張 靜 王虎峰 崔兆涵

1. 國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院) 北京 100070 2. 中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心 北京 100872 3. 中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

2015年，我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革全面推開后，國(guó)內(nèi)出現(xiàn)了一批改革的典型地區(qū)，但各地改革政策執(zhí)行的總體情況卻不平衡，仍有相當(dāng)多的地區(qū)改革政策難以落地。在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革頂層制度設(shè)計(jì)已較為完備的情況下，為何各地改革政策執(zhí)行和推進(jìn)如此不平衡？為了科學(xué)地解釋和評(píng)價(jià)這一現(xiàn)象，找出政策執(zhí)行環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，本文以跟蹤調(diào)研的幾個(gè)改革試點(diǎn)和典型地區(qū)的客觀資料為基礎(chǔ)，嘗試引入組織變革理論開發(fā)科學(xué)評(píng)價(jià)的工具，衡量分析改革進(jìn)程中組織變革力的現(xiàn)實(shí)情況。因此，該研究選擇了盧因組織變革理論的力場(chǎng)分析模型作為框架，基于2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕33號(hào))，從改革的驅(qū)動(dòng)力和制約力兩個(gè)方向構(gòu)建改革變革力測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，審視改革政策執(zhí)行過(guò)程中驅(qū)動(dòng)和阻礙的力量對(duì)比，有針對(duì)性地評(píng)價(jià)改革得以推進(jìn)和受阻的因素。從而為今后縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的深入推進(jìn)提供理論借鑒和工具參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本文的研究對(duì)象最終確定為“縣政府、縣政府醫(yī)改相關(guān)的職能部門、縣級(jí)公立醫(yī)院”這一組織單元，其源于兩方因素：一是我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的現(xiàn)實(shí)，二是政策執(zhí)行理論的第三代“整合式”研究途徑。33號(hào)文件傳遞出這項(xiàng)改革不僅是單體醫(yī)院的改革，也不只是涉及縣級(jí)公立醫(yī)院這個(gè)群體，還涉及到中央與地方、不同層級(jí)政府內(nèi)部部門之間、政府不同職能部門之間以及政府與縣級(jí)醫(yī)院之間的多種關(guān)系。同時(shí)，當(dāng)前主流的政策執(zhí)行理論也考慮了當(dāng)下現(xiàn)實(shí)社會(huì)政策執(zhí)行的復(fù)雜性、多元性。溫特的“規(guī)劃過(guò)程—執(zhí)行結(jié)果”模型中，代表執(zhí)行過(guò)程的中介變項(xiàng)也包含了組織和組織間執(zhí)行、基層官員行為、目標(biāo)群體等多個(gè)變量。[1-3]

1.2 資料來(lái)源

本文研究對(duì)象確定和指標(biāo)體系構(gòu)建參考模型的理論基礎(chǔ)均來(lái)源于CNKI、Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)所獲取的重點(diǎn)文獻(xiàn)；二、三級(jí)指標(biāo)的選擇依據(jù)源自33號(hào)文件；案例樣本資料獲取來(lái)自于4個(gè)案例地區(qū)的客觀數(shù)據(jù)上報(bào)，共涉及被訪談?wù)?9人，政策文件459份、總結(jié)報(bào)告和會(huì)議紀(jì)要41份、訪談?dòng)涗?份、歷史性數(shù)據(jù)1 846條。

1.3 研究方法與技術(shù)路線

本文綜合運(yùn)用文獻(xiàn)法、半結(jié)構(gòu)訪談、德爾菲專家法、文本分析、錨定分級(jí)、配對(duì)分析等多種方法來(lái)構(gòu)建測(cè)評(píng)指標(biāo)體系。主要技術(shù)路線包括(圖1)：(1)測(cè)評(píng)指標(biāo)體系的開發(fā)：引入盧因組織變革理論和力場(chǎng)分析模型及33號(hào)文件中的政策任務(wù)要點(diǎn)構(gòu)建測(cè)評(píng)指標(biāo)體系；(2)綜合評(píng)價(jià)體系形成：運(yùn)用多種方法對(duì)指標(biāo)實(shí)施無(wú)量綱化處理，使測(cè)評(píng)指標(biāo)體系具有可操作性、橫向可比性；(3)測(cè)評(píng)指標(biāo)體系驗(yàn)證：將綜合評(píng)價(jià)體系應(yīng)用于案例地區(qū)進(jìn)行評(píng)價(jià)及驗(yàn)證；(4)三角互證：將案例研究結(jié)論與其他來(lái)源證據(jù)進(jìn)行比對(duì)，相互解釋和印證，檢驗(yàn)指標(biāo)體系的有效性。[4]

圖1 技術(shù)路線

1.4 理論依據(jù)

庫(kù)爾特·盧因(Kurt Lewin)在其“三階段”組織變革理論中提出了解凍Vnfreezing—變革Conversion—再凍結(jié)Refreezing三個(gè)階段。他指出成功的變革要對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行解凍，然后變革到一種新的狀態(tài)，并對(duì)新的變革給予再凍結(jié)，并使之保持穩(wěn)定持久，并在這個(gè)理論中構(gòu)建了力場(chǎng)分析模型(圖2)，其中驅(qū)動(dòng)力和制約力是一對(duì)既對(duì)抗又平衡的力量，單獨(dú)增加變革的驅(qū)動(dòng)力會(huì)導(dǎo)致組織張力變大。如盡量降低變革的制約力則更有效果，它使得變革向期望的狀態(tài)發(fā)展，而不會(huì)增加組織張力。[5-6]基于這一理論基礎(chǔ)，遵循盧因力場(chǎng)模型的框架，本研究分析解構(gòu)了33號(hào)文件，將政策要點(diǎn)中進(jìn)行變革的力量劃分為兩個(gè)部分：一是驅(qū)動(dòng)變革的政策措施，一是要求執(zhí)行對(duì)象克服變革阻力的政策措施，由此作為構(gòu)建雙向測(cè)評(píng)指標(biāo)體系的基礎(chǔ)。

資料來(lái)源： Lewin.Group Decision and Social Change[M]. 1952.圖2 盧因力場(chǎng)模型

1.5 研究過(guò)程

1.5.1模型改良

本文選取英國(guó)NHS使用的力場(chǎng)分析模型[7]，結(jié)合我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革政策及實(shí)踐進(jìn)一步改良，作為構(gòu)建雙向測(cè)評(píng)指標(biāo)體系的一級(jí)框架(圖3)。該框架在驅(qū)動(dòng)力一側(cè)仍沿用了NHS的5個(gè)維度指標(biāo)，而在制約力一側(cè)則根據(jù)我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革政策內(nèi)容，將原模型中的“既有工作模式”分解為“既有管理體制”和“既有運(yùn)行機(jī)制”兩項(xiàng)指標(biāo)，其他維度保持不變，以利于測(cè)評(píng)操作。選取該模型的理由是我國(guó)的縣級(jí)公立醫(yī)院作為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要組成部分，其與NHS有著相同的應(yīng)用領(lǐng)域，并且被應(yīng)用的組織也與本文將要研究的縣級(jí)公立醫(yī)院有著高度的相似性。

圖3 本文改良后的力場(chǎng)分析模型[7]

1.5.2 測(cè)評(píng)指標(biāo)的選擇

(1)一級(jí)指標(biāo)選取

采用NHS模型中的指標(biāo)作為本文變革力指標(biāo)體系中的一級(jí)指標(biāo)(圖4)。其中驅(qū)動(dòng)力包括5個(gè)指標(biāo)：競(jìng)爭(zhēng)、新技術(shù)、激勵(lì)、管理壓力、新人力；制約力包括4個(gè)指標(biāo)：技能缺乏、職業(yè)不安全、安于現(xiàn)狀、既有工作模式。[7]

圖4 縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革變革力測(cè)評(píng)指標(biāo)體系構(gòu)建步驟

(2)二、三級(jí)指標(biāo)初步篩取

從“33號(hào)文件”目標(biāo)出發(fā)，所有有利于建立和推進(jìn)新機(jī)制形成的舉措為驅(qū)動(dòng)改革的力量，而改革所要破除的舊機(jī)制，以及變革舊機(jī)制所遇到的阻抗為制約改革的力量。將政策中屬于驅(qū)動(dòng)力量的政策措施劃入驅(qū)動(dòng)力方向，對(duì)于可能產(chǎn)生改革阻抗的力量(被破除、被考核、被監(jiān)管、被統(tǒng)籌、被加強(qiáng)、被要求)劃入制約力方向。

(3)一級(jí)指標(biāo)的拓展

在NHS模型的基礎(chǔ)上對(duì)二、三級(jí)指標(biāo)所對(duì)應(yīng)的一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行擴(kuò)展，其中針對(duì)改革實(shí)踐中存在的突出問(wèn)題，如“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制尚不健全，部門利益消解不力，協(xié)同掣肘，改革的深度、廣度和力度都未展現(xiàn)出來(lái)”和“對(duì)既有利益的觸動(dòng)還較淺，藥品生產(chǎn)流通使用領(lǐng)域改革不全面，藥價(jià)虛高問(wèn)題依然存在，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整不能實(shí)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的補(bǔ)償不能體現(xiàn)”這兩個(gè)問(wèn)題，本文在NHS原模型的制約力一級(jí)指標(biāo)基礎(chǔ)上新增了1個(gè)指標(biāo)，即“既有工作模式”，修改為“既有管理體制”和“既有運(yùn)行機(jī)制”，以適應(yīng)我國(guó)公立醫(yī)院體制機(jī)制改革的情況。

(4)測(cè)評(píng)指標(biāo)體系的初步建構(gòu)

為了使力場(chǎng)模型發(fā)揮作用，需要在感知、嚴(yán)格和客觀的情況下識(shí)別出這些力，再次對(duì)指標(biāo)進(jìn)行遴選，遴選的原則包括可操作性和可測(cè)量性，其中變革阻力的指標(biāo)要考慮到組織、社會(huì)和個(gè)人等多個(gè)層面。經(jīng)過(guò)以上的幾個(gè)步驟，可獲得待論證的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革確立的變革力測(cè)評(píng)指標(biāo)體系。

1.5.3 德爾菲專家法篩選并形成測(cè)評(píng)指標(biāo)體系

按照如上形成的測(cè)評(píng)初步架構(gòu)，結(jié)合半結(jié)構(gòu)訪談的內(nèi)容，通過(guò)吸收課題組專家小組討論意見，形成了驅(qū)動(dòng)力和制約力共86項(xiàng)指標(biāo)。再經(jīng)35位專家兩輪函詢，對(duì)指標(biāo)的重要性以及專家判斷依據(jù)和其對(duì)指標(biāo)的熟悉度進(jìn)行判斷賦分，函詢賦分部分詳見表1。

表1 專家函詢表的賦分部分

1.5.4 無(wú)量綱化處理

無(wú)量綱化處理是綜合評(píng)價(jià)步驟中的一個(gè)環(huán)節(jié)，將指標(biāo)體系中不同類別指標(biāo)按不同方法處置后變得可以比較和衡量，從而實(shí)現(xiàn)指標(biāo)體系的可運(yùn)用，以此對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行整體比較。

1.5.5 測(cè)評(píng)指標(biāo)體系的應(yīng)用與驗(yàn)證

本文選取了4個(gè)示范、試點(diǎn)地區(qū)，應(yīng)用本研究確立的變革力測(cè)評(píng)指標(biāo)體系對(duì)案例的改革政策執(zhí)行和改革推動(dòng)工作進(jìn)行評(píng)價(jià)、打分，對(duì)案例地區(qū)的測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析和比較，嘗試分析和解釋究竟是示范地區(qū)驅(qū)動(dòng)了改革，還是化解了變革中的阻力，或是綜合運(yùn)用了兩種方法，其重點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)是什么。這既是對(duì)測(cè)評(píng)指標(biāo)體系的應(yīng)用，同時(shí)也是對(duì)現(xiàn)實(shí)改革的實(shí)際成效即社會(huì)評(píng)價(jià)等結(jié)果與指標(biāo)體系測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行比較和互證，來(lái)驗(yàn)證變革力指標(biāo)測(cè)評(píng)體系的有效性。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲專家函詢結(jié)果

2.1.1兩輪專家函詢的積極系數(shù)

專家的積極系數(shù)是指專家咨詢表的回收率，可以反映專家對(duì)研究的積極程度。第一輪和第二輪專家的積極性和對(duì)本研究的關(guān)心程度都比較高，問(wèn)卷全部有效，且回收率在第二輪達(dá)到了100%(表2)。

表2 專家函詢問(wèn)卷回收統(tǒng)計(jì)表/n,%

2.1.2 兩輪專家的權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度一般涵蓋兩個(gè)因素，一是指專家對(duì)研究?jī)?nèi)容和指標(biāo)作出判斷的依據(jù)，一個(gè)是專家對(duì)指標(biāo)的熟悉度，兩者最后共同合成專家的權(quán)威系數(shù)。[8]結(jié)果顯示兩輪函詢專家對(duì)問(wèn)卷的內(nèi)容權(quán)威系數(shù)均在0.8以上，權(quán)威性很高(表3)。同時(shí)，兩輪專家的權(quán)威程度各指標(biāo)結(jié)果非常接近，說(shuō)明專家于兩輪指標(biāo)判斷的權(quán)威程度均較高，也顯現(xiàn)出專家對(duì)第一輪和第二輪函詢指標(biāo)判斷的一致性較高。[8-9]

表3 兩輪函詢的專家權(quán)威程度統(tǒng)計(jì)表

2.1.3 協(xié)調(diào)系數(shù)

協(xié)調(diào)系數(shù)是體現(xiàn)專家協(xié)調(diào)度的指標(biāo)之一，和變異系數(shù)一起反映專家對(duì)所有及單個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)的協(xié)調(diào)程度。協(xié)調(diào)系數(shù)w在0～1之間，w越大，表示專家的協(xié)調(diào)程度越好，反之意味著專家意見協(xié)調(diào)程度較低。表5是用SPSS23.0進(jìn)行的兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)的結(jié)果。兩輪專家組的意見非偶然協(xié)調(diào)的概率很大，在95%的置信度下，P<0.001，說(shuō)明兩輪專家意見在非偶然協(xié)調(diào)方面可行。[8-9]同時(shí)，第二輪專家的協(xié)調(diào)系數(shù)和第一輪相比均有一定提高，表明專家對(duì)指標(biāo)重要性的認(rèn)識(shí)越來(lái)越趨向一致，可信度較第一輪增高，且結(jié)果可取(表4)。

表4 兩輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.1.4 專家對(duì)測(cè)評(píng)指標(biāo)的篩選及權(quán)重結(jié)果

對(duì)兩輪回收的70份問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，專家對(duì)驅(qū)動(dòng)力和制約力兩部分的指標(biāo)體系分別進(jìn)行了判斷，專家意見集中度用重要性的平均分值(Mj)、滿分率(Kj)表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示。本研究采用“界值法”進(jìn)行指標(biāo)篩選：根據(jù)每項(xiàng)指標(biāo)的重要性得分計(jì)算滿分率、算術(shù)均數(shù)和變異系數(shù)。滿分率和算術(shù)均數(shù)的界值為:均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，分值高于界值的指標(biāo)入選;變異系數(shù)的界值為：均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，得分低于界值的指標(biāo)入選。參照以上三個(gè)衡量尺度均不合要求的指標(biāo)才被剔除，以防止重要指標(biāo)丟失。[8-10]

經(jīng)過(guò)兩輪的專家函詢及指標(biāo)篩選，新增驅(qū)動(dòng)力三級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)，合并制約力三級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)，在原有指標(biāo)上進(jìn)行修改、補(bǔ)充和融入二級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)6項(xiàng)，變革力測(cè)評(píng)指標(biāo)體系最終得以確立。該分析框架共分為兩部分，即驅(qū)動(dòng)力部分和制約力部分，共包含指標(biāo)84項(xiàng)，其中一級(jí)指標(biāo)10項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)26項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)48項(xiàng)(1)限于篇幅原因，不再詳細(xì)列出，有需求請(qǐng)聯(lián)系本文作者。。同時(shí)，本指標(biāo)體系框架來(lái)源于力場(chǎng)模型和政策任務(wù)，結(jié)構(gòu)層次分明，故根據(jù)專家的賦分形成了不同級(jí)別指標(biāo)的權(quán)重。

2.2 函詢專家的專業(yè)權(quán)威度與代表性

本研究共有35位函詢專家參加了兩輪背靠背問(wèn)卷咨詢。這些專家覆蓋了從政策制定到逐級(jí)執(zhí)行的各層面的行政官員、主管部門行政人員以及一線的院長(zhǎng)和從事政策理論研究的學(xué)者，其中各層級(jí)專家從事本專業(yè)年限超過(guò)10年的占60%，即親歷了新醫(yī)改至今的所有歷程。專職學(xué)者9人，還包括部委和省級(jí)醫(yī)改辦專家，超過(guò)半數(shù)為專家學(xué)者，因此，專家對(duì)改革政策的熟悉度和權(quán)威度均較高，代表性很強(qiáng)。盡管為保證各層級(jí)專家數(shù)量均衡，本研究選定的咨詢專家較多，但經(jīng)兩輪咨詢后，指標(biāo)內(nèi)容的協(xié)調(diào)性達(dá)到了較高一致的結(jié)果(表5)。

表5 函詢專家基本情況

2.3 經(jīng)無(wú)量綱化處理形成綜合評(píng)價(jià)體系

本研究根據(jù)不同類型指標(biāo)的特點(diǎn)，采用了三種方法對(duì)測(cè)評(píng)指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)處理，并對(duì)各項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行了評(píng)分細(xì)則確定：一是采用錨定分級(jí)法，對(duì)大部分的定性指標(biāo)進(jìn)行三級(jí)錨定。錨定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)33號(hào)文件的框架和相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)最新的政策要求，按照?qǐng)?zhí)行到位為滿分(強(qiáng))，大部分執(zhí)行為75%得分(中)，和少部分執(zhí)行為50%得分(弱)，使用“強(qiáng)、中、弱”三種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)加以等級(jí)性量化[11-13]；二是采用文本分析法對(duì)主觀性指標(biāo)和指標(biāo)中的主觀部分進(jìn)行量化處理。將半結(jié)構(gòu)訪談內(nèi)容按照院長(zhǎng)、科主任和醫(yī)護(hù)人員分類，提取關(guān)鍵詞，統(tǒng)計(jì)消極要素頻率和制約力大小[14-15]；三是采用配對(duì)分析法對(duì)某一指標(biāo)中包含的多個(gè)、多年度歷史數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行處理。如一個(gè)指標(biāo)中包含藥占比、檢查占比和化驗(yàn)占比等多個(gè)、多年度指標(biāo)數(shù)據(jù)，將表示每個(gè)指標(biāo)的復(fù)合增速的4組數(shù)據(jù)列在一起，兩兩配對(duì)比較，其價(jià)值較高者可得1分，最后將各指標(biāo)配對(duì)所得分?jǐn)?shù)相加，其中分?jǐn)?shù)最高者即等級(jí)最高者，按分?jǐn)?shù)高低順序?qū)⒚總€(gè)指標(biāo)進(jìn)行排序，即可劃定每個(gè)指標(biāo)等級(jí)。經(jīng)過(guò)無(wú)量化處理，最終形成了雙向的測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，即驅(qū)動(dòng)力部分和制約力部分，分別以百分制按指標(biāo)權(quán)重確定分值，結(jié)合每條指標(biāo)的評(píng)分細(xì)則形成可操作性的綜合評(píng)價(jià)體系。

2.4 指標(biāo)體系的三角互證結(jié)論

應(yīng)用本文建立的變革力測(cè)評(píng)指標(biāo)體系對(duì)4個(gè)案例地區(qū)進(jìn)行評(píng)價(jià)，獲得了初步測(cè)評(píng)結(jié)果(表6)。

表6 案例地區(qū)綜合評(píng)價(jià)得分結(jié)果

之后將變革力測(cè)評(píng)指標(biāo)體系測(cè)評(píng)結(jié)果與其他來(lái)源的證據(jù)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，判斷是否能夠形成三角互證?，F(xiàn)從三種來(lái)源獲得的評(píng)價(jià)結(jié)論進(jìn)行比較以得出確切、可靠的評(píng)價(jià)結(jié)果(表7)，可見案例的初步印象及階段性成果、社會(huì)評(píng)價(jià)和測(cè)評(píng)結(jié)果三個(gè)方面的證據(jù)結(jié)論非常接近，趨勢(shì)一致。

表7 多元證據(jù)結(jié)論間的比較

3 結(jié)論

3.1 改革驅(qū)動(dòng)力和制約力的分解開辟了對(duì)執(zhí)行政策進(jìn)行評(píng)價(jià)的新視角

就政策執(zhí)行理論而言，政策效果的顯現(xiàn)需要較長(zhǎng)一段時(shí)間，對(duì)政策執(zhí)行結(jié)果的衡量可能需要10年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。[16]從33號(hào)文件頂層設(shè)計(jì)形成至今，按照政策文件要求應(yīng)該落地實(shí)施了，但各地改革政策執(zhí)行和改革推進(jìn)的不平衡卻依然存在，雖然評(píng)價(jià)政策中長(zhǎng)期效果可能為時(shí)尚早，但尋找一種定量和可比的測(cè)評(píng)工具來(lái)分析政策執(zhí)行過(guò)程中不平衡的原因是可能的。本研究在測(cè)評(píng)指標(biāo)體系構(gòu)建中體現(xiàn)了兩處創(chuàng)新：一是評(píng)價(jià)的視角。本著33號(hào)文政策中性的原則，指標(biāo)體系重點(diǎn)關(guān)注“政策執(zhí)行過(guò)程”，則會(huì)得到驅(qū)動(dòng)改革政策執(zhí)行有力的發(fā)現(xiàn)，或者取得改革政策執(zhí)行不力或失敗的原因，并將信息反饋至改革政策決策階段；二是采用了雙向指標(biāo)評(píng)價(jià)體系?？梢詣?dòng)態(tài)對(duì)比改革過(guò)程中驅(qū)動(dòng)力和制約力的對(duì)抗與轉(zhuǎn)化，分析和預(yù)判改革地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的階段，研究和解釋改革如何消解來(lái)自于社會(huì)、組織和個(gè)人等多層面的變革阻力，使改革得以推進(jìn)，是對(duì)推動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革評(píng)價(jià)工具開發(fā)的有益嘗試。

3.2 指標(biāo)體系構(gòu)建兼顧內(nèi)容效度和層次比較，可以找出問(wèn)題的癥結(jié)

本研究是要比較相同的頂層設(shè)計(jì)背景下為何各地政策執(zhí)行和改革推進(jìn)不平衡。而本文構(gòu)建的二、三級(jí)指標(biāo)均來(lái)源于被執(zhí)行政策(2015年的33號(hào)文件)，這使得政策執(zhí)行的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有很好的內(nèi)容效度，也保證了對(duì)各地政策執(zhí)行評(píng)價(jià)尺度的一致性。同時(shí)，指標(biāo)體系將政策內(nèi)容從建立新機(jī)制的驅(qū)動(dòng)力量和破除舊機(jī)制的制約力量?jī)蓚€(gè)方向上構(gòu)建了相互對(duì)抗的雙向指標(biāo)框架，由此更深入地考量各地政策執(zhí)行過(guò)程中驅(qū)動(dòng)和阻礙改革的力量對(duì)比，尋找改革得以推進(jìn)和推進(jìn)不力的深層次原因存在于哪一維度，以及程度深淺。這就解釋了為何有些地區(qū)面上政策執(zhí)行較全面，驅(qū)動(dòng)力很強(qiáng)，但改革推進(jìn)的程度卻不深，就在于其制約力也很強(qiáng)勁，未能很好地化解改革的阻力。因此，本研究指標(biāo)體系構(gòu)建的方法將改革政策執(zhí)行與改革推進(jìn)分層次可比。

3.3 無(wú)量綱化處理——測(cè)評(píng)指標(biāo)體系可操作性

本研究初步構(gòu)建的變革力測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，尚不具備實(shí)踐價(jià)值，無(wú)法實(shí)現(xiàn)案例應(yīng)用的橫向可比。因此，對(duì)定性指標(biāo)進(jìn)行無(wú)量綱化處理就顯得很有必要。本論文針對(duì)指標(biāo)體系中的定性指標(biāo)和定量指標(biāo)進(jìn)行不同方式的處理，對(duì)于來(lái)源于文獻(xiàn)(包括文件)的客觀指標(biāo)，運(yùn)用錨定評(píng)價(jià)法來(lái)區(qū)分程度；對(duì)于訪談獲得的資料，運(yùn)用文本分析法進(jìn)行處理，以獲得可供比較的關(guān)鍵詞及頻次；有量化數(shù)據(jù)的部分，運(yùn)用配對(duì)比較法進(jìn)行去量綱化處理。因此，本文構(gòu)建的指標(biāo)體系中原定性指標(biāo)和定量指標(biāo)均具備了可以量化評(píng)價(jià)的條件，即該指標(biāo)體系可以憑借統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)去衡量、評(píng)價(jià)案例地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革變革力的大小，并使不同案例地區(qū)的評(píng)價(jià)結(jié)果具有可比性。

3.4 指標(biāo)體系通過(guò)三角互證的驗(yàn)證才有好的解釋力和說(shuō)服力

本研究采用了三角互證的方法來(lái)驗(yàn)證測(cè)評(píng)指標(biāo)體系的有效性，即使用測(cè)評(píng)工具對(duì)多案例進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將測(cè)評(píng)結(jié)果與其他來(lái)源的證據(jù)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，判斷是否形成三角互證。測(cè)評(píng)結(jié)果是定量評(píng)價(jià)結(jié)果，與已有的社會(huì)評(píng)價(jià)和改革地區(qū)的一些數(shù)據(jù)指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行比較，雖然不是指標(biāo)體系構(gòu)建必須的環(huán)節(jié)，但是不同證據(jù)結(jié)論間可以相互解釋和佐證，使得理論研究與實(shí)踐相對(duì)照、相結(jié)合。本評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的應(yīng)用及研究發(fā)現(xiàn)將另文討論。

3.5 指標(biāo)體系研究的理論意義和深入拓展

本文構(gòu)建變革力測(cè)評(píng)指標(biāo)體系的思路與案例應(yīng)用對(duì)于其他改革政策執(zhí)行的評(píng)價(jià)，以及對(duì)城市公立醫(yī)院綜合改革的評(píng)價(jià)均具有一定的借鑒意義。首先，本文案例選擇了國(guó)家試點(diǎn)和示范地區(qū)，今后，可進(jìn)一步拓展評(píng)價(jià)的范圍，甚至可選取一些極端案例進(jìn)行比較，會(huì)對(duì)改革推進(jìn)中問(wèn)題的解決提供更多參考；同時(shí)，本測(cè)評(píng)指標(biāo)體系是基于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革33號(hào)文件的研究，一是因?yàn)榭h級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的頂層政策設(shè)計(jì)的路徑與邏輯與城市公立醫(yī)院綜合改革的頂層政策設(shè)計(jì)高度一致。二是因?yàn)槲覈?guó)的縣級(jí)公立醫(yī)院數(shù)量、級(jí)別統(tǒng)一、隸屬關(guān)系比較清晰，研究起來(lái)相對(duì)比較簡(jiǎn)單。三是研究需要由簡(jiǎn)向繁，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革變革力測(cè)評(píng)指標(biāo)體系對(duì)于城市公立醫(yī)院綜合改革的研究將有重要的借鑒意義。因此，未來(lái)還可進(jìn)一步對(duì)城市公立醫(yī)院變革力測(cè)評(píng)指標(biāo)體系進(jìn)行開發(fā)研究，進(jìn)一步拓展量表使用的范圍。

致謝

感謝在測(cè)評(píng)指標(biāo)體系構(gòu)建過(guò)程中，35位專家學(xué)者所給予的專業(yè)、無(wú)私的支持與幫助！

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。