康忠利
摘要 目的:對比LC聯(lián)合經(jīng)膽囊管探查、經(jīng)膽總管切開探查法治療膽總管結(jié)石的臨床療效。方法:收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者98例,分兩組。對照組50例采取LC聯(lián)合經(jīng)膽總管切開探查法治療;觀察組48例采取LC聯(lián)合經(jīng)膽囊管途徑探查法治療。結(jié)果:觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間均明顯短于對照組(P<0.05),觀察組患者的中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:LC聯(lián)合經(jīng)膽囊管探查、經(jīng)膽總管切開探查法均能夠達到治療目的,但膽囊管探查法創(chuàng)傷更小、安全性更高,應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證,制定合理的治療方案。
關(guān)鍵詞膽總管結(jié)石;腹腔鏡膽囊切除術(shù);膽總管探查
膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)生率約10% - 15%,臨床上主要采取手術(shù)治療[1]。近年來,隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)膽總管取石已經(jīng)逐漸替代了傳統(tǒng)開腹手術(shù),成為治療合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者的主要手段。但有報道稱,該治療方案可能損害乳頭括約肌,延長住院時間。腹腔鏡膽管探查術(shù)(LCBDE)是一種微創(chuàng)膽總管探查方法,與LC配合應(yīng)用同樣能夠發(fā)揮雙鏡聯(lián)合優(yōu)勢,且安全性更高。根據(jù)LCBDE人路不同,可以分為經(jīng)膽囊管探查、經(jīng)膽總管切開探查,本文將對比LC聯(lián)合兩種膽總管探查方法治療膽總管結(jié)石的臨床療效,現(xiàn)報告如下。
資料與方法
2016年1月-2018年1月收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者98例,所有患者均已經(jīng)過腹部B超、CT等檢查,根據(jù)結(jié)石部位、數(shù)量、大小確定治療手術(shù)方案,已排除有胃腸道手術(shù)史、合并肝膽系統(tǒng)惡性病變等患者。根據(jù)手術(shù)方案不同,將患者分為兩組。觀察組48例,男27例,女2l例;年齡34 - 68歲,平均(56.83±4.57)歲。對照組50例,男31例,女19例;年齡35 - 67歲,平均(56.56±4.47)歲。兩組患者上述資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
方法:所有患者均采取LC治療,建立氣腹,氣腹壓12 - 14 mmHg,采取三孔法或四孔法操作,使用可吸收生物夾夾閉膽囊管,阻斷膽囊動脈,切除膽囊。觀察組患者采取經(jīng)膽囊管途徑探查法,適應(yīng)證:膽總管直徑< 1O mm,膽管結(jié)石數(shù)<4枚,膽囊管無畸形,無肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)中經(jīng)膽囊管置入膽道鏡,探查膽道,對進入困難的患者,可根據(jù)患者具體情況微切開膽總管側(cè)壁。對照組患者采取經(jīng)膽總管切開探查法,適應(yīng)證:膽總管直徑> 1O mm,膽總管結(jié)石>4枚,膽囊管不寬。術(shù)中切開膽總管,使用膽道鏡探查,根據(jù)患者具體情況,留置T管或進行I期縫合。
評價標準:對比兩組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)后住院時間以及中轉(zhuǎn)開腹率、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)牛率及復(fù)發(fā)率(1年)。常見并發(fā)癥包括膽道感染、膽道出血、膽漏、切口感染、梗阻性黃疸等。
統(tǒng)計學(xué)方法:將本組研究取得所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 21.0軟件處理,其中計數(shù)資料以百分比(%)表示,所涉及計量資料以(x±s)表示。
結(jié)果
手術(shù)時間及住院時間對比:觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間均明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
中轉(zhuǎn)開腹率及結(jié)石清除率等對比:兩組患者結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組患者的中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
討論
膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石合并癥主要表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱、右腹部疼痛不適等癥狀,在肝膽外科比較常見,隨著病情的進展,可能引起膽源性胰腺炎等并發(fā)癥,甚至引起休克,危及患者生命。LC+ERCP、LC+LCBDE是臨床上常用的治療手段,目前,臨床上對兩者的臨床療效及安全性優(yōu)劣尚無定論。但報道稱[2],LC+LCBDE治療患者的平均住院時間更短,住院花費更少,手術(shù)成功率更高。也有學(xué)者認為[3],ERCP可能引起乳頭狹窄,增加胰腺炎、腸穿孔等并發(fā)癥風險。LCBDE應(yīng)用以來,其安全性已經(jīng)得到臨床上一致肯定,手術(shù)并發(fā)癥及死亡風險較低。有報道稱[4],LCBDE最常見的并發(fā)癥為結(jié)石殘留,約2.6% - 8%,基本與開腹膽道探查術(shù)相當。在本次研究中,兩組患者結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示LCBDE不同探查法均能夠達到良好結(jié)石清除效果,且復(fù)發(fā)率較低。
在選擇LCBDE探查方法時,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,明確結(jié)石數(shù)量、大小,嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證,作出恰當?shù)倪x擇。有報道稱[5],經(jīng)膽囊管探查法的膽漏發(fā)生率明顯低于經(jīng)膽總管切開探查法。膽漏是LCBDE常見且嚴重的并發(fā)癥之一,在進行膽總管切開探查時,需要留置T管引流或進行I期縫合,對縫合打結(jié)技術(shù)的要求較高,縫合不牢則可能引起膽漏,而縫合過密則可能造成膽管狹窄。隨著手術(shù)難度的增加,其并發(fā)癥風險也隨之增加。在本次研究中,觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間均明顯短于對照組,且患者中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)牛率低于對照組(P<0.05),表明經(jīng)膽囊管探查法的手術(shù)難度更小,手術(shù)時間及恢復(fù)時間更短,并發(fā)癥更少,更具有微創(chuàng)性。盡管經(jīng)膽囊管探查法存在明顯優(yōu)勢,但南于兩種探查方法具有各自適應(yīng)證,經(jīng)膽總管切開探查法也具有一定優(yōu)勢,例如手術(shù)空間更大,不受結(jié)石大小、數(shù)目等限制。因此,在臨床治療上,不能一概而論,應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證、患者情況、術(shù)者經(jīng)驗及技術(shù)水平、設(shè)備性能等,綜合制定治療方案。
綜上所述,LC聯(lián)合經(jīng)膽囊管探查、經(jīng)膽總管切開探查法均能夠達到治療目的,兩者各具優(yōu)勢及特點,但膽囊管探查法創(chuàng)傷更小、安全性更高,在臨床治療中,應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證,并結(jié)合患者的具體情況,制定合理的治療方案。
參考文獻
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