金國兵 王勛松 吳 貞 黃 睿 宋 瑩 秦文玉

病原體侵犯尿路黏膜或組織引起尿路感染是醫(yī)院感染常見的疾病之一，僅次于呼吸道感染的醫(yī)院獲得性感染性疾病[1]。腫瘤患者免疫力低下多見，更容易發(fā)生尿路感染。腸桿菌科細菌是尿路感染最常見的病原菌，在病原菌分離培養(yǎng)和藥敏試驗之前，臨床常經(jīng)驗性地應(yīng)用喹諾酮類或β內(nèi)酰胺類抗菌藥物進行治療，但隨著抗菌藥物應(yīng)用量的不斷增加，腸桿菌科細菌尤其是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的比例也在不斷升高，導(dǎo)致經(jīng)驗性用藥難度加大。本文對我院腫瘤患者尿路感染病原菌構(gòu)成比及耐藥性進行統(tǒng)計分析，為腫瘤患者尿路感染抗菌藥物的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

2016年1月至2018年6月分離自我院腫瘤合并尿路感染患者的病原菌共300株，同一患者同一時期同類標本分離到的同種菌種不重復(fù)計入。菌落計數(shù)革蘭陰性菌>105cfu/ml,革蘭陽性菌>104cfu/ml，判斷為尿路感染病原菌。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 儀器與試劑

MicroScan Walkaway-40全自動細菌鑒定藥敏分析儀及配套試劑。ESBLs確證試驗所用頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶/克拉維酸紙片購買于溫州康泰生物有限公司，血培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、MH培養(yǎng)基購買于鄭州人福博賽生物技術(shù)有限責任公司。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗

對分離菌株用MicroScan Walkaway-40全自動細菌鑒定藥敏分析儀進行鑒定及藥敏試驗。同時用Kirby-Bauer(K-B)紙片擴散法對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌進行ESBLs確證試驗。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用Whonet 5.6對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤患者尿路感染病原菌構(gòu)成比

從2016年1月至2018年6月共分離到300株腫瘤患者尿路感染病原菌，以革蘭陰性桿菌為主，占79.3%(238/300)，其中大腸埃希菌47.3%(142/300)，肺炎克雷伯菌8.7%(26/300)，銅綠假單胞菌5.7%(17/300)，其他革蘭陰性菌17.7%(53/300)；革蘭陽性球菌占20.7%(62/300)，其中糞腸球菌6.3%(19/300)，屎腸球菌5.7%(17/300)，金黃色葡萄球菌2.7%(8/300)，其他革蘭陽性菌6.0%(18/300)。

2.2 分離主要革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率

分離革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南有較高的敏感性，敏感率都大于84.7%；產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌檢出率53.3%，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌檢出率20.5%，見表1。

2.3 分離主要革蘭陽性球菌對常見抗菌藥物的耐藥率

分離革蘭陽性球菌中，42%以上的腸球菌屬表現(xiàn)氨基糖苷類高水平耐藥，對萬古霉素、利奈唑胺最敏感，其中糞腸球菌對青霉素、氨芐西林較敏感，屎腸球耐藥性較高。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率為12.5%。沒有檢出萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株。見表2。

3 討論

從連續(xù)2年半的臨床腫瘤患者尿路感染標本分離出的病原菌群分布特點來看，尿路感染病原菌中以革蘭陰性桿菌為主，最常見為大腸埃希菌，革蘭陽性球菌以糞腸球菌、屎腸球菌為主，均為腸道正常菌群。當機體在免疫力低下、介入性治療或有不良衛(wèi)生習慣等條件下，腸道正常菌群有可能移位泌尿系導(dǎo)致感染[2]。腫瘤患者特別是放化療，長期臥床，介入性治療的患者，應(yīng)加強護理和衛(wèi)生管理，定期或不定期地進行中段尿動態(tài)培養(yǎng)監(jiān)測。藥敏試驗結(jié)果分析主要的革蘭陰性菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對亞胺培南敏感性最高，分別為97.2%、92.4%,但由于碳青霉烯類藥物抗菌譜廣，殺傷力強，容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，且已有報道[3]稱腸桿菌科細菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性呈增高趨勢。本數(shù)據(jù)顯示檢出4株大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物耐藥，1株肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥，臨床應(yīng)予以重視。如不是針對產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)或Ampc酶菌株的治療，不建議作為經(jīng)驗用藥使用。大腸埃希菌對藥物不良反應(yīng)較小的β內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑耐藥率較低，哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為5.6%，另外阿米卡星耐藥率4.2%，呋喃妥因耐藥率8.7%，此類藥物可以考慮作為臨床經(jīng)驗用藥的首選。一二代頭孢，青霉素類氨芐西林、哌拉西林及喹諾酮類環(huán)丙沙星等耐藥性嚴重，建議不要作為常規(guī)用藥使用。尿中分離的革蘭陽性菌以糞腸球菌、屎腸球菌為主，其耐藥機制復(fù)雜，對多種抗生素具有天然耐藥性，且容易被誘導(dǎo)產(chǎn)生新的耐藥性[4]。從表2中可以看出萬古霉素、利奈唑胺對這兩種陽性菌的敏感性最好，與文獻報道相符[5],臨床主要用于治療MASR,不建議常規(guī)使用，以免產(chǎn)生更多的耐藥菌。屎腸球菌比糞腸球菌對青霉素G、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、高濃度慶大霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、呋喃妥因等抗菌藥物的耐藥性更為明顯，糞腸球菌對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦的敏感性較好。

表1 尿路感染主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥率/%

表2 尿路感染主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥率/%

綜上所述，建議臨床在用藥前及時對尿路感染患者進行尿液病原菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，充分了解本院尿路感染常見細菌種群及藥物耐藥率情況的變遷，合理選擇抗菌藥物，避免盲目經(jīng)驗性用藥。