朱為乙，劉 瑤，葉東花，鄭益嬌，李麗芬

(1.麗水市中醫(yī)院 監(jiān)護(hù)室，浙江 麗水 323000；2.麗水市中心醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 麗水 323000；3. 麗水市中心醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 麗水 323000)

危重癥患者因應(yīng)激因素并發(fā)高血糖的發(fā)生率約為38%～40%[1]。高血糖可加重危重癥患者機(jī)體的分解代謝、延遲傷口愈合、增加并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)物的危重癥患者，需給予腸外營(yíng)養(yǎng)?！叭睜I(yíng)養(yǎng)輸注與單瓶串輸是臨床常規(guī)使用的兩種腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式，不同的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式對(duì)患者血糖的影響不同[2]。本研究觀察兩種腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式對(duì)危重癥高血糖患者血糖控制的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月—2017年6月麗水市中心醫(yī)院ICU需腸外營(yíng)養(yǎng)的患者200 例，均發(fā)生應(yīng)激性高血糖，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS2002)評(píng)分≥3分，均無(wú)法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)糖尿病史；排除年齡<20歲或>60歲，中途放棄治療或者轉(zhuǎn)院的患者。所選患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各100例，觀察組男57例，女43例；年齡24～57歲，平均37.6±9.3歲；對(duì)照組男60例，女40例；年齡22～55.0歲，平均37.1±8.7歲；兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)麗水市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所選患者或家屬均知情同意。

1.2 腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式 兩組均采用“允許性低熱卡”營(yíng)養(yǎng)支持方案[2]，能量為20～25 kcal/kg，糖脂比為1∶1～1∶2，熱氮比為100∶1～200∶1。觀察組接受“三升袋”營(yíng)養(yǎng)輸注，主要配方為50%葡萄糖溶液(GS) 500 mL，5%葡萄糖氯化鈉注射液(GNS) 1000 mL，30%脂肪乳250 mL，8.5%復(fù)方氨基酸注射液(18AAⅡ) 1000 mL，注射用水溶性維生素、維塔利皮特、10% KCl、10%葡萄糖酸鈣、25%硫酸鎂根據(jù)患者情況具體計(jì)算。對(duì)照組接受單瓶串輸注，兩組患者均按照常規(guī)靜脈輸注方法。對(duì)于隨機(jī)血糖>10.0 mmol/L的患者連接三通管用注射泵持續(xù)泵入胰島素，血糖值控制目標(biāo)為7.8～10.0 mmol/L[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 采用血糖測(cè)試儀每小時(shí)檢測(cè)1次末梢血血糖，記錄輸注結(jié)束后24 h內(nèi)數(shù)值，計(jì)算平均血糖值和平均血糖波動(dòng)幅度(mean amplitude of glycemic excursion, MAGE)[3]，血糖測(cè)試儀購(gòu)于強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司；采用尿糖儀(桂林樂(lè)爾醫(yī)療器械有限公司)測(cè)定輸注結(jié)束后30 min和結(jié)束后24 h內(nèi)其它任意1個(gè)時(shí)間點(diǎn)的尿糖，記錄2次中的最高尿糖值，尿糖排出量<2.8 mmol/ L為陰性，2.8～<27.8 mmol/L為微量(+)，27.8～<55 mmol/L為少量(++)，55.0～111.1mmol/L為中等量(+++)；記錄輸注結(jié)束后24 h內(nèi)的胰島素用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖情況比較 觀察組輸注結(jié)束后24 h內(nèi)平均血糖(8.35±1.24 mmol/L)低于對(duì)照組(9.54±1.16 mmol/L)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.008，P<0.05)，觀察組MAGE值(8.35±1.24 mmol/L)低于對(duì)照組(3.01±0.28 mmol/L)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.437，P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者輸注結(jié)束后24 h內(nèi)末梢血血糖變化

2.2 尿糖情況比較 觀察組輸注結(jié)束后24 h尿糖(-)72人，(+)20人，(++)8人；對(duì)照組尿糖(-)69人，(+)19人，(++)10人，(+++)2人，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.374，P=0.693)。

2.3 胰島素用量比較 觀察組輸注結(jié)束后24 h胰島素用量(48.09±11.63 U)少于對(duì)照組的(53.17±10.96 U)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.178，P=0.001)。

3 討論

由于應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，危重癥患者常發(fā)生以胰島素抵抗為主的嚴(yán)重糖代謝紊亂，表現(xiàn)為血糖升高，稱為應(yīng)激性高血糖。高血糖水平會(huì)導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，是住院患者發(fā)生不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，危重癥患者的血糖調(diào)控有利于轉(zhuǎn)歸改善[5]。

“三升袋”營(yíng)養(yǎng)液是將機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(糖類、氨基酸、脂肪乳、礦物質(zhì)、維生素、水等)在無(wú)菌條件下按一定比例配制于營(yíng)養(yǎng)袋中，經(jīng)靜脈輸入機(jī)體參與血循環(huán)，從而達(dá)到對(duì)機(jī)體進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療的目的[6]?！叭睜I(yíng)養(yǎng)輸注的優(yōu)點(diǎn)是：各營(yíng)養(yǎng)素均勻混合，機(jī)體容易吸收，有利于機(jī)體的合成代謝；降低了某些高滲溶液的滲透濃度，更適合經(jīng)外周靜脈輸入；輸注過(guò)程中不必進(jìn)行排氣和更換輸液瓶，避免了輸液瓶與袋之間的反復(fù)插入，減少輸入氣栓及污染的危險(xiǎn)，減輕了護(hù)士的工作量[6-7]。研究證明[8-10]，將胰島素直接加入“三升袋”中可有效控制患者的血糖水平。本研究結(jié)果顯示，“三升袋”營(yíng)養(yǎng)輸注的患者的平均血糖和MAGE值均明顯較單瓶串輸?shù)幕颊叩?，胰島素用量亦明顯少于單瓶串輸患者，提示血糖水平與營(yíng)養(yǎng)液的糖濃度相關(guān)，糖類的供應(yīng)量過(guò)高或輸注過(guò)快可引起血糖水平升高；由于“三升袋”營(yíng)養(yǎng)輸注將各營(yíng)養(yǎng)成分按一定比例混合配置，在單位時(shí)間內(nèi)輸入機(jī)體內(nèi)的糖類物質(zhì)減少，可避免血糖升高。

綜上所述，“三升袋”營(yíng)養(yǎng)輸注的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式比單瓶串輸更能夠穩(wěn)定危重癥應(yīng)激性高血糖患者的血糖水平，減少胰島素用量。