許偉偉 孫新儒

乳腺癌是1種女性常見的惡性腫瘤，手術(shù)是乳腺癌的主要治療方法，腋窩淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的重要組成部分[1]。而皮下積液是淋巴結(jié)清掃的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為6%～40%[2]。其多發(fā)生于鎖骨下、腋下、胸骨旁、肋弓上，會增加切口張力、使皮瓣漂浮，減少皮瓣血運，對切口愈合造成影響，且易誘發(fā)感染，導(dǎo)致皮瓣壞死，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險性，也使皮瓣壞死、術(shù)后放療、化療等治療方案推遲，降低了患者的治療效果[3]。因此，降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生率非常重要，其原因為腋窩下大腔隙中或淋巴液在乳腺游離皮瓣下方的空腔中聚集形成，目前尚未找到具體皮下積液的發(fā)生機制[4]。其與年齡、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、手術(shù)方式、術(shù)前及術(shù)后化療情況等有關(guān)[5]。本研究以88例乳腺癌患者為對象，探討了乳腺癌患者術(shù)后皮下積液的危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇我院2015年3月到2018年3月收治的88例病理診斷確診為乳腺癌的患者，所有患者均行改良根治術(shù)，其中術(shù)后皮下積液者43例，無皮下積液者45例。年齡為26～71歲，平均年齡為(53.1±5.8)歲，行前哨淋巴結(jié)活檢+全乳切除術(shù)者35例，行腋窩淋巴結(jié)清掃+全乳切除術(shù)者53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者病歷資料完整，病理學(xué)結(jié)果準(zhǔn)確，皮下積液者改良根治術(shù)后第5天引流量>30 ml，術(shù)后引流管拔出后，術(shù)區(qū)觸及有皮下波動感，而行皮下穿刺，可抽出>5 ml的不凝固液體。排除其他乳腺癌患者，如乳腺肉瘤、乳腺惡性淋巴瘤者，排除合并其他原發(fā)性惡性腫瘤者，排除臨床資料不全者，排除術(shù)后合并切口感染、合并皮瓣壞死、上肢水腫等并發(fā)癥者，排除術(shù)中及術(shù)后大出血者。

1.2 方法

所有患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，全麻，距離腫塊3～5 cm處做一橫向或縱向梭形切口，用電刀由內(nèi)下向外上解離腫塊，將深面胸大肌筋膜、乳腺及周圍脂肪進行剝離，只在皮瓣側(cè)保留薄層脂肪組織，切除腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)，保留胸背、胸長神經(jīng)及肩胛下的神經(jīng)和血管，縫合皮瓣，各留置1根硅膠引流管，用棉墊及繃帶包扎。對出血、滲血部位使用生物蛋白膠，再用熱鹽水紗布壓迫出血的創(chuàng)面，若見明顯涌血，用電灼成結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集88例行乳腺癌根治術(shù)患者的臨床資料，包括年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、是否有皮瓣固定、是否加壓包扎、切口類型、是否使用生物蛋白膠、BMI、是否新輔助化療、是否合并糖尿病等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件，單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮下積液單因素分析結(jié)果

單因素結(jié)果表明：年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)、皮瓣固定、使用生物蛋白膠、BMI、術(shù)前新輔助化療、合并糖尿病與皮下積液明顯相關(guān)，P<0.05，見表1。

2.2 皮下積液Logistic多因素分析結(jié)果

將單因素分析中與皮下積液明顯相關(guān)的因素(年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)、皮瓣固定、使用生物蛋白膠、BMI、術(shù)前新輔助化療、合并糖尿病)列入Logistic多因素回歸模型中，由于淋巴結(jié)清掃數(shù)目與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目存在相關(guān)性，因此不列入回歸模型中。多因素分析結(jié)果表明，年齡>45歲，無皮瓣固定、未使用生物蛋白膠、合并糖尿病是乳腺癌術(shù)后皮下積液的危險因素，見表2。

表1 皮下積液單因素分析結(jié)果/例

表2 皮下積液Logistic多因素分析結(jié)果

3 討論

乳腺癌皮下積液多是由術(shù)后創(chuàng)面滲液或滲血，使得皮瓣與腋窩或胸壁間存在液體的積聚所致，臨床表現(xiàn)為局限性波動性腫塊或隆起，皮下可穿刺抽出不凝固液體[6]。按其性質(zhì)可分為創(chuàng)面滲血、創(chuàng)面滲液、脂肪液化、淋巴瘺[7]。由于乳腺淋巴引流途徑較多，內(nèi)乳區(qū)淋巴管多沿胸廓內(nèi)靜脈走行，外乳區(qū)淋巴管多沿同側(cè)腋窩淋巴結(jié)走行[8]，手術(shù)會破壞正常的淋巴引流途徑，從而使得內(nèi)乳區(qū)、腋窩、肋弓上成為皮下積液的部位，且積液會使得皮瓣不能緊貼創(chuàng)面，造成皮瓣供血不良，甚至造成皮瓣壞死，影響手術(shù)傷口愈合，延長治療時間及住院時間，增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[9]。目前，隨著引流方法、手術(shù)方法的改進及新材料、新技術(shù)的引入，降低了乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率，但目前臨床上其仍有一定發(fā)生率，因此本文分析了乳腺癌術(shù)后皮下積液的危險因素，以為臨床上尋找合適的方法治療皮下積液提供依據(jù)。

本文結(jié)果表明，年齡>45歲，無皮瓣固定、未使用生物蛋白膠、合并糖尿病是乳腺癌術(shù)后皮下積液的危險因素。主要是由于年齡過大時，患者的傷口愈合能力較差，血管收縮性也較差，增加了皮下積液的發(fā)生[10-11]；皮瓣固定是通過皮內(nèi)或皮外縫合將皮瓣固定于肌肉或筋膜表面，可預(yù)防皮瓣相對胸壁活動、減少死腔來避免皮下積液的形成，恢復(fù)組織平面完整性，減少皮瓣張力、積液及壞死[12]；因此，皮瓣固定可降低乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率，而皮瓣固定對患者創(chuàng)傷較小，有利于術(shù)后早期開展功能鍛煉，因此，術(shù)后在患者情況允許下應(yīng)盡量行皮瓣固定。未使用生物蛋白膠是皮下積液的危險因素，使用生物蛋白膠可降低乳腺癌患者術(shù)后皮下積液的發(fā)生率，主要是由于生物蛋白膠含較高濃度的纖維蛋白原，在創(chuàng)面噴灑5～10 s后，會即可發(fā)生凝固形成透明膠膜，封閉組織創(chuàng)面，從而較少組織創(chuàng)面淋巴液及滲血滲出，促進創(chuàng)面愈合[13]；合并糖尿病是乳腺癌術(shù)后皮下積液的危險因素，主要是由于合并糖尿病時，會增加患者皮膚感染的幾率，延長患者傷口的愈合，且患者免疫力低下，容易造成皮下積液[14]。單因素結(jié)果表明，淋巴結(jié)清掃數(shù)目及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與皮下積液明顯相關(guān)，而臨床上對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的患者，術(shù)中術(shù)者會下意識地清掃更多的淋巴結(jié)，表明淋巴結(jié)清掃數(shù)目及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)有相關(guān)性，因此，本文多因素分析時未納入淋巴結(jié)清掃數(shù)目及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)。

對于乳腺癌患者，術(shù)后可行皮瓣固定、使用生物蛋白膠來降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生率，此外，同時對于<50 ml的積液，可先用注射器抽吸，但多次抽吸會增加術(shù)后感染風(fēng)險，本院使用留置針刺入積液區(qū)的最低位，外接使用注射器制成的負(fù)壓管，抽取皮下積液，避免多次抽吸引起的感染，對于>50 ml的積液，可采用皮瓣固定來減少積液。

綜上所述，乳腺癌患者年齡>45歲、無皮瓣固定、未使用生物蛋白膠、合并糖尿病時易發(fā)生術(shù)后皮下積液。