王 祥 劉 楊 王保勝

鼻咽癌指的是發(fā)生在鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤疾病，在耳鼻咽喉部位的惡性腫瘤中，其發(fā)病率占據(jù)首位[1]?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為鼻塞、耳悶堵感、涕中帶血、聽(tīng)力下降、復(fù)視及頭痛等[2]。對(duì)于一些較高分化癌，病程發(fā)展至晚期以及放療后復(fù)發(fā)的患者，可采用手術(shù)切除和化學(xué)藥物治療方式；而對(duì)于其他情況的鼻咽癌患者，放射治療是首選治療方法[3]。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，鼻咽癌放療不同體位固定方法對(duì)治療效果及病患預(yù)后的影響受到了廣泛關(guān)注。為對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)枕與個(gè)體化頭頸肩體位固定法在鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療中的應(yīng)用效果，本院選取132例鼻咽癌患者實(shí)施了對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年2月至2018年1月收治的132例鼻咽癌患者進(jìn)行臨床研究，其中男性患者104例，女性患者28例，年齡38～50歲，中位年齡為45歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分入對(duì)照組(n=44)和觀(guān)察組(n=88)，2組患者在年齡、性別、病情、病史等一般資料方面差異不明顯(P>0.05)，臨床可比性較高。所有患者病情診斷明確，均接受調(diào)強(qiáng)適形放射治療，且自愿承擔(dān)研究風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 方法

1.2.1 固定體位 對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)枕固定法：指導(dǎo)患者平躺于固定板上，自然放置四肢，將頭部放置在型號(hào)統(tǒng)一、塑料材質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)枕上；啟動(dòng)常規(guī)模擬機(jī)，擺放患者頭頸肩體位并及時(shí)制作熱塑膜。

觀(guān)察組實(shí)施人體定位塑形固定法：取人體定位塑形墊，結(jié)合患者個(gè)體差異進(jìn)行干或濕加熱處理，其中干加熱是借助烘烤箱在70～80 ℃環(huán)境下將去除包裝后的塑形墊加熱至軟化(10～15 min)，而后結(jié)合患者體位進(jìn)行拉伸、塑形，并通過(guò)推移塑形墊內(nèi)在填充物調(diào)整，直至達(dá)到理想體位。若進(jìn)行濕加熱，則需應(yīng)用恒溫水箱將帶包裝塑形墊進(jìn)行加熱、軟化處理。若在調(diào)強(qiáng)放療中仍需小部位改動(dòng)體位，可借助熱風(fēng)槍軟化塑形直至效果滿(mǎn)意。

1.2.2 測(cè)量體位 同一患者需要每周在放療前及放療過(guò)程中使用瓦里安加速器(醫(yī)科達(dá)加速器)的CBCT影像裝置驗(yàn)證系統(tǒng)在放射治療過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行拍攝驗(yàn)證，并進(jìn)形圖像對(duì)比處理，進(jìn)行位置調(diào)整，使患者的照射部位盡量重合。并記錄大量數(shù)據(jù)，XYZ 3個(gè)方向的數(shù)據(jù)，片位中心點(diǎn)為CT標(biāo)記點(diǎn)，正位和側(cè)位片各2幅，同時(shí)應(yīng)用模擬機(jī)測(cè)量軟件分別測(cè)量上下、左右、前后不同方位下射野中心至顱骨邊沿的位移。同時(shí)，根據(jù)CBCT射像裝置驗(yàn)證系統(tǒng)拍攝的照片進(jìn)行位置誤差分析，調(diào)整患者的照射體位，測(cè)量記錄分析前后、上下、左右不同方位射野中心至顱骨邊沿的位移，并計(jì)算三維矢量方向的位移。2組參考片均為首次拍攝X線(xiàn)片。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)[4]

統(tǒng)計(jì)2組數(shù)據(jù)并對(duì)比2組在前后、左右、上下方向以及三維矢量方向上的平均位移差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

對(duì)比2組不同方向平均位移差異，其中左右方向和三維矢量方向平均位移差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；上下方向和前后方向平均位移差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組不同方向平均位移差異對(duì)比/cm

3 討論

3.1 個(gè)體化頭頸肩體位固定的必要性分析

臨床治療鼻咽癌多采用放射治療，但在常規(guī)放療過(guò)程中，受限于技術(shù)水平，鼻咽周邊器官和組織如腦干、眼球、腮腺、頜骨、顳頜關(guān)節(jié)等會(huì)受放射影響，導(dǎo)致顱神經(jīng)損傷、放射性頜骨壞死、聽(tīng)力障礙、頸部纖維化、重度口干等并發(fā)癥發(fā)生[5-6]。隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展以及醫(yī)療器械的開(kāi)發(fā)和利用，傳統(tǒng)放療技術(shù)正逐步被調(diào)強(qiáng)適形放射治療、影像引導(dǎo)放射治療等技術(shù)替代。調(diào)強(qiáng)適形放射治療被視為當(dāng)前治療鼻咽癌的最佳技術(shù)手段，區(qū)別于傳統(tǒng)放療技術(shù)，調(diào)強(qiáng)放療能夠優(yōu)化劑量設(shè)定水平，確保腫瘤區(qū)域位于高劑量區(qū)，而受累器官/組織位于低劑量區(qū)。但是，調(diào)強(qiáng)適形放射治療對(duì)擺位精確度要求較高，在治療過(guò)程中需要妥善固定患者體位，控制脊髓、腦干等受累器官/組織位移幅度。秦雷等研究提示[7-8]，在鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放射治療過(guò)程中，受累器官/組織位移直接影響受照劑量變動(dòng)，擾亂治療計(jì)劃、處方劑量，從而影響整體放療效果。

3.2 人體定位塑形固定法的優(yōu)越性

標(biāo)準(zhǔn)枕是鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放射治療常用的頭頸肩體位固定方法，但是由于人體頭頸肩部位存在明顯的差異，使得患者枕枕后彎曲角度不一致，造成受累器官/組織位移，因此這一型號(hào)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)枕并不完全適用于所有患者。采用人體定位塑形墊實(shí)施個(gè)體化頭頸肩體位固定法，能夠最大限度地防止位移，且適用性較強(qiáng)。相關(guān)文獻(xiàn)資料表明[9-10]，舒適的治療體位能夠確保體位固定的準(zhǔn)確性、重復(fù)性。人體定位塑形墊觸感柔軟溫暖，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成過(guò)度束縛感，大大提高了病患舒適度；人體定位塑形墊可反復(fù)軟化實(shí)現(xiàn)與頭頸肩部位的完美貼合，重復(fù)利用率大大提升；人體定位塑形墊射線(xiàn)穿透率較高，使用壽命更長(zhǎng)。

本次研究中，我們?yōu)閷?duì)照組和觀(guān)察組分別實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)枕固定法和人體定位塑形固定法，發(fā)現(xiàn)2種固定法在不同方向的位移均處于較低水平，可滿(mǎn)足鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放射治療需求。另外，本次研究三維適量方向上位移較大，可能與測(cè)量機(jī)器精確度、人體定位塑形墊使用不當(dāng)、體位擺放不規(guī)范、患者應(yīng)激反應(yīng)較大等因素有關(guān)。因此，我們建議相關(guān)從業(yè)人員在進(jìn)行放療前積極干預(yù)病患心理狀態(tài)，通過(guò)反復(fù)軟化、塑形制配改善病患腰背部舒適度。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組片幅數(shù)為540幅，正位與側(cè)位片各270幅，觀(guān)察組片幅數(shù)為1004幅，正位與側(cè)位片各502幅；2組左右和三維矢量方向平均位移差異不明顯(P>0.05)，上下和前后方向平均位移對(duì)比，觀(guān)察組呈明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。由此表明，相較于標(biāo)準(zhǔn)枕固定法，人體定位塑形固定法位移差異較小，更適合在鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放射治療中的頭頸肩體位固定，值得在臨床上推廣、應(yīng)用。