共享平臺，組建區(qū)域醫(yī)療信息平臺與區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量控制中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)設(shè)備共享、結(jié)果互認(rèn)。建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互補(bǔ)職能，暢通雙向轉(zhuǎn)診通道，為轉(zhuǎn)診患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)核心醫(yī)院和成員醫(yī)院的互利共贏，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展。

本文的不足之處在于，一是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展的概念、范疇提取存在一定的主觀性。二是研究結(jié)果有待后續(xù)的實(shí)證研究。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。