劉曉崗 王 彧 劉春桂 沈預(yù)程

食管癌在我國是常見的消化道惡性腫瘤之一，在確診時往往進(jìn)展到中晚期，錯過手術(shù)最佳時期，主要通過同步放化療進(jìn)行治療，但是存在較大不良反應(yīng)[1-2]。近年來科研人員[3-4]發(fā)現(xiàn)，某些腫瘤相關(guān)基因的表達(dá)差異會導(dǎo)致不同患者對同一種治療方案出現(xiàn)不同反應(yīng)，因此在腫瘤患者進(jìn)行放化療前，對相關(guān)腫瘤基因表達(dá)水平進(jìn)行測定，并依照檢查結(jié)果編制個體化治療方案，可提升同步放化療效果。本研究擬運(yùn)用實(shí)時熒光定量PCR檢測晚期食管癌患者腫瘤組織中ERCC1mRNA、TUBB3mRNA的表達(dá)，并依照檢查結(jié)果制定針對性治療方案，評估基于相關(guān)基因檢測的個體放化治療在晚期食管癌中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年2月至2016年11月在海安縣人民醫(yī)院腫瘤科就醫(yī)的晚期食管癌患者60例，隨機(jī)分為對照組30例和實(shí)驗(yàn)組32 例。所有病例均通過病理及影像學(xué)確診?；颊哳A(yù)計(jì)生存期間均超過3個月，所有實(shí)驗(yàn)對象或者家屬都提供了書面知曉同意書。2組在ECOG評分、性別、病理參數(shù)等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者均采用同步放化療。放療方案：2組患者均采用三維適形放射治療，放射治療采用西門子醫(yī)用直線加速器。采用6 MV X或15 MV X線，中上段食管癌采用2野放療，下段食管癌采用3野放療。常規(guī)分割劑量(2 Gy/次)，1天1次，5次/周，腫瘤總劑量60～66 Gy/30～33次/6～7周?；煼桨福簩φ战M采用順鉑(DDP)+5-氟尿嘧啶(5-FU) 的方案，DDP 20 mg/m2，5-FU 500 mg/m2，靜脈滴注，第1～5 天，4周為1個周期，最少給予4 個周期的治療。實(shí)驗(yàn)組先應(yīng)用實(shí)時熒光定量PCR檢測患者癌組織中的ERCC1 mRNA、TUBB3 mRNA的表達(dá)情況，依照檢測結(jié)果制定個體化治療方案。ERCC1 mRNA表達(dá)陰性選擇DDP，TUBB3 mRNA陰性選擇多西他賽(DOC)。用藥方案:DDP 25 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天，4周為1個周期； DOC 75 mg/m2，靜脈滴注，3周為1個周期，最少給予4 個周期的治療。如果患者顯示病情進(jìn)展，立即依照對照組化療策略進(jìn)行不超過6 個周期的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)對療效進(jìn)行評價，分為：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)及進(jìn)展(PD)。RR=(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)%。不良反應(yīng)：按WHO分級標(biāo)準(zhǔn)評價，分為1～4度。OS 是從化療開始至患者死亡，PFS是從治療開始至首次出現(xiàn)病情進(jìn)展。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者近期療效比較

2組患者均在治療結(jié)束后4周評價療效，個性化實(shí)驗(yàn)組緩解率顯著高于對照組(59.37% Vs 30.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.274，P=0.0387)。見表2。

表2 2組患者近期療效比較/例

2.2 2組不良反應(yīng)比較

不良反應(yīng)主要有惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、貧血等。所有患者的不良反應(yīng)均經(jīng)治療后改善，且都按計(jì)劃完成化療治療。實(shí)驗(yàn)組惡心嘔吐、血紅蛋白減少發(fā)生率顯著低于對照組(73.33% Vs 100.00%，63.33% Vs 90.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他不良反應(yīng)發(fā)生率，2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組不良反應(yīng)/例

2.3 2組PFS和OS比較

實(shí)驗(yàn)組中位無疾病進(jìn)展時間為6個月(95%CI=5.960～7.353)，對照組中位無疾病進(jìn)展時間為4個月(95%CI=3.733～5.40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.476，P=0.002)，見圖1。實(shí)驗(yàn)組總生存時間為13個月(95%CI=12.296～13.734)，對照組總生存時間為10個月(95%CI=9.493～11.645) ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.676，P=0.003)。見圖2。

圖1 2組中位無疾病進(jìn)展時間曲線

圖2 2組生存時間曲線

3 討論

與單獨(dú)放、化療相比，同步放化療在提高患者生存率上具有相對明顯優(yōu)勢[5-6]。同期放化療治療食管癌，不僅可以治療原發(fā)病灶，同時還能夠治療全身隱匿性病灶或微轉(zhuǎn)移灶，能降低食管癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，從而提高療效?；熕幬锟砷g接提高放療效應(yīng)，增加放療敏感性；同時放療對化療也有增敏作用。近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[7-9]，癌細(xì)胞對放化療的敏感性受到多種腫瘤相關(guān)基因的共同調(diào)節(jié)。因?yàn)槊總€患者都有自己的特性，給予同種放化療方案進(jìn)行治療，其療效也存在差異。因此，根據(jù)患者自身特性有針對性地制定放化療方案，是影響治療效果的關(guān)鍵因素。

ERCC1 是一種限速酶，作用于核苷酸，切除修復(fù)途徑，發(fā)揮調(diào)節(jié)和限速作用，修復(fù)最主要機(jī)制是核苷酸切除修復(fù)途徑[10]。相關(guān)研究表明[11-12]，ERCC1的表達(dá)水平與DNA修復(fù)的整個過程密切相關(guān)。已有臨床研究證實(shí)[13]，ERCC1高表達(dá)導(dǎo)致單純放療抵抗或順鉑同期放化療的敏感性降低。TUBB3屬于微管蛋白，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)TUBB3 mRNA表達(dá)水平與抗微管類化療藥的療效關(guān)系密切，在乳腺癌、卵巢癌、胃癌等研究中發(fā)現(xiàn)[14-15]，對于抗微管類藥物化療的患者，其中TUBB3基因高表達(dá)的患者治療效果較差，對抗微管類藥物較容易產(chǎn)生耐藥。

在本研究中，2組患者均進(jìn)行同步放化療，對于實(shí)驗(yàn)組患者在治療前我們首先利用實(shí)時熒光定量PCR法測定其癌組織中ERCC1mRNA和TUBB3 mRNA的表達(dá)水平，并依照檢查結(jié)果編制個體化治療方案，ERCC1 mRNA表達(dá)陰性選擇DDP，TUBB3 mRNA陰性選擇多西他賽(DOC)，對照組則接受DDP 聯(lián)合5-FU 化療。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組緩解率顯著高于對照組(P>0.05)，提示根據(jù)食管癌患者ERCC1、TUBB3基因表達(dá)情況，制定個體化治療方案，可提高放化療的有效率。此外，在研究中我們還發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組惡心嘔吐、血紅蛋白減少發(fā)生率顯著低于對照組，提示通過基因檢測選擇化療藥物能降低放化療的不良反應(yīng)。在放化療前對相關(guān)腫瘤基因進(jìn)行檢測，根據(jù)患者自身特性針對性地選取敏感化療藥物，不但能夠提高治療有效率，而且還能降低藥物的累加毒副作用。在對2組PFS 和OS 進(jìn)行分析時，我們觀察到，實(shí)驗(yàn)組PFS 和OS均顯著優(yōu)于對照組，提示個體化治療能顯著改善患者的預(yù)后，其原因可能是個體化治療有效率顯著提高，患者的生存質(zhì)量和對放化療耐受性得到了改善，從而使得患者有信心完成整個治療過程，且當(dāng)患者一線化療不成功后能夠立刻采取二線化療或選用其它方法治療，從而最終實(shí)現(xiàn)延長患者總生存期的目標(biāo)。

綜上所述，ERCC1、TUBB3基因聯(lián)合檢測指導(dǎo)晚期食管癌個體化治療，可顯著提高患者近期療效，改善預(yù)后，降低毒副作用，具有較高的臨床應(yīng)用價值。