范麗青 劉 薇 管湘霞 付志勇

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)十分常見的疾病，且發(fā)病率逐年升高，彩色多普勒超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)首選無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法。甲狀腺彩色多普勒超聲檢查結(jié)合Horvath等[1]提出的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS) 對(duì)結(jié)節(jié)分類及量化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中TI-RADS4類為不確定及可疑惡性結(jié)節(jié)，惡性可能為5%～80%，并建議穿刺定性或手術(shù)治療，其范圍跨度大，結(jié)節(jié)良惡性難以準(zhǔn)確界定，這會(huì)導(dǎo)致臨床中進(jìn)行不必要的穿刺活檢和手術(shù)治療。超聲造影和彈性成像是新型超聲技術(shù)，在結(jié)節(jié)定性診斷中有較高價(jià)值[2]。本研究擬探討對(duì)比超聲造影和彈性成像技術(shù)在彩色多普勒超聲診斷為甲狀腺TI-RADS4類結(jié)節(jié)的定性診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期提高常規(guī)超聲對(duì)結(jié)節(jié)的定性診斷，減少對(duì)患者穿刺及手術(shù)治療，制訂合理的診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取79例經(jīng)超聲TI-RADS分級(jí)為4類的85枚甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，其中女性59例、男性20例，年齡23～68歲，平均年齡44.6歲，結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑0.5～3.6 cm，經(jīng)病理證實(shí)良性38枚、惡性47枚，均行彩色多普勒超聲檢查、超聲造影(CEUS)、彈性成像(UE)檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 材料與儀器 美國(guó)GE LogiqE9超聲檢查儀，探頭ML6-15、9L-D，頻率11～15 MHz、7～9 MHz；造影采用9L-D探頭。超聲造影劑：聲諾維SonoVue(意大利Bracco公司生產(chǎn))，使用前配置5 ml生理鹽水稀釋后充分震蕩、搖勻，以備用。

1.2.2 檢查方法 彩色多普勒超聲檢查：患者取頭略后仰位，充分暴露頸前區(qū)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行多切面掃查，并觀察結(jié)節(jié)二維圖像的形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、有無包膜、有無鈣化及特點(diǎn)、縱橫比及鄰近組織關(guān)系，使用彩色多普勒模式觀察結(jié)節(jié)的血流特征。依據(jù)Horvath[1]等提出甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分類，選取TI-RADS4類甲狀腺結(jié)節(jié)為研究對(duì)象，其中4a類結(jié)節(jié)為惡性的概率5%～10%，惡性風(fēng)險(xiǎn)較低；4b類結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)為10%～80%，惡性風(fēng)險(xiǎn)較高。UE成像檢查：切換圖像為彈性成像模式，選取的感興趣區(qū)(ROI)包括結(jié)節(jié)及部分周圍正常甲狀腺組織，取樣框大于結(jié)節(jié)的2～3倍[3]。根據(jù)超聲彈性圖像特征，采用改良5分法[4]對(duì)圖像按標(biāo)準(zhǔn)分類：1分：病灶大多數(shù)或整體表現(xiàn)為綠色；2分：病灶大部分為綠色，中間伴有少許藍(lán)色；3分：病灶內(nèi)綠色與藍(lán)色比例大致相等；4分：病灶整體或大部分藍(lán)色、內(nèi)部夾雜綠色；5分：病灶及其周邊組織均呈藍(lán)色，內(nèi)部沒有或少許綠色。將評(píng)分≤3分診斷為良性，≥4分診斷為惡性。超聲造影(CEUS)：選擇可完整觀察病灶并包含周圍正常甲狀腺組織的最佳切面，切換圖像為Contrast模式，抽取配置好的微泡混懸液1.5～2.0 ml搖勻，經(jīng)肘部淺靜脈快速推注，然后推注5.0 ml生理鹽水沖管。觀察結(jié)節(jié)的造影劑灌注圖像特征，以均勻性高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、周邊環(huán)狀增強(qiáng)、無增強(qiáng)為良性病灶診斷標(biāo)準(zhǔn)；以不均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)、早期出現(xiàn)消退為惡性病灶診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-8]。行超聲造影前均向患者告知相關(guān)事項(xiàng)，并簽訂知情同意書。UE及CEUS圖像由2名5年以上超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行診斷，意見有分歧時(shí)，討論一致或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師共同討論為最終診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

將TI-RADS4類甲狀腺結(jié)節(jié)患者的CEUS和UE檢查結(jié)果參照病理檢查結(jié)果，對(duì)比分析TI-RADS4類結(jié)合CEUS、UE單獨(dú)和CEUS聯(lián)合UE檢查方法的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)、陽性預(yù)測(cè)值(PPV)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，參照病理結(jié)果，檢驗(yàn)一致性(Kappa檢驗(yàn))，計(jì)數(shù)資料采用χ2卡方檢驗(yàn)，P<0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。構(gòu)建受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)，計(jì)算ROC曲線下面積(area under curve，AUC)，評(píng)價(jià)各方法診斷效率。

2 結(jié)果

85枚結(jié)節(jié)，病理診斷良性結(jié)節(jié)共38枚(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31枚，腺瘤2枚，橋本氏甲狀腺炎3枚，肉芽腫性炎2枚)，惡性結(jié)節(jié)共47枚(均為甲狀腺乳頭狀癌)。TI-RADS4類結(jié)合UE評(píng)分≤3分良性結(jié)節(jié)37枚，評(píng)分≥4惡性結(jié)節(jié)48枚，其中假陰性7枚，假陽性8枚；CEUS診斷良性38枚，惡性47枚，其中假陰性及假陽性各5枚；結(jié)合UE和CEUS兩者聯(lián)合，診斷良性37枚，惡性結(jié)節(jié)48枚，其中假陰性3枚，假陽性4枚。一致性檢驗(yàn)結(jié)果表明，TI-RADS4類結(jié)合UE、CEUS及聯(lián)合檢查的良惡性診斷結(jié)果與病理結(jié)果一致性較好(Kappa=0.642、0.762、0.833，P<0.001)。常規(guī)超聲TI-RADS分類診斷4a類41枚，4b類44枚，將4a類評(píng)判為良性[8]，準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度、NPV及PPV分別為68.2%、68.4%、68.1%、63.4%、72.7%，結(jié)合UE檢查提高了診斷的準(zhǔn)確度(P<0.05)，但其他各指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與CEUS診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度、NPV及PPV對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，與聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度、NPV及PPV對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

TI-RADS4類結(jié)合CEUS檢查準(zhǔn)確度、NPV、PPV、特異度、靈敏度和AUC略高于UE，但兩者的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度及NPV、PPV對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；CEUS與UE聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確度、NPV、PPV、特異度和靈敏度均明顯高于CEUS和UE單獨(dú)診斷，聯(lián)合檢查ROC曲線下面積(AUC)最大，但UE、CEUS單獨(dú)診斷與聯(lián)合診斷各指標(biāo)對(duì)比，亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1、圖1。

表1 TI-RADS4類結(jié)節(jié)+超聲造影、彈性成像、聯(lián)合的診斷效能

圖1 三種方法的ROC曲線

3 討論

Horvath等[1]提出的TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)及風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)估中TI-RADS4類甲狀腺結(jié)節(jié)惡性概率為5%～80%，并建議穿刺或手術(shù)治療，其范圍跨度較大，由于這類結(jié)節(jié)聲像圖多缺乏特異性或存在交叉的聲像圖特征，常規(guī)超聲定性診斷有局限性[9]，是超聲定性診斷的難點(diǎn)。而穿刺活檢是有創(chuàng)性操作，因此如有無創(chuàng)、可靠的檢查對(duì)這類結(jié)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確良惡性定性診斷，可使得良性結(jié)節(jié)患者避免不必要的穿刺及手術(shù)，并有利于甲狀腺癌患者治療方案選擇及疾病預(yù)后。

超聲造影和彈性成像技術(shù)是新發(fā)展的、無創(chuàng)性檢查手段，可提供病灶形態(tài)學(xué)以外的生物信息，有助于結(jié)節(jié)定性診斷。超聲彈性成像通過病灶產(chǎn)生的形變程度，來反映其軟硬度信息，硬度越大，惡性可能越大，因此在結(jié)節(jié)定性診斷中得到了廣泛應(yīng)用[10]。由于甲狀腺良性病灶內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)多數(shù)以濾泡細(xì)胞和膠質(zhì)成分存儲(chǔ)為主，因此質(zhì)地相對(duì)較軟，彈性評(píng)分較低。但乳頭狀癌等惡性病灶分化程度不一，內(nèi)部間質(zhì)富含血管、纖維化、砂粒體等結(jié)構(gòu)，因此質(zhì)地相對(duì)較硬，彈性評(píng)分較高[11]。本組研究中彈性成像診斷結(jié)果顯示良性結(jié)節(jié)以1～3分為主，惡性結(jié)節(jié)以4～5分為主，惡性結(jié)節(jié)評(píng)分明顯高于良性；8枚假陽性結(jié)節(jié)分析原因可能與結(jié)節(jié)內(nèi)部復(fù)雜的病理結(jié)構(gòu)及位置、操作有關(guān)，結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)鈣化灶、出血、囊性變、玻璃樣變、纖維化或瘢痕、炎性改變及結(jié)節(jié)位置鄰近峽部、氣管旁等均可能導(dǎo)致彈性評(píng)分偏高。5枚假陰性結(jié)節(jié)可能由于體積較小，結(jié)節(jié)內(nèi)纖維成分不多，硬度與鄰近甲狀腺組織相近，彈性評(píng)分較低；其中2枚結(jié)節(jié)靠近背側(cè)，位置較深，受到壓力產(chǎn)生形變度小，導(dǎo)致彈性評(píng)分較低。

超聲造影通過實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察目標(biāo)內(nèi)的微細(xì)血管的分布及血流灌注特點(diǎn)，能間接對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行定性診斷。文獻(xiàn)報(bào)道[5-8、12]甲狀腺乳頭狀癌等惡性結(jié)節(jié)多為乏血供，常伴不同程度的間質(zhì)纖維化、砂礫體、透明樣變，造影表現(xiàn)為低增強(qiáng)；同時(shí)惡性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)過程中又易形成新生血管，且結(jié)節(jié)多具浸潤(rùn)性，易破壞病灶周圍組織及分布雜亂不均的新生血管，微小血管易形成瘤栓、動(dòng)靜脈瘺、血管盲端，結(jié)節(jié)局部血流豐富和缺乏同時(shí)存在，又表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)。良性病灶則多以邊緣環(huán)狀血流為主，少有微血管間的吻合，血管分布比較規(guī)則，因此多呈環(huán)狀增強(qiáng)、等增強(qiáng)或高增強(qiáng)的特點(diǎn)，如內(nèi)部為膠質(zhì)積儲(chǔ)或囊變，則表現(xiàn)為無增強(qiáng)。本研究中惡性甲狀腺結(jié)節(jié)亦以低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)為主，高于良性結(jié)節(jié)；良性結(jié)節(jié)以高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)為主。5枚假陽性結(jié)節(jié)可能與其不斷發(fā)展的病理過程有關(guān)，良性病灶內(nèi)出現(xiàn)纖維結(jié)締組織增生、囊變液化壞死等退行性變等，使結(jié)節(jié)內(nèi)灌注呈低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)表現(xiàn)[13]。4枚假陰性結(jié)節(jié)呈等及高增強(qiáng)，分析原因可能是病灶體積小，微血管尚未開放或形成，或結(jié)節(jié)內(nèi)部血流灌注與鄰近甲狀腺組織相似，造成假陰性；1枚結(jié)節(jié)可能受病灶內(nèi)多鈣化的影響，灌注情況觀察受限，判斷錯(cuò)誤。

本研究結(jié)果顯示，TI-RADS4類結(jié)節(jié)結(jié)合UE和CEUS單獨(dú)診斷的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度及NPV、PPV分別為78.95%、85.11%、82.35%、81.08%、83.33%和86.84%、89.36%、88.24%、86.84%、89.36%，AUC分別為0.82，0.88，聯(lián)合檢查的特異度89.47%、靈敏度93.62%、準(zhǔn)確度91.76%、NPV91.89%、PPV91.67%，AUC為0.92，3種方法診斷結(jié)果與病理結(jié)果一致性較好(Kappa=0.642、0.762、0.833，P<0.001)，超聲造影診斷效能略高于彈性成像，聯(lián)合檢查的診斷效能明顯高于UE單獨(dú)檢查，但各診斷指標(biāo)對(duì)比均無明顯差異(P>0.05)。但常規(guī)超聲診斷TI-RADS4a類及4b類結(jié)節(jié)中假陽性及假陰性結(jié)節(jié)較多；UE和CEUS通過自身不同的成像原理，從不同角度對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行良惡性判斷，有助于對(duì)結(jié)節(jié)的定性診斷，但存在假陽性和假陰性可能，兩者聯(lián)合診斷信息可以相互補(bǔ)充，彌補(bǔ)不足，結(jié)合超聲二維圖像能夠進(jìn)一步提高對(duì)結(jié)節(jié)定性診斷的準(zhǔn)確率。研究中采用CEUS、UE檢查后能有效對(duì)TI-RADS4類進(jìn)行良惡性定性診斷，從而減少對(duì)良性結(jié)節(jié)的穿刺，在盡量減少誤漏診甲狀腺癌的情況下，聯(lián)合診斷可減少對(duì)44%的良性結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，而采用隨診觀察的方式。

綜上所述，TI-RADS4類甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)合超聲造影和彈性成像有助于結(jié)節(jié)定性診斷，有較高的診斷價(jià)值，可減少不必要的穿刺活檢。