方 慧，李 慧，趙志勇

(1.建德市第一人民醫(yī)院 血透室，浙江 建德 311600；2.安吉縣人民醫(yī)院 血透室，浙江 安吉 313300；3.建德市第一人民醫(yī)院 黨政辦，浙江 建德 311600)

維持性血液透析是除腎移植外，維持慢性腎功能衰竭及終末期腎病患者生命的最主要手段[1-2]，而良好的血管通路是促進血液透析順利進行的重要因素之一。中心靜脈置管(central venous catheter, CVC)為血液透析提供了良好的血管通路[3-4]，但置管過程中需要對股靜脈及頸內靜脈等部位進行穿刺，導管置入后容易引發(fā)感染，且隨著留置時間的延長，感染幾率明顯升高[5-7]。本研究收集維持性血液透析患者的臨床資料，分析CVC感染與患者臨床資料的關系，探究CVC感染的危險因素，旨在為降低CVC感染提供參考依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016年2月—2017年11月建德市第一人民醫(yī)院血液凈化中心收治的維持性血液透析患者150例，行CVC。其中男91例，女59例；年齡29～85歲，平均年齡59.82±11.71歲；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病43例、慢性腎小球腎炎36例、高血壓腎病28例、多囊腎21例、痛風性腎病12例及梗阻性腎病10例。

1.2 CVC感染的診斷標準[6-8]符合下列任何一項即可診斷為CVC感染：①血液透析過程中表現出發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀，血象顯著提高，無其他原因可解釋，拔除導管后癥狀即消失；②置管口的周圍皮膚局部呈紅、熱、腫、痛，出現膿性分泌物；③導管尖端的細菌培養(yǎng)>5000個菌落/平皿。

1.3 相關影響因素篩選 根據文獻[9-10]，并結合臨床實踐，總結出以下因素：性別、年齡、原發(fā)疾病、是否伴有心力衰竭、透析齡、住院時間、靜脈置管、有無皮膚感染、是否聯用抗菌藥物、血紅蛋白及血白蛋白水平。采用回顧性調查，由專門負責人對所有患者的一般臨床資料逐一進行調查。上述因素經多重共線性診斷發(fā)現不存在共線性自變量，可以進入二元Logistic回歸分析。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，定性資料以百分比(%)表示，組間比較采用卡方(χ2)檢驗。利用二元Logistic回歸分析確定維持性血液透析患者CVC感染的危險因素；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CVC感染情況 收集的150例維持性血液透析患者中，26例患者符合中心靜脈導管的感染標準，列入感染組；其余的124例患者未發(fā)生感染，列入未感染組。CVC感染率為17.33%；其中，11例(42.31%)發(fā)生隧道感染，8例(30.77%)發(fā)生出口感染，5例(19.23%)發(fā)生導管定植，2例(7.69%)發(fā)生菌血癥。

2.2 維持性血液透析患者CVC感染的單因素分析 感染組與未感染組患者的年齡、糖尿病腎病、伴有心力衰竭、透析齡、住院時間、皮膚感染及聯用抗菌藥物之間比較差異均具有統計學意義(P<0.05)，而2組的性別、慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、多囊腎、痛風性腎病、梗阻性腎病、靜脈置管、血白蛋白及血紅蛋白比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 維持性血液透析患者CVC感染的單因素分析結果 [n (%)]

表1(續(xù))

2.3 維持性血液透析患者CVC感染相關因素Logistic回歸分析 相關因素Logistic回歸分析發(fā)現，年齡>60歲、住院時間>20 d、有皮膚感染和聯用抗菌藥物是維持性血液透析患者CVC感染的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 維持性血液透析患者CVC感染危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

良好的血管通路是促進血液透析順利進行的重要因素之一，CVC雖為血液透析提供了良好的血管通路[3-4]，但其引發(fā)的導管感染率也最高[10]，有研究顯示，CVC引發(fā)的感染發(fā)生率為5.4%～23.8%[11-12]。一旦發(fā)生感染，不僅患者要承受嚴重病痛，而且影響預后，增加患者病死率[13]。為更好地防治CVC引起的導管感染，學者通過流行病學調查、動物實驗以及臨床觀察等多種形式對導管感染發(fā)生的影響因素進行了研究，但由于影響因素較多，目前尚未形成統一的結論。本研究中CVC感染率為17.33%，與既往的研究結果類似[11-12]；其中以隧道感染和出口感染為主要的感染類型，這可能與置管過程中導管多次暴露而增加了接觸外界病原物的幾率有關。

本研究還發(fā)現，年齡>60歲、住院時間>20 d、有皮膚感染和聯用抗菌藥物是維持性血液透析患者CVC感染的獨立危險因素?；颊吣挲g越大，機體的免疫及防御屏障功能越差，尤其是患病后機體的免疫能力下降更明顯，增加了感染幾率[14]。周雅虹等[9]研究發(fā)現，年齡≥55歲是血液透析患者臨時CVC相關感染的獨立危險因素，與本研究結果一致。住院時間較長(>20 d)是維持性血液透析患者CVC感染的獨立危險因素，原因可能是：住院時間長加大了與病原菌的接觸幾率；其次，住院時間長的患者通常病情較重，對病原菌的防御能力較差，這些都增加了患者CVC感染的風險[15-16]。葉白如等[10]研究血液透析患者醫(yī)院感染比率最高的部位是中心靜脈導管，而住院時間>20 d是患者醫(yī)院感染的危險因素，本研究直接分析CVC感染與住院時間的關系，發(fā)現住院時間>20 d是維持性血液透析患者CVC感染的獨立危險因素。皮膚感染也是患者感染病原菌的主要來源，一旦皮膚發(fā)生感染，患者導管置管過程中則大大增加了與病原菌接觸的可能性，容易誘發(fā)CVC感染，因此，皮膚感染也是維持性血液透析患者CVC感染的獨立危險因素[17]。長期濫用抗菌藥物會促使機體啟動耐藥性機制，導致正常的菌群結構失調，產生更多耐藥性菌群，誘發(fā)感染條件致病菌，增加患者CVC感染的風險[18-19]。在臨床治療中，應選擇合適的抗菌藥物，并密切關注患者耐藥菌群的變化。

綜上所述，年齡>60歲、住院時間>20 d、有皮膚感染和聯用抗菌藥物是維持性血液透析患者CVC感染的獨立危險因素，醫(yī)護人員要密切關注老年患者及住院時間較長患者的感染狀況、積極預防皮膚感染并合理使用抗菌藥物，以有效降低維持性血液透析患者CVC感染發(fā)生率。