何青紅 劉 棟

結(jié)腸癌早期的癥狀比較隱匿，隨著病情的進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)低熱、消瘦、消化不良、腹脹、乏力、腹痛等癥狀[1-2]，治療方法包括手術(shù)、生物學(xué)治療、化療、放療、中醫(yī)學(xué)治療等，但手術(shù)仍是目前結(jié)腸癌治療的首選[3]。結(jié)腸癌的治療原則是根除病灶，減少對患者的創(chuàng)傷[4]。從生物結(jié)構(gòu)上分析，結(jié)腸系膜的后葉和后壁腹膜融合形成了Toldt筋膜，完整切除Toldt筋膜、系膜前葉，可徹底暴露結(jié)腸供應(yīng)血管的根部，做到高位結(jié)扎，也能整塊切除包在兩葉結(jié)腸系膜之間的血管淋巴組織[5-6]。傳統(tǒng)根治術(shù)雖然有很高的手術(shù)成功率，但是手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)后并發(fā)癥比較多[7]。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)從胚胎發(fā)育解剖學(xué)角度指導(dǎo)手術(shù)，借鑒全直腸系膜切除理論，強調(diào)血管高位結(jié)扎、銳性分離臟層筋膜、腹膜后筋膜和進(jìn)行大量淋巴結(jié)清掃[8-9]。該方法可增加手術(shù)清掃淋巴結(jié)的數(shù)量，在保證臟層筋膜完整同時，防止結(jié)腸系膜破裂造成腫瘤播散，從而改善患者預(yù)后，降低局部復(fù)發(fā)率[10-11]。本文對比了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的短期預(yù)后，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年9月到2018年1月，選擇在我醫(yī)院診治的結(jié)腸癌患者71例作為此次研究的病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：首次確診接受治療者，無手術(shù)禁忌證；臨床資料完整；患者及家屬均知情同意；醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)了此次研究；術(shù)前臨床分期Ⅱ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完善患者；合并有嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能障礙，不能耐受手術(shù)者；妊娠與哺乳期婦女；腫瘤細(xì)胞發(fā)生其他臟器或全身轉(zhuǎn)移；有腹部手術(shù)史患者。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為實驗組40例與對照組31例，2組患者的發(fā)病位置、年齡等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 手術(shù)方法

對照組：給予傳統(tǒng)根治術(shù)治療，患者保持仰臥位，全麻，選擇患者的腹部切口，切開腹壁與腹膜，對病灶周圍的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，切除病灶。吻合腸管斷端，引流后逐層縫合。

實驗組：給予完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療，體位、麻醉與切口選擇同對照組。游離患者結(jié)腸系膜下血管、腸系膜根部、胰頭、十二指腸，銳性剝離壁層筋膜與系膜根部臟層筋膜，暴露腸系膜上動靜脈與結(jié)腸供應(yīng)血管，切除受侵犯組織或行聯(lián)合臟器切除至周圍正常組織。淋巴結(jié)清掃到供應(yīng)血管根部，中央結(jié)扎供應(yīng)血管，后續(xù)處理同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄2組的術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量、手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間等圍手術(shù)指標(biāo)。(2)短期療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：術(shù)后14 d患者的臨床癥狀基本消失，其胃腸功能顯著改善，有效：患者臨床癥狀有所緩解，其胃腸功能有所改善；無效：患者臨床癥狀未緩解，胃腸功能未改善?？傆行?顯效+有效。(3)記錄2組術(shù)后1個月出現(xiàn)的吻合口瘺、切口感染、腹腔感染、殘端腫瘤殘余等并發(fā)癥情況。(4)所有患者術(shù)后隨訪6個月，記錄患者的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計方法

將研究數(shù)據(jù)(計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù))錄入SPSS 23.00行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)數(shù)據(jù)以率表示，對比為t檢驗與χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對比

2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，實驗組的術(shù)后排氣時間少于對照組，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量多于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)指標(biāo)對比

2.2 短期療效對比

術(shù)后14 d實驗組與對照組的總有效率分別為100.0%(40/40)和87.1%(27/31)，實驗組顯著高于對照組(χ2=5.469，P=0.109)。見表3。

表3 2組短期療效對比/例

2.3 并發(fā)癥情況對比

術(shù)后1個月實驗組的吻合口瘺、切口感染、腹腔感染、殘端腫瘤殘余等并發(fā)癥為5.0%(2/40)，顯著低于對照組的29.0%(9/31)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.704，P=0.006)，見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥情況對比/例

2.4 復(fù)發(fā)情況對比

實驗組與對照組的術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)率分別為2.5%(1/40)和16.1%(5/31)，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.193，P=0.041)。

3 討論

結(jié)腸癌在我國的發(fā)病率逐年升高，且有年輕化的趨勢。該病的病因十分復(fù)雜，多與患者的飲食習(xí)慣和遺傳因素有關(guān)[12-13]。結(jié)腸癌的手術(shù)方法眾多，但是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方式，采取何種手術(shù)方式能改善患者預(yù)后方面還存在爭議。

在機體的生物學(xué)結(jié)構(gòu)中，臟層、壁層筋膜可存在于盆腔、腹腔、腹膜后，其中Toldt筋膜向上在十二指腸水平前方與胰頭十二指腸前筋膜相接續(xù)，向內(nèi)下則與小腸系膜相接續(xù)，在后方與胰后Treiz筋膜相接續(xù)[14]。完整結(jié)腸系膜切除是按照胚胎學(xué)層面進(jìn)行全結(jié)腸系膜的切除，可降低因結(jié)腸系膜內(nèi)的淋巴和血管而導(dǎo)致腫瘤播散的風(fēng)險[15]。完整結(jié)腸系膜切除也可進(jìn)行連續(xù)銳性分離，將壁層與臟層筋膜分離，將供血動脈的起始處充分暴露并結(jié)扎，得到全部結(jié)腸系膜[16]。本研究顯示2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，實驗組的術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量多于對照組，術(shù)后排氣時間少于對照組(P<0.05)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，完整結(jié)腸系膜切除的視野暴露更充分、操作相對容易，可清掃更多的淋巴結(jié)。相關(guān)研究表明完整結(jié)腸系膜切除的手術(shù)原則就是沿著臟、壁層筋膜分界完整切除包含有腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑的結(jié)腸系膜，從而可清掃更多淋巴結(jié)[17]。

結(jié)腸癌具有較高的患病率和病死率，傳統(tǒng)根治術(shù)可以將病灶切除，但是對患者造成的創(chuàng)傷比較大，術(shù)后并發(fā)癥多，安全性低，患者恢復(fù)較慢，預(yù)后差[18]。完整系膜切除是理論與實踐相結(jié)合的產(chǎn)物，是從不同側(cè)重點、不同角度對結(jié)腸癌的闡述。完整結(jié)腸系膜切除要求Toldt筋膜及外科平面標(biāo)志的識別，達(dá)到“整塊切除”及“無瘤操作”的原則，在直視下銳性分離臟、壁層筋膜，完整切除系膜，防止系膜破壞引起腫瘤散播[19]。在術(shù)中還需要高位結(jié)扎供血血管，清掃系膜和供血血管根部淋巴結(jié)。本研究顯示術(shù)后14 d實驗組與對照組的總有效率分別為100.0%和87.1%，實驗組顯著高于對照組(P<0.05)；術(shù)后1個月實驗組的吻合口瘺、切口感染、腹腔感染、殘端腫瘤殘余等并發(fā)癥5.0%，顯著低于對照組的29.0%(P<0.05)，表明完整結(jié)腸系膜切除的應(yīng)用能提高治療療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。也有研究顯示完整結(jié)腸系膜切除手術(shù)是安全有效的，可最大化地切除系膜和淋巴組織，提高患者的術(shù)后安全性[20-21]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤轉(zhuǎn)移的主要方式，結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)受到淋巴結(jié)清除程度的直接影響[22]。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)可將系膜完整切除，能夠?qū)α馨徒Y(jié)進(jìn)行較為徹底的清除，擴(kuò)大了淋巴結(jié)清掃區(qū)域的范圍，能夠?qū)Φ?站淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清除[23]。本研究顯示實驗組與對照組的術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)率分別為2.5%和16.1%，2組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。從機制上分析，完整結(jié)腸系膜切除可對融合平面進(jìn)行鈍性分離，比傳統(tǒng)的手術(shù)具有較小的術(shù)后復(fù)發(fā)或向周圍組織傳播風(fēng)險；特別是廣泛的淋巴結(jié)清掃能提供更精確的分期，減少局部復(fù)發(fā)的幾率[24-25]。

總之，相對于傳統(tǒng)根治術(shù)，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌能增加術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量，促進(jìn)患者康復(fù)，提高短期療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率。