姜俊雨

摘要本文從理論、臨床、治療思路三個(gè)方面對(duì)活血化瘀法治療不孕癥的研究進(jìn)行了系統(tǒng)整理。理論方面，系統(tǒng)梳理了瘀血致病和活血化瘀法治病的古代文獻(xiàn)資料，并將現(xiàn)代中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合治療該病的研究現(xiàn)狀進(jìn)行了整理。在臨床研究方面，一方面總結(jié)了活血化瘀法論治不孕癥的辨證和方藥，另一方面總結(jié)了古今醫(yī)家的診療經(jīng)驗(yàn)和思路。

關(guān)鍵詞活血化瘀;不孕癥;臨床研究

世界衛(wèi)生組織對(duì)不孕癥的定義[1]：不孕癥是指未經(jīng)避孕且有正常夫妻生活，但1年未妊娠者，稱(chēng)不孕癥。該病的發(fā)生率受社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化程度以及醫(yī)療設(shè)備等多種條件影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，全世界目前有不孕癥患者5 000萬(wàn)～8 000萬(wàn)人，而女性原因占40% - 60%[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將不孕癥的病因歸因于：排卵功能障礙;生殖道異常（如輸卵管阻塞）;種植過(guò)程異常（如受精卵早期發(fā)育障礙）;免疫性不孕等[3]。而中醫(yī)對(duì)不孕癥病機(jī)的認(rèn)識(shí)不外乎腎虛、肝郁、脾虛、血瘀、濕熱，而致胞宮不能射精成孕[4]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，由瘀血阻滯導(dǎo)致的不孕癥在本病的發(fā)病率中占有很高比重，因此，活血化瘀法治療不孕癥有重要意義。理論探討

首先，關(guān)于瘀血的記載在《內(nèi)經(jīng)》中稱(chēng)之為惡血、留血，《傷寒論》、《金匱要略》中稱(chēng)之為瘀血、蓄血、干血，《血證論》稱(chēng)之為離經(jīng)之血。瘀血的形成多因氣血不足，或氣血運(yùn)行受阻，寒熱虛實(shí)皆可致瘀。

其次，對(duì)于瘀血阻滯導(dǎo)致不孕癥的記載散布在古代醫(yī)籍中，隋代巢元方在《諸病源候論·婦人雜病諸候二》云：“積氣結(jié)搏于子臟，致陰陽(yáng)血?dú)獠徽{(diào)和，故病結(jié)積而無(wú)子。”亦提出瘀血阻滯于體內(nèi)，導(dǎo)致沖任氣血不和，胞脈受阻，無(wú)法受孕。唐代的孫思邈在《千金要方》中稱(chēng)：“瘀血內(nèi)?！瓙貉獌?nèi)漏”，認(rèn)為瘀血是無(wú)子原因之一，這說(shuō)明了由于各種原因形成的瘀血，可以導(dǎo)致不孕。《傅青主女科·種子》中“癩瘕礙胞胎而外障，則胞胎必縮于癩瘕之內(nèi)，往往精施而不能受”，則是對(duì)此論進(jìn)一步予以了闡述。明清醫(yī)家張璐、吳謙等完善了血瘀導(dǎo)致不孕的機(jī)理，認(rèn)為瘀血阻滯沖任、胞脈，影響精卵結(jié)合，是不孕的主要原因。

運(yùn)用活血化瘀法治療不孕癥，可追溯到張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中桂枝茯苓丸方證。孫思邈在《千金翼方》中記載：“夫求子者，服藥須有次第……女服蕩胞湯及坐藥，并服紫石門(mén)冬丸，無(wú)不有子矣”，主張先活血化瘀以消除癩瘕瘀塊，后補(bǔ)腎養(yǎng)血。后世醫(yī)家對(duì)此有較多論述。后世醫(yī)家也在此理論基礎(chǔ)上也進(jìn)行了拓展。

目前，一些現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因病理觀點(diǎn)與傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證相結(jié)合，形成了辨病與辨證并重的診療觀點(diǎn)[5]。在此觀點(diǎn)的指導(dǎo)下，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的排卵障礙性不孕、輸卵管阻塞性不孕、子宮內(nèi)膜異位癥不孕、黃體功能不健不孕、免疫性不孕等的病因病機(jī)分析中均有血瘀證，采用活血化瘀法結(jié)合現(xiàn)代治療手段進(jìn)行診療，取得了一定的效果。在多囊卵巢綜合征和子宮腺肌癥的診治中，血瘀證和活血化瘀法也占一定的比重[6]。

臨床診療研究

辨證方藥：①辨證：對(duì)于不孕癥的辨證，仍存在不同的觀點(diǎn)。吳貴娥在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上將古代不孕癥的證型和現(xiàn)代不孕癥的證型進(jìn)行了總結(jié)和對(duì)比[7]，認(rèn)為濕熱、寒凝、痰阻、瘀血等病理因素導(dǎo)致的瘀阻胞絡(luò)，脾腎兩虛、肝氣郁滯、沖任失調(diào)等引起臟腑經(jīng)脈功能失調(diào)。故在瘀血致病理論的基礎(chǔ)上，辨證時(shí)常以血瘀為主，兼有氣虛、陽(yáng)虛、腎虛、肝郁、痰濕等證型。錢(qián)海墨等總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)[8]，將不孕癥血瘀兼證進(jìn)行了詳細(xì)總結(jié)，如氣虛血瘀、腎虛血瘀、痰瘀互結(jié)、熱灼瘀阻等。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)不孕癥的認(rèn)識(shí)和中醫(yī)辨證分型發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因類(lèi)型與中醫(yī)辨證證型之間存在一定的關(guān)聯(lián)性，如輸卵管阻塞性和卵巢囊腫性不孕癥主要是氣滯血瘀證，子宮內(nèi)膜異位不孕癥主要是腎虛血瘀證等。由此看出，在不孕癥的臨床診療中將中醫(yī)的辨證與西醫(yī)的辨病結(jié)合起來(lái)具有可行性。②方藥：古代醫(yī)家對(duì)于瘀血導(dǎo)致的不孕極其重視，因此治療方藥也有很多，如《千金翼方》蕩胞湯，《圣濟(jì)總錄》大黃湯，《和劑局方》失笑散等方劑，用藥多使用當(dāng)歸、桃仁、水蛭、大黃、五靈脂、蒲黃等藥物。明清之后，如《醫(yī)宗金鑒》桃紅四物湯、《醫(yī)林改錯(cuò)》少腹逐瘀湯等成為主要方劑，而藥物也增加了澤蘭、三棱、莪術(shù)、赤芍等藥物?，F(xiàn)代中醫(yī)治療不孕癥的方藥研究主要在于文獻(xiàn)整理和數(shù)據(jù)挖掘，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀方和活血化瘀藥在其中占有重要的比重。宗妮對(duì)文獻(xiàn)研究和數(shù)據(jù)分析后得出結(jié)論[9]：在排卵障礙性不孕癥中，常以補(bǔ)虛、活血化瘀類(lèi)藥物為主組成;在免疫性不孕癥治療的方劑中，以清熱類(lèi)藥物為主，常配以活血調(diào)經(jīng)，利水滲濕之品;針對(duì)子宮內(nèi)膜異位性不孕癥，以活血化瘀為主，配以理氣、清熱涼血之品。從其方藥中可見(jiàn)活血化瘀法的應(yīng)用頗多。

臨床研究：根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)修訂的不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，其中以血瘀證為主的可見(jiàn)于輸卵管阻塞性不孕癥，子宮內(nèi)膜異位性不孕癥中，以血瘀證為兼證的可見(jiàn)于排卵功能障礙性不孕癥、免疫性不孕癥等。①輸卯管阻塞性不孕癥：近年來(lái)，由于炎癥導(dǎo)致的輸卵管阻塞不通已經(jīng)成為不孕的第一病因，在臨床中多采用活血通絡(luò)的治療原則。鐘秀馳通過(guò)對(duì)491例不孕癥患者診療后認(rèn)為[11]，血瘀是輸卵管阻塞的主要病機(jī)。彭向軍在活血化瘀的基礎(chǔ)上結(jié)合溫經(jīng)通絡(luò)法治療75例輸卯管阻塞性不孕癥患者[12]。劉麗運(yùn)用“活血化瘀，行氣止痛”大法輔以輸卵管通液術(shù)治療氣滯血瘀型輸卵管炎性不孕[13]總有效率達(dá)到76.3%。②子宮內(nèi)膜異位性不孕癥：子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率在逐年增高，而在育齡女性中合并不孕癥的患者可達(dá)40%，其基本病機(jī)可以總結(jié)為腎虛血瘀[14]。李祥云主張采用補(bǔ)腎祛瘀法[15]標(biāo)本兼治，治療258例該病患者，治愈率52.39%，主要藥物有三棱、莪術(shù)、土元、穿山甲、菟絲子、仙靈脾等。③免疫性不孕癥：免疫性不孕癥是由于自身免疫引起的，女性將精子視為抗原物質(zhì)，當(dāng)精子進(jìn)入體內(nèi)時(shí)就會(huì)刺激免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用，從而產(chǎn)生抗體殺死精子。該類(lèi)型占不孕癥的20%左右[16]。將中醫(yī)學(xué)的辨證和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的辨病結(jié)合在一起時(shí)，羅頌平等用滋腎活血的方法治療AsAb陽(yáng)性的患者[17]，有效率達(dá)到93.5%。④排卵障礙性不孕：對(duì)于排卵障礙性不孕，中醫(yī)認(rèn)為是月經(jīng)周期陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化出現(xiàn)了問(wèn)題。因此，目前不少醫(yī)家采用人工周期療法，利用活血化瘀法主要在行經(jīng)期和經(jīng)間期。原蘇琴利用該法治療[18]，研究組臨床總有效率與排卵率皆明顯高于對(duì)照組。楊桂云治療該病采用經(jīng)期加活血化瘀藥物的方法[19]，治愈率達(dá)89%。

治療思路

綜合各家之長(zhǎng)，本人結(jié)合長(zhǎng)期臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治療不孕不育，在活血化瘀為治療大法的基礎(chǔ)上，應(yīng)從以下3個(gè)方面著手：①首重先天以腎為本，辨清塞熱虛實(shí)：不孕不育病機(jī)中以瘀居多，形成虛實(shí)夾雜之證。故以桃紅四物湯、血府逐瘀湯等活血化瘀治標(biāo)實(shí)，同時(shí)注重調(diào)攝先天，如有宮寒者，加以二紫湯治療;宮寒者，予以二仙湯;宮熱者，輔以二地湯或二至丸;寒熱錯(cuò)雜者，予以烏梅丸。②次重沖任，兼顧情志，結(jié)合西醫(yī)檢查：治療時(shí)，注重調(diào)養(yǎng)沖任，常以四物湯加減;如患者兼有情志不暢予以逍遙丸或柴胡疏肝散;結(jié)合西醫(yī)檢查和診斷結(jié)果，如子宮內(nèi)膜薄者，加阿膠、龜甲膠等;卵泡發(fā)育較差，加鹿茸、紫河車(chē);如有婦科炎癥，加黃柏、赤芍、敗醬草;針對(duì)免疫性不孕患者，加防風(fēng)、蟬蛻、丹皮、赤芍等。③重視保胎安胎：孕前中藥提前干預(yù)，早孕者中藥配合黃體酮保胎安胎。保胎至孕3-5個(gè)月。

討論

目前，隨著生活環(huán)境和飲食習(xí)慣的變化，不孕癥已經(jīng)成為一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，而血瘀型的不孕癥發(fā)病率不斷增加，中醫(yī)對(duì)于該病在理、法、方、藥方面都有著深入的研究。其中瘀血致病和活血化瘀法對(duì)于不孕癥的診治有著重要意義。本文全面系統(tǒng)梳理瘀血致病的病因，活血化瘀治法的文獻(xiàn)源，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合個(gè)人心得，系統(tǒng)探討了古今利用活血化瘀治療不孕不育的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于準(zhǔn)確診斷和治療不孕癥都有積極作用。

參考文獻(xiàn)

[1] World Health Organization 2018 Genderand Genetics：7.

[2]常秀峰.不孕癥的治療進(jìn)展及臨床探討[D].成都中醫(yī)藥大學(xué)，2001.

[3]司徒儀.婦科專(zhuān)病中醫(yī)臨床診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2005：237.

[4]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994.

[5]常聰聰，劉文瓊.從中醫(yī)“活血化瘀”角度論治子宮腺肌病[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2017，26（5）：80-82.

[6]連方.不孕癥中醫(yī)文獻(xiàn)的研究[D].山東中醫(yī)藥大學(xué)，2002.

[7]吳貴娥.不孕癥中醫(yī)診治方藥的古今文獻(xiàn)研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

[8]錢(qián)海墨，齊聰，李久現(xiàn).子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕癥中醫(yī)治療概述[J].中醫(yī)雜忐，2010.51（9）：853-855.

[9]宗妮.治療不孕癥方劑的配伍方法研究[D].南京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[10]中華中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)不孕癥中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)[S].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，11（6）：375-378.

[11]鐘秀馳，嚴(yán)英，張玉珍，鄧偉明.輸卵管阻塞性不孕癥的中醫(yī)分型回歸分析[J].中醫(yī)研究，2002，（1）：25-30.

[12]彭向軍.中藥內(nèi)服、外敷治療輸卵管阻塞性不孕癥75例[J]. 甘肅中醫(yī)，2009，22（4）：44-45.

[13]劉麗，寇媛媛，李世大，等.“活血化瘀，行氣止痛”大法治療氣滯血瘀型輸卵管炎性不孕的臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2016，43（10）：2096-2098.

[14]彭向軍.子宮內(nèi)膜異位癥瘀血型證治分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009.6（11）：142-143.

[15]李祥云.補(bǔ)腎祛瘀法治療子宮內(nèi)膜異位癥[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2003.（8）：50-52.

[16]郝智霞，路鳳陽(yáng)，仇亞慧，等.免疫性不孕中醫(yī)病機(jī)及辨治淺探[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2016，37（4）：14-16.

[17]羅頌平.免疫性不孕的中西醫(yī)結(jié)合診療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，（7）：488-489.

[18]原蘇琴.中醫(yī)辨證周期給藥治療排卵障礙性不孕癥的臨床研究[J].光叫中醫(yī)，2016，31（1）：11-12.

[19]楊桂云.不孕癥的中醫(yī)調(diào)周治療及其作用機(jī)理初探[J].江蘇中醫(yī)藥，2004，（3）：17-20.