葉濤生　張嬌紅　張培澤　曾旋　徐宇翔　李敏

[摘要] 目的 探討結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中Toll樣受體2（TLR2）、Toll樣受體4（TLR4）水平變化及臨床意義。 方法 選取2016年1月～2018年12月深圳市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的102例結(jié)核性胸膜炎患者（A組），另選取80例惡性胸腔積液患者（B組）、62例細(xì)菌性肺炎患者（C組），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)TLR2、TLR4、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、單核細(xì)胞趨化蛋白-2（MCP-2）、基質(zhì)金屬蛋白酶-1（MMP-1）水平，采用Pearson相關(guān)性分析TLR2、TLR4與TNF-α、MCP-2、MMP-1的相關(guān)性，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析TLR2、TLR4的診斷價(jià)值。 結(jié)果 A組TLR2、TNF-α、MCP-2、MMP-1水平均高于B組、C組（P < 0.05）。Pearson相關(guān)系數(shù)分析可知，結(jié)核性胸膜炎患者TLR2與TNF-α、MCP-2、MMP-1均呈正相關(guān)（P < 0.05），而TLR4與TNF-α、MCP-2、MMP-1均無(wú)相關(guān)性（P > 0.05）。結(jié)核性胸膜炎患者TLR2與TLR4呈顯著正相關(guān)（P < 0.05）。TLR2診斷結(jié)核性胸膜炎的曲線下面積為0.724，顯著高于TLR4的曲線下面積0.518（P < 0.05）。結(jié)論 結(jié)核性胸膜炎患者TLR2水平呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，且與胸腔積液中TNF-α、MCP-2、MMP-1均呈顯著正相關(guān)，提示其可能參與著結(jié)核性胸膜炎病情的發(fā)生發(fā)展，對(duì)結(jié)核性胸膜炎有較好的診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核性胸膜炎;胸腔積液;TLR2;TLR4;臨床意義

[中圖分類(lèi)號(hào)] R52? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（b）-0117-04

Changes and clinical significance of TLR2 and TLR4 levels in pleural effusion of patients with tuberculous pleurisy

YE Taosheng? ?ZHANG Jiaohong? ?ZHANG Peize? ?ZENG Xuan? ?XU Yuxiang? ?LI Min

Respiratory Endoscopy Room， the Third People′s Hospital of Shenzhen， Guangdong Province， Shenzhen? ?518000， China

[Abstract] Objective To investigate the changes and clinical significance of Toll-like receptor 2 （TLR2） and Toll-like receptor 4 （TLR4） levels in pleural effusion of patients with tuberculous pleurisy. Methods From January 2016 to December 2018， 102 patients with tuberculous pleurisy who were admitted to the Third People′s Hospital of Shenzhen （"our hospital" for short） were selected（group A）， and 80 patients with malignant pleural effusion （group B） and 62 patients with bacterial pneumonia（group C）. The enzyme-linked immunosorbent assay was used to detect all the TLR2 and TLR4， tumor necrosis factor alpha （TNF-α）， monocyte chemotactic protein-2 （MCP-2）， matrix metalloproteinase 1 （MMP-1） levels， Pearson correlation coefficient method was used to analyze correlation of? TLR2， TLR4 and TNF-α， MCP-2， MMP 1; the receiver-operating characteristic curve （ROC） analysis was adopted to assess the diagnostic value of TLR2 and TLR4. Results The levels of TLR2， TNF-α， MCP-2 and MMP-1 in group A were higher than those in group B and group C （P < 0.05）. Pearson correlation coefficient analysis showed that TLR2 was positively correlated with TNF-α， MCP-2 and MMP-1 in tuberculous pleurisy （P < 0.05）， while TLR4 was not correlated with TNF-α， MCP-2 and MMP-1 （P > 0.05）. TLR2 was positively correlated with TLR4 in patients with tuberculous pleurisy （P < 0.05）. The area under the curve of TLR2 in diagnosis of tuberculous pleurisy was 0.724， which was significantly higher than that under the curve of TLR4 （P < 0.05）. Conclusion TLR2 levels in tuberculous pleurisy patients show a significant upward trend， and are significantly positively correlated with TNF-α， MCP-2 and MMP-1 in pleural effusion， which may be involved in the occurrence and development of tuberculous pleurisy and have a better diagnostic value for tuberculous pleurisy.

[Key words] Tuberculous pleurisy; Pleural effusion; TLR2; TLR4; Clinical significance

結(jié)核性胸膜炎主要是由于結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物、自溶產(chǎn)物進(jìn)入超敏感機(jī)體的胸膜腔而引起的胸膜炎癥[1]。該病臨床主要表現(xiàn)為畏寒、盜汗、呼吸困難等癥狀[2-3]。通過(guò)檢測(cè)胸腔積液中的結(jié)核分枝桿菌是診斷結(jié)核性胸膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于胸腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)技術(shù)存在敏感度低等缺點(diǎn)，使其臨床應(yīng)用有一定的局限性[4-5]。隨著對(duì)疾病研究機(jī)制的深入，分子生物學(xué)、免疫學(xué)等逐漸應(yīng)用于結(jié)核性胸膜炎的檢測(cè)中，Toll樣受體（TLR）是天然免疫類(lèi)蛋白分子，可介導(dǎo)先天免疫和病原體配體的免疫應(yīng)答，迄今為止，已發(fā)現(xiàn)11種人類(lèi)Toll樣受體，可識(shí)別源于病毒、細(xì)菌、真菌以及寄生蟲(chóng)的多種分子[6-7]。其中TLR2可識(shí)別大部分已發(fā)現(xiàn)的PAMP結(jié)構(gòu)，包括分支桿菌、革蘭陽(yáng)性菌以及多種微生物等，TLR4可識(shí)別多數(shù)細(xì)菌的脂多糖、革蘭陰性菌外模的成分[8-9]。可見(jiàn)TLR2、TLR4與細(xì)菌感染關(guān)系密切，現(xiàn)臨床有關(guān)TLR2、TLR4水平變化與結(jié)核性胸膜炎的關(guān)系報(bào)道尚不多見(jiàn)，就此展開(kāi)分析，以期為臨床結(jié)核性胸膜炎早期診斷提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省深圳市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）于2016年1月～2018年12月間接收的102例結(jié)核性胸膜炎患者作為A組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《現(xiàn)代結(jié)核學(xué)》[10]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②胸腔積液樣本和/或痰樣本中培養(yǎng)到結(jié)核分枝桿菌;③年齡18～70歲;④知情次研究且已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎等功能異常者;②妊娠及哺乳期婦女;③近期進(jìn)行過(guò)胸部侵入性檢查或胸部手術(shù)者;④病毒、真菌等引起的胸膜感染者;⑤近期接受過(guò)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗腫瘤治療者。其中A組男66例，女36例;年齡18～70歲，平均（41.68±5.34）歲。另選取同期我院收治的惡性胸腔積液患者80例為B組和62例細(xì)菌性肺炎患者作為C組。B組男52例，女28例;年齡19～69歲，平均（41.73±6.25）歲。C組男41例，女21例;年齡20～70歲，平均（42.06±5.31）歲。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，本研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

入院后均通過(guò)胸腔穿刺術(shù)采集胸腔積液4 mL，加入肝素抗凝，經(jīng)1200 r/min離心6 min，離心半徑7 cm，取上清液，置于-80℃冰箱中待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)TLR2、TLR4、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、單核細(xì)胞趨化蛋白-2（MCP-2）、基質(zhì)金屬蛋白酶-1（MMP-1）水平，試劑盒購(gòu)自武漢華美生物科技有限公司，嚴(yán)格遵守說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)系數(shù)法分析指標(biāo)間的相關(guān)性，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析TLR2、TLR4的診斷價(jià)值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組TLR2、TLR4、TNF-α、MCP-2、MMP-1水平比較

三組TLR2、TNF-α、MCP-2、MMP-1水平整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而三組TLR4整體比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。A組TLR2、TNF-α、MCP-2、MMP-1水平均高于B組、C組（P < 0.05），而B(niǎo)組、C組TLR2、TNF-α、MCP-2、MMP-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 結(jié)核性胸膜炎患者TLR2、TLR4與TNF-α、MCP-2、MMP-1的關(guān)系

Pearson相關(guān)性分析可知，結(jié)核性胸膜炎患者TLR2與TNF-α、MCP-2、MMP-1均呈顯著正相關(guān)（P < 0.05），而TLR4與TNF-α、MCP-2、MMP-1均無(wú)相關(guān)性（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 結(jié)核性胸膜炎患者TLR2與TLR4的關(guān)系

Pearson相關(guān)性分析可知，結(jié)核性胸膜炎患者TLR2與TLR4呈正相關(guān)（r = 0.547，P = 0.000）。

2.4 TLR2、TLR4對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者的診斷價(jià)值

將TLR2、TLR4指標(biāo)數(shù)據(jù)劃分成若干組段，建立對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值的ROC分析模型。ROC曲線分析顯示，TLR2診斷結(jié)核性胸膜炎的曲線下面積為0.724（95%CI：0.627～0.821，P < 0.05），約登指數(shù)最大值為0.507，此時(shí)其預(yù)測(cè)患者結(jié)核性胸膜炎的特異性、敏感度分別為52.17%、79.43%。TLR4診斷結(jié)核性胸膜炎的曲線下面積為0.518（95%CI：0.406～0.613，P < 0.05），約登指數(shù)最大值為0.203，此時(shí)其預(yù)測(cè)患者結(jié)核性胸膜炎的特異性、敏感度分別為81.13%、26.49%。TLR2診斷結(jié)核性胸膜炎患者的診斷價(jià)值明顯大于TLR4（Z = 2.646，P = 0.008）。見(jiàn)圖1。

TLR2：Toll樣受體2;TLR4：Toll樣受體4

3 討論

胸膜腔是胸壁與肺之間的一個(gè)腔隙，正常情況下腔隙之間存在少量液體，且處于動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)胸膜腔內(nèi)液體失衡時(shí)，易產(chǎn)生胸腔積液[11-12]。臨床胸腔積液較為常見(jiàn)，但是有關(guān)胸腔積液的病因診斷，特別是結(jié)核性胸腔積液，由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影響學(xué)特征等，較難作出診斷結(jié)果[13]。此外，胸腔鏡胸膜活檢術(shù)費(fèi)用高，創(chuàng)傷大，臨床應(yīng)用受限，多方面原因?qū)е陆Y(jié)核性胸膜炎早期臨床診斷困難，易延誤最佳治療時(shí)機(jī)[14]。發(fā)病過(guò)程中，可導(dǎo)致胸膜通透性增加，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的局部募集、富含蛋白的液體的累積并形成滲出性胸腔積液[15]。通常情況下，惡性及結(jié)核性胸腔積液以淋巴細(xì)胞為主，而細(xì)菌性胸腔積液（如肺炎、膿胸等）則以中性粒細(xì)胞為主[16]。故而筆者認(rèn)為通過(guò)測(cè)定這些免疫因子，并進(jìn)一步分析結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制，可能有助于結(jié)核性胸膜炎的早期快速診斷。

[12]? 劉安，陳余清，李偉，等.結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016， 47（1）：64-67.

[13]? Blagova OV，Alijeva IN，Nedostup AV，et al. Exudative-constrictive tuberculous pericarditis in combination with arthritis in cardiologist practice：thoracoscopic biopsy as a diagnosis and treatment method [J]. Ter Arkh，2018，90（9）：81-87.

[14]? 顧剛，陳秋悅，龍燕華，等.胸腔積液腺苷脫氨酶診斷結(jié)核性胸膜炎的最佳臨界值[J].山東醫(yī)藥，2018，57（7）：63-65.

[15]? 賈文青，劉瑩.T-SPOT.TB對(duì)免疫低下合并結(jié)核性胸膜炎患者的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（18）：3023-3026.

[16]? 唐曉媛，左慧敏，陳國(guó)峰，等.內(nèi)科胸腔鏡治療結(jié)核性胸膜炎的意義[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2018，24（7）：1-4.

[17]? Wojtkowiak-Giera A，Wandurska-Nowak E，Derda M，et al. Trichinella Spiralis：Impact on the Expression of Toll-like Receptor 4（TLR4）Gene During the Intestinal Phase of Experimental Trichinellosis [J]. J Vet Res，2018，62（4）：493-496.

[18]? 戚明，門(mén)浩，李成偉，等.TLR2和TLR4在結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中的檢測(cè)[J].中國(guó)臨床研究，2018，31（11）：1508-1511.

[19]? 章志華，栗愛(ài)珍，朱桂云，等.胸腔積液中TNF-α檢測(cè)在診斷結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（12）：75-76.