張小田，周鳳英

北京市朝陽(yáng)區(qū)婦幼保健院 超聲科，北京 100021

引言

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，輸卵管阻塞和盆腔粘連是導(dǎo)致女性不孕的最常見(jiàn)原因，約占女性不孕癥的30%～35%[1]。不孕癥是危害人類(lèi)生殖健康的疾病之一，安全、客觀地評(píng)估輸卵管通暢性是診治女性不孕的重要環(huán)節(jié)。實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)是近年來(lái)被廣泛應(yīng)用到臨床中的新技術(shù)，它具有操作簡(jiǎn)單、幀頻快、空間分辨力高等特點(diǎn)。本研究旨在探討實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)聯(lián)合經(jīng)陰道四維子宮輸卵管造影 術(shù)（Transvaginal 4-Dimensional Hysterosalpingo-Contrast Sonography，TVS 4D-HyCoSy）對(duì)診斷輸卵管走行及通暢性的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇2017 年1 月至2018 年10 月來(lái)我院就診的不育癥患者50 例，其中原發(fā)性不育23 例，繼發(fā)性不育27 例，共100條輸卵管。對(duì)100條輸卵管采用兩種造影方法，分成兩組：第一組采用TVS 4D-HyCoSy，第二組在TVS 4D-HyCoSy 基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)。年齡20～44 歲，平均（30.7±5.5）歲，不育時(shí)間1～5 年。受檢者均排除內(nèi)分泌異常及男性精液異常等因素，無(wú)全身性或重要器官疾?。粺o(wú)生殖器官急性炎癥，白帶清潔度I～I(xiàn)I 度。月經(jīng)干凈后3～7 天檢查（內(nèi)膜厚度在3～7 mm 范圍內(nèi)），受檢者均簽署知情同意書(shū)，對(duì)本研究有知情權(quán)，且經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與藥品

選擇GE Voluson E10 超聲診斷儀RIC5-9-D 型陰道容積探頭，探頭頻率5.0～9.0 MHz，MI 0.6，TI 0.4，選擇扇角179°，容積角度120°。選擇Bracco 公司生產(chǎn)的SonoVue（聲諾維），產(chǎn)品批號(hào)：16A047A，規(guī)格：59 mg，微泡直徑：2.5 μm。

1.3 操作方法

將SonoVue 用生理鹽水5 mL 溶解，震蕩成混懸液，造影時(shí)抽取2.5 mL 與17.5 mL 生理鹽水混合（生理鹽水恒溫加熱至37℃）。術(shù)前30 min 肌肉注射間苯三酚80 mg（4 mL 生理鹽水溶解）。排空膀胱，于門(mén)診手術(shù)室宮腔內(nèi)置人12 號(hào)Foley's 管，向氣囊內(nèi)注入1.0～3.0 mL 生理鹽水。造影前常規(guī)觀察子宮、雙側(cè)卵巢的位置及活動(dòng)度，盆腔有無(wú)積液。

第一組：采用TVS 4D-HyCoSy。選擇雙側(cè)宮角切面，盡量將兩側(cè)卵巢均在預(yù)掃描的范圍內(nèi)，固定探頭，調(diào)整增益至最大背景抑制，緩慢注入造影劑，啟動(dòng)四維模式，調(diào)整圖像采集框至最大，采集時(shí)長(zhǎng)約35～60 s，儲(chǔ)存動(dòng)態(tài)圖像，后期圖像處理觀察輸卵管的粗細(xì)、走行、傘端有無(wú)造影劑噴出、雙側(cè)卵巢及盆腔造影劑彌散情況，記錄結(jié)果。

第二組：TVS 4D-HyCoSy 聯(lián)合應(yīng)用實(shí)時(shí)諧波。在第一組TVS 4D-HyCoSy 采集后啟動(dòng)二維諧波掃描模式，緩慢注藥，從宮角開(kāi)始追蹤輸卵管至傘端，觀察輸卵管的粗細(xì)、走行、傘端有無(wú)造影劑噴出、傘端與卵巢的位置關(guān)系、雙側(cè)卵巢及盆腔造影劑彌散情況，記錄結(jié)果。

1.4 超聲輸卵管通暢性診斷標(biāo)準(zhǔn)

通暢：宮腔注入造影劑無(wú)阻礙，無(wú)反流，全程走行自然柔順，管徑粗細(xì)均勻、光滑，造影劑氣泡快速在輸卵管移動(dòng)并從傘端進(jìn)入盆腔，迅速?gòu)浬⒅谅殉仓車(chē)?；通而不暢：推入造影劑時(shí)有阻力，輸卵管局部呈結(jié)節(jié)狀增粗或纖細(xì)，走行迂曲、盤(pán)旋或是存在反折，傘端可見(jiàn)少量造影劑進(jìn)入，卵巢周?chē)约芭枨粌?nèi)可見(jiàn)半環(huán)狀強(qiáng)回聲帶；阻塞：推注造影劑阻力較大，輸卵管全程不顯影或者部分顯影，顯影處纖細(xì)、僵硬或盤(pán)曲。卵巢周?chē)鸁o(wú)環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，盆腔內(nèi)未見(jiàn)微氣泡回聲[2]。

1.5 腹腔鏡直視下美藍(lán)通液術(shù)判斷標(biāo)準(zhǔn)

通暢：注入美藍(lán)10～20 mL 即可見(jiàn)大量美藍(lán)自傘端溢出；通而不暢：推注美藍(lán)稍有阻力，鉗夾一側(cè)輸卵管根部，加壓后傘端可見(jiàn)少許美藍(lán)溢出；不通：推注美藍(lán)阻力大，有反流，子宮張力高，部分可見(jiàn)宮角部藍(lán)染隆起或輸卵管膨大，傘端無(wú)美藍(lán)溢出[3]。

以腹腔鏡直視下美藍(lán)通液術(shù)診斷輸卵管通暢性結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將腹腔鏡直視下美藍(lán)通液結(jié)果分為阻塞組和非阻塞組（包含通暢和通而不暢）。將兩組超聲造影結(jié)果分為阻塞組和非阻塞組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以腹腔鏡下輸卵管美藍(lán)通液術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照比較。本研究采用Kappa 分析對(duì)兩種檢查方法的一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)，Kappa 值＞0.75 提視為高度一致，Kappa 值＜0.4 視為一致性差，Kappa 值位于0.4～0.75提示基本一致。Kappa＞0.75 為一致性可靠。兩組計(jì)數(shù)資料比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，（P＜0.05）時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TVS 4D-HyCoSy與實(shí)時(shí)諧波造影術(shù)聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy診斷結(jié)果比較

第一組（100 條）TVS 4D-HyCoSy 結(jié)果顯示61 條輸卵管非阻塞，39 條阻塞，其中傘端黏連10 條；第二組（100 條）實(shí)時(shí)超聲諧波造影術(shù)聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 結(jié)果顯示60 條輸卵管非阻塞（圖1a、b），40 條阻塞，其中傘端黏連5 條。100 條腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)結(jié)果顯示61 條非阻塞，39 條阻塞。第一組TVS 4D-HyCoSy 結(jié)果與腹腔鏡結(jié)果的輸卵管非阻塞符合率為77%（47/61），輸卵管阻塞符合率為64%（25/39）；第二組實(shí)時(shí)超聲諧波造影術(shù)聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy結(jié)果的輸卵管非阻塞符合率為95%（57/60），輸卵管阻塞符合率為90%（36/40）。根據(jù)腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)結(jié)果，分別對(duì)兩組中阻塞與非阻塞結(jié)果比較，進(jìn)行配對(duì)χ2檢驗(yàn)，計(jì)算得出P＜0.05，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1～2）。

圖1 輸卵管實(shí)時(shí)諧波超聲造影圖像

表1 兩種方法診斷輸卵管阻塞結(jié)果比較（條）

表2 兩種方法診斷輸卵管非阻塞結(jié)果比較（條）

2.2 實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy與TVS 4D-HyCoSy的診斷效能

兩種檢查方法對(duì)輸卵管通暢性的評(píng)估結(jié)果如表3、表4 所示。由表中數(shù)據(jù)可知實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 的診斷輸卵管通暢性的準(zhǔn)確度93%（93/100），靈敏度為92%（36/39），特異度93%（57/61），陽(yáng)性預(yù)測(cè) 值90%（36/40）、陰 性 預(yù) 測(cè) 值 為95%（57/60）；TVS 4D-HyCoSy 的診斷輸卵管通暢性的準(zhǔn)確度72%（72/100），靈敏度為64%（25/39），特異度77%（47/61），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值64%（25/39）、陰性預(yù)測(cè)值為77%（47/61）。

表3 TVS 4D-HyCoSy與腹腔鏡直視下美藍(lán)通液檢查結(jié)果比較（條）

表4 實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy與腹腔鏡直視下美藍(lán)通液術(shù)檢查結(jié)果比較（條）

2.3 一致性分析

本次研究中，Kappa 分析顯示，TVS 4D-HyCoSy 與腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)結(jié)果吻合度基本一致，Kappa 值為0.412；實(shí)時(shí)超聲諧波造影術(shù)聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 與腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)結(jié)果吻合度高度一致，Kappa 值為0.854。實(shí)時(shí)超聲諧波造影術(shù)聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 與TVS 4D-HyCoSy 檢查結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 誤診原因分析

超聲診斷假陰性結(jié)果共計(jì)14 條，原因分析如下（表5）：患側(cè)黏連，對(duì)側(cè)輸卵管通暢造影劑噴射至患側(cè)6 條；卵巢輸卵管遠(yuǎn)端積水、膨大，被誤認(rèn)為造影劑彌散5 條（圖2a）；造影劑宮旁血管逆流3 條（圖2b）。假陽(yáng)性結(jié)果共計(jì)14 條，原因分析如下：球囊小至宮腔壓力小（1 條），球囊位置異常壓迫宮角（1 條），輸卵管傘端開(kāi)口異常（遠(yuǎn)離卵巢）8條（圖2c），輸卵管痙攣（2條），造影劑肌層逆流2 條（圖2d）。

表5 誤診原因分析（條）

圖2 TVS 4D-HyCoSy四維圖像

3 討論

不孕癥是常見(jiàn)婦科疾病，而輸卵管阻塞又是女性不孕或?qū)m外孕的重要原因之一。目前臨床上輸卵管通暢性檢查方法有輸卵管通液術(shù)、X 線(xiàn)子宮輸卵管碘油造影（Hysterosalpingography，HSG）、輸卵管超聲造影（Hysterosalpingo-Contrast Sonography，HyCoSy）和腹腔鏡直視下輸卵管通染液術(shù)[4]。腹腔鏡檢查被認(rèn)為是判斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能直接觀察輸卵管通暢性情況，還可觀察盆腔黏連程度，但因有創(chuàng)性，操作復(fù)雜不作為常規(guī)檢查方法[5]。HCG 是目前診斷輸卵管通暢性最常用的方法，但該方法具有輻射性[6]，而且碘油造影劑有時(shí)可帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。HyCoSy 操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、安全性高已被臨床醫(yī)生應(yīng)用于篩查輸卵管通暢性并獲得廣泛關(guān)注。

目前臨床上HyCoSy 常規(guī)應(yīng)用三維、四維高幀頻的三維容積數(shù)據(jù)庫(kù)圖像重建技術(shù)，呈現(xiàn)立體的輸卵管管腔結(jié)構(gòu)，而輸卵管是內(nèi)外口擴(kuò)大而內(nèi)徑不均勻走行曲折迂回的管狀中空結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)度約8～14 cm[8]，管腔全程內(nèi)徑纖細(xì)，最寬處位于壺腹部，內(nèi)徑約（2.43±1.45）mm，最窄處位于間質(zhì)部，內(nèi)徑約（0.32±0.12）mm[9]。在數(shù)據(jù)重建過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)圖像斷續(xù)、顯影不佳的情況，結(jié)合二維基波顯影，圖像分辨力有限。

1997 年Christopher 提出使用超聲波在傳播過(guò)程中產(chǎn)生的諧波成分進(jìn)行醫(yī)學(xué)成像。此后，諧波成像方法和技術(shù)在研究中得到重視，并逐步應(yīng)用到醫(yī)學(xué)成像中。近幾年超聲諧波成像廣泛用于臟器的聲學(xué)造影中，如肝臟、腎臟及心臟等，并得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可。李超倫等[10]用諧波超聲造影技術(shù)評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈狹窄。超聲造影劑SonoVue 安全性高、穩(wěn)定性好，即使在輸卵管遠(yuǎn)端也能保持穩(wěn)定性[8]。HyCoSy是應(yīng)用微泡直徑2.5 μm 的SonoVue 造影劑，因其聲學(xué)特征的差異，入射波遇到微氣泡產(chǎn)生散射，SonoVue 因其非線(xiàn)性參數(shù)約為人體組織的幾十倍甚至一百倍，所以SonoVue所產(chǎn)生的諧波要比周?chē)M織中產(chǎn)生的諧波高幾十倍甚至一百倍。實(shí)時(shí)諧波超聲造影技術(shù)，充分利用了微氣泡產(chǎn)生諧波的特性，使輸卵管空間分辨力較基波顯影顯著提高。Exacoustos 等[11]也認(rèn)為SonoVue 子宮輸卵管超聲諧波成像屬低聲壓技術(shù)，輸卵管影像容易從周?chē)渌M織中區(qū)分出來(lái)。

根據(jù)諧波在超聲造影劑中的成像特點(diǎn)及輸卵管結(jié)構(gòu)的特性，本研究應(yīng)用實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 與TVS 4D-HyCoSy 對(duì)輸卵管通暢性判斷的準(zhǔn)確率進(jìn)行比較。因國(guó)外的文獻(xiàn)或指南中只有輸卵管通暢或者梗阻的區(qū)別，而沒(méi)有通而不暢的概念[12]，本研究輸卵管通暢性結(jié)果僅分為阻塞和非阻塞兩組。第一組（100 條）應(yīng)用TVS 4D-HyCoSy 結(jié)果經(jīng)腹腔鏡美藍(lán)通液術(shù)證實(shí)，輸卵管非阻塞符合率為77%，輸卵管阻塞符合率為64%，其與張瀟瀟等[13]研究結(jié)果基本一致；第二組（100 條）實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 結(jié)果經(jīng)腹腔鏡美藍(lán)通液術(shù)證實(shí)，輸卵管非阻塞符合率為95%，輸卵管阻塞符合率為90%，實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy總符合率明顯高于TVS 4D-HyCoSy。依據(jù)腹腔鏡下美藍(lán)通液結(jié)果，100 條輸卵管中61 條非阻塞，39 條阻塞，分別對(duì)兩組中阻塞與非阻塞結(jié)果比較，進(jìn)行配對(duì)χ2檢驗(yàn)，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即實(shí)時(shí)超聲諧波造影術(shù)聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 的阻塞與非阻塞檢出率高于TVS 4D-HyCoSy。TVS 4D-HyCoSy 評(píng)估輸卵管通暢性的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值為72%、64%、77%、64%和77%，與陳東紅等[14]研究結(jié)果一致；實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 評(píng)估輸卵管通暢性的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值為93%、92%、93%、90%和95%，診斷效能明顯提高。一致性結(jié)果分析，TVS4D-HyCoSy 與腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)結(jié)果吻合度基本一致，Kappa 值為0.412；實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 與腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)結(jié)果吻合度高度一致，Kappa 值為0.854，實(shí)時(shí)超聲諧波造影術(shù)聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 與TVS 4D-HyCoSy 一致性檢查結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

輸卵管是一個(gè)功能性器官，會(huì)痙攣、會(huì)蠕動(dòng)、走行更是多變，可盤(pán)旋可反折等。造影劑通過(guò)輸卵管時(shí)是存在斷續(xù)流動(dòng)情況的，而實(shí)時(shí)超聲諧波成像是在二維模式下顯影，圖像幀頻快，采集時(shí)機(jī)把控準(zhǔn)確，掃查過(guò)程中操作者探頭可多角度擺動(dòng)，沿著其走行追蹤輸卵管管腔的高回聲斷面，真正做到實(shí)時(shí)追蹤輸卵管全程。TVS 4D-HyCoSy 操作流程簡(jiǎn)單，圖像雖然直觀，但圖像采集時(shí)間相對(duì)固定，時(shí)長(zhǎng)有限，且探頭位置也需要絕對(duì)固定，如果操作者或受檢者在掃查過(guò)程中出現(xiàn)抖動(dòng)，采集到的四維圖像就會(huì)出現(xiàn)失真的情況；再有子宮在盆腔是由多條韌帶固定的，它在盆腔的位置是多樣的，當(dāng)子宮中位、明顯右旋或左旋時(shí)，TVS 4D-HyCoSy 掃查輸卵管間質(zhì)部經(jīng)常存在雙側(cè)或單側(cè)不顯影，使輸卵管部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，或當(dāng)輸卵管冗長(zhǎng)超出采集范圍，使輸卵管截?cái)?，誤診為阻塞造成假陽(yáng)性[15]。當(dāng)輸卵管傘端局限性粘連、阻塞，而輸卵管全程無(wú)明顯擴(kuò)張時(shí)，卵巢周?chē)灿捎趯?duì)側(cè)輸卵管造影劑溢出形成的包繞易誤診為通暢造成假陰性。關(guān)菁等[16]將輸卵管遠(yuǎn)端病變分為閉鎖性、非閉鎖性?xún)煞N類(lèi)型，閉鎖性為不可修復(fù)型病變。所以在超聲造影中準(zhǔn)確的區(qū)分輸卵管阻塞與非阻塞至關(guān)重要。

實(shí)時(shí)諧波超聲造影也存在局限性，其一：不能在同一個(gè)平面觀察整條彎曲的輸卵管；其二：不能獲得子宮的冠狀切面，獲得子宮及輸卵管病變的信息有限；其三：當(dāng)輸卵管與子宮緊貼呈“環(huán)抱狀”，導(dǎo)致部分節(jié)段圖像信息丟失[17]，容易造成不通的假陽(yáng)性。

臨床上還存在其它影響診斷輸卵管通暢性的因素。第一，術(shù)前宮腔置管球囊過(guò)大，患者腹痛明顯、過(guò)度緊張，或生理鹽水溫度明顯低于體溫，引起輸卵管痙攣，球囊小脫管或造影劑大量陰道外溢，球囊壓迫宮角使造影劑無(wú)法通過(guò)，均可造成假陽(yáng)性結(jié)果。本研究中球囊?。? 條），球囊位置異常壓迫宮角（1 條），均出現(xiàn)了假陽(yáng)性診斷，本研究中5 例疼痛明顯精神緊張的患者有2 條輸卵管阻塞，疼痛緩解后二次造影結(jié)果為通暢，為避免這種假陽(yáng)性結(jié)果，在造影過(guò)程中當(dāng)受檢者高度緊張，腹痛明顯，雙側(cè)或單側(cè)輸卵管完全不顯影時(shí)，需要延長(zhǎng)觀察時(shí)間或重復(fù)造影檢查以避免假陽(yáng)性[18]。加熱生理鹽水至37℃保持恒溫可降低患者疼痛，降低輸卵管痙攣發(fā)生的機(jī)率，國(guó)內(nèi)查曉霞等[19]研究顯示加熱造影劑可降低冷刺激導(dǎo)致的輸卵管痙攣出現(xiàn)的假陽(yáng)性。第二，當(dāng)出現(xiàn)造影劑逆流時(shí)，需要仔細(xì)觀察造影劑從宮角處的走向，如果逆流發(fā)生在近端，逆流靜脈跟輸卵管形態(tài)極其相像，特別是當(dāng)同側(cè)輸卵管近端阻塞時(shí)極容易誤診為輸卵管通暢造成假陰性診斷。本研究中有9 例造影劑逆流進(jìn)入宮旁靜脈，TVS 4D-HyCoSy 顯示3 條阻塞，腹腔鏡結(jié)果顯示6 條阻塞。8 例造影劑肌層逆流，顯示10條通暢，腹腔鏡結(jié)果顯示12 條通暢。為了減少造影劑宮旁及肌逆流造成的誤診，對(duì)存在造影劑嚴(yán)重逆流的病例要慎重診斷，應(yīng)依據(jù)輸卵管走行規(guī)律，近端較細(xì)，遠(yuǎn)端較粗大特點(diǎn)，而肌層及宮旁靜脈逆流，一般呈“細(xì)網(wǎng)狀”或“亂發(fā)狀”，向下進(jìn)入盆腔靜脈叢、卵巢周?chē)o脈[20]，一般不與宮角相連。

4 結(jié)論

實(shí)時(shí)諧波超聲造影術(shù)實(shí)時(shí)顯影、幀頻快、分辨力高，聯(lián)合TVS 4D-HyCoSy 能最大程度反應(yīng)真實(shí)的輸卵管全貌，能為臨床提供更可靠、更全面的輸卵管信息。