謝世發(fā)， 鄭艷楠， 付先知， 孫長青

自改革開放以來，我國衛(wèi)生事業(yè)取得長足的進步，醫(yī)療服務(wù)水平顯著提升，但居民“看病難、看病貴”等問題仍提示我國衛(wèi)生事業(yè)在發(fā)展過程中存在一些問題，究其原因主要是因為衛(wèi)生資源配置與利用的不公平所致[1]。2016年10月國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，綱要總體戰(zhàn)略指導(dǎo)思想遵循四個原則，即健康優(yōu)先、改革創(chuàng)新、科學(xué)發(fā)展和公平公正。其中，公平公正原則的提出，推動了健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化，維護了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，促進社會公平[2]。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用(門診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用)作為衛(wèi)生服務(wù)利用的重要評價指標，直接反映衛(wèi)生系統(tǒng)為居民提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和效率，間接反映衛(wèi)生系統(tǒng)通過衛(wèi)生服務(wù)對居民健康狀況的影響[3]。醫(yī)療服務(wù)利用的公平性是評價衛(wèi)生服務(wù)效果的重要指標，一個良性的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)它的公平性。本文通過分析“十二五”期間我國醫(yī)療服務(wù)利用公平性及其影響因素情況，研究解決對策，提出相應(yīng)的建議，旨在為優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究相關(guān)數(shù)據(jù)來自于2011—2015年間《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法

1.2.1 集中指數(shù)在對衛(wèi)生服務(wù)公平性的研究中，常用集中指數(shù)來測量。近幾年，毛璐等[4-5]學(xué)者將集中指數(shù)引入宏觀領(lǐng)域進行研究分析。集中指數(shù)可以從總體上量化與經(jīng)濟因素相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)利用和衛(wèi)生資源配置的公平程度[6-7]，其取值范圍[-1，1]。為正值時，說明較多的衛(wèi)生資源傾向于配置在經(jīng)濟水平高的地區(qū)；為負值時，則傾向于經(jīng)濟水平低的地區(qū)[8]。集中指數(shù)計算公式如下：

其中，r為經(jīng)濟水平排序，h為衛(wèi)生資源量排序，μ為衛(wèi)生資源量均值。

1.2.2 集中指數(shù)分解集中指數(shù)分解法可以將衛(wèi)生資源量的集中指數(shù)分解為各影響因素對不公平的貢獻，分解公式如下：

1.3 數(shù)據(jù)處理

本研究運用Stata 14.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 全國宏觀層面統(tǒng)計性描述

選取診療人次數(shù)和出院人數(shù)[11]來反映我國居民門診醫(yī)療服務(wù)利用和住院醫(yī)療服務(wù)利用基本情況。2011—2015年，全國各省份醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次數(shù)均呈現(xiàn)出上升的趨勢。2015年全國各省份醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次數(shù)達到769 342.51萬人，相比2014年增加9 155.88萬人，相比2011年增加了142 219.89萬人。從不同區(qū)域來看，5年中，診療人次數(shù)東部省份利用較多，均高于中部、西部區(qū)域。我國各省份門診醫(yī)療服務(wù)利用診療人次數(shù)指標的縱向比較來看，5年間，西藏、青海、寧夏、海南、新疆等省份診療人次數(shù)最少，廣東、山東、河南、浙江、江蘇等省份診療人次數(shù)最多。以2015年為例，廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次數(shù)為78 526.09萬人次，而西藏自治區(qū)僅有1 376.17萬人次。

2011—2015年，全國各省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出院人數(shù)均呈現(xiàn)上升的趨勢。2015年全國各省份醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出院人數(shù)達到20 955.01萬人，與2011年相比較，2015年全國各省份醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出院人數(shù)增加了5 690.19萬人；與2014年相比較，2015年全國各省份醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出院人數(shù)增加了589.28萬人。從東中西三個區(qū)域來看，我國東部區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出院人數(shù)5年來一直處在第1位；從不同地區(qū)來看，以2015年為例，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出院人數(shù)排在前5位的地區(qū)分別是四川、山東、河南、廣東、湖南，最多的四川省出院人數(shù)達到1 542.57萬人；排在后5位的地區(qū)分別是西藏、青海、寧夏、海南、天津，最少的西藏自治區(qū)出院人數(shù)僅為28.74萬人。見表1和表2。

表1 2011—2015年我國各省醫(yī)療服務(wù)利用情況 萬人

表2 2011—2015年我國各省住院醫(yī)療服務(wù)利用情況 萬人

2.2 不同省份五分位組統(tǒng)計性描述

分別對2011-2015年全國各省份年末人均GDP按照由低到高分成5組，結(jié)果5年中門診醫(yī)療服務(wù)利用最多的主要集中在最富裕20%省和次富裕20%省，最少主要集中于最貧困20%省、次貧困20%省、中間20%省，除中間20%省之外，5年中衛(wèi)生機構(gòu)門診服務(wù)利用診療人次數(shù)指標隨著經(jīng)濟水平的增高而增加；5年中住院醫(yī)療服務(wù)利用最多的省份主要集中在次富裕20%省，最少的省份主要集中于最富裕20%。見表3、表4。

表3 2011—2015年我國各省門診醫(yī)療服務(wù)利用分布 萬人

表4 2011—2015年我國各省住院醫(yī)療服務(wù)利用分布 萬人

2.3 居民醫(yī)療服務(wù)利用公平性分析

2.3.1 我國各省醫(yī)療服務(wù)利用集中指數(shù)2011-2015年診療人次數(shù)CI值分別為0.110 3，0.104 5，0.105 1，0.108 0，0.113 8，反映出其分布傾向于經(jīng)濟水平較高地區(qū)。從趨勢中可以看出，除了2012年有所下降，其余均呈現(xiàn)上升趨勢，表明傾向于經(jīng)濟水平較高地區(qū)的程度越來越高，不平等程度越來越明顯。2011—2015年出院人數(shù)CI值分別為-0.005 3，-0.018 3，-0.024 5，-0.010 8，-0.006 2，反映出其分布傾向于經(jīng)濟水平較低的地區(qū)，其公平性程度要優(yōu)于門診服務(wù)利用。門診醫(yī)療服務(wù)診療人次數(shù)指標集中指數(shù)數(shù)值均在0.1以上，表明整體表現(xiàn)為不公平性。見表5。

表5 2011—2015年我國各省醫(yī)療服務(wù)利用集中指數(shù)

2.3.2 我國各省醫(yī)療服務(wù)利用集中指數(shù)分解醫(yī)療服務(wù)利用的數(shù)量受“需要變量”和“控制變量”的共同影響[10]，集中指數(shù)計算的不公平為不同經(jīng)濟地區(qū)之間總的不公平，包括由衛(wèi)生“需要變量”不同引起的不公平和由“控制變量”不同引起的不公平[6]。在診療人次數(shù)方面，出生率、老齡化水平、城鎮(zhèn)化水平分解后的集中指數(shù)為負值，說明這三個因素使門診醫(yī)療服務(wù)利用傾向于經(jīng)濟不發(fā)達的地區(qū)，其余因素集中指數(shù)為正值，說明傾向于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。在貢獻率方面，“控制變量”貢獻率為84.32%，其中人均GDP貢獻率最高，其次是城鎮(zhèn)化水平；“需要變量”貢獻率為13.86%，其中出生率、常住人口、死亡率的貢獻率較高。在出院人數(shù)方面，人均GDP、老齡化水平、常住人口分解后集中指數(shù)數(shù)值為正值，說明這三個因素使住院醫(yī)療服務(wù)利用傾向于經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)，其余因素集中指數(shù)為負值，說明傾向經(jīng)濟不發(fā)達的地區(qū)。在貢獻率方面，“控制變量”貢獻率為173.56%，其中城鎮(zhèn)化水平貢獻率最高，其次為人均GDP；“需要變量”貢獻率為53.25%，其中老齡化水平、出生率、常住人口對出院人數(shù)不公平性貢獻較高。見表6。

表6 2015年我國各省醫(yī)療服務(wù)利用集中指數(shù)分解

注：總集中指數(shù)等于各變量集中指數(shù)的代數(shù)和，“控制變量”決定的集中指數(shù)等于總體集中指數(shù)減去其他因素決定的集中指數(shù)，“控制變量”和“需要變量”對總體集中指數(shù)的貢獻率為經(jīng)濟因素決定的集中指數(shù)與總集中指數(shù)之比。集中指數(shù)有正負之分，單個變量的貢獻率可以>100%，也可以<100%

3 討論

3.1 我國居民醫(yī)療服務(wù)利用整體上存在不公平性

整體上來看，我國居民醫(yī)療服務(wù)利用存在著不公平性，門診服務(wù)利用表現(xiàn)為偏向于經(jīng)濟水平較高的地區(qū)，住院服務(wù)利用偏向于較低地區(qū)。從2015年數(shù)據(jù)可以看出，我國居民診療人次數(shù)和出院人數(shù)的集中指數(shù)分別為0.113 8和-0.006 2，居民門診服務(wù)利用的不公平程度明顯高于住院服務(wù)利用。從五分位組的結(jié)果也呈現(xiàn)出在門診服務(wù)利用上，更傾向于最富裕20%和次富裕20%的省份。

3.2 經(jīng)濟水平對居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用公平性影響較大

對集中指數(shù)進行分解后，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)化水平對診療人次偏向經(jīng)濟發(fā)展水平較低地區(qū)的不公平貢獻率為35.31%，對住院人數(shù)偏向經(jīng)濟發(fā)展水平較高地區(qū)的不公平貢獻率達到509.55%；人均GDP對診療人次偏向經(jīng)濟發(fā)展水平較高地區(qū)的不公平貢獻率為119.63%，對住院人數(shù)偏向經(jīng)濟發(fā)展水平較低地區(qū)的不公平貢獻率達到335.99%。由此可見，城鎮(zhèn)化水平和人均GDP導(dǎo)致的居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性較大，這與沈遲、王愛芹等[8、10]學(xué)者的研究結(jié)果一致。

3.3 老齡化水平對居民住院服務(wù)利用公平性作用明顯

對出院人數(shù)的集中指數(shù)進行分解后，發(fā)現(xiàn)老齡化水平對出院人數(shù)偏向經(jīng)濟發(fā)展水平較低地區(qū)的不公平性貢獻率較高，老齡化水平對居民住院服務(wù)利用偏向經(jīng)濟發(fā)展水平較低地區(qū)的貢獻率明顯高于其他需要變量，說明在經(jīng)濟發(fā)展水平落后的地區(qū)，老年人群利用了較多的住院服務(wù)。這主要是由于我國老齡化進程加快、65歲及以上老年人口持續(xù)增長、高齡老人增長過快等原因引起。這部分因人口特征引起的住院衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性，可認為是合理的不公平性，而由經(jīng)濟水平差異導(dǎo)致的不公平性，可認為是不合理的不公平性。

綜上所述，我國居民衛(wèi)生服務(wù)利用存在著一定的不公平；居民醫(yī)療服務(wù)利用受到經(jīng)濟發(fā)展水平的影響較大。

4 建議

4.1 縮小城鄉(xiāng)區(qū)域差距，促進醫(yī)療服務(wù)公平

從對醫(yī)療服務(wù)不公平的貢獻來看，不管是門診醫(yī)療服務(wù)利用還是住院醫(yī)療服務(wù)利用，經(jīng)濟水平、城鎮(zhèn)化水平均貢獻較大[11]。有學(xué)者研究認為，造成我國醫(yī)療服務(wù)不公平的根本原因之一是城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)[12]。這種二元社會結(jié)構(gòu)逐漸固化，最終形成了“城鄉(xiāng)分支，一國兩策”的不平等社會體制[13]。我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)之間的差距實際上是城鄉(xiāng)“二元”經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)在衛(wèi)生領(lǐng)域的體現(xiàn)。加快城鎮(zhèn)化進程，加快縮小城鄉(xiāng)收入差距進程，是促進城鄉(xiāng)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)公平的重要著力點。

4.2 加快建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度進程

我國人力資源和社社會保障部“十三五”規(guī)劃中提出“建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”，試圖通過打破戶籍限制，將城鄉(xiāng)居民納入同一種體系，從而真正解決醫(yī)療領(lǐng)域的城鄉(xiāng)二元分割問題，實現(xiàn)社會公平公正[14]。但是目前來看，“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌”制度具體如何促進城鄉(xiāng)公平方面尚未明確，政府相關(guān)部門應(yīng)加快其進程，早日實現(xiàn)公平、平等。

4.3 優(yōu)化醫(yī)療資源配置，改善醫(yī)療服務(wù)公平

我國醫(yī)療資源配置和衛(wèi)生服務(wù)利用的基本原則之一就是公平性，醫(yī)療資源的配置公平影響著醫(yī)療服務(wù)利用的公平性?！笆濉毙l(wèi)生與健康規(guī)劃[15]明確指出，制約衛(wèi)生與健康事業(yè)改革發(fā)展的內(nèi)部結(jié)構(gòu)性問題依然存在，其中很重要的原因之一就是衛(wèi)生資源總量不足、布局結(jié)構(gòu)不合理。對于各種衛(wèi)生資源，國家能夠公平、平等的分配，居民能夠公平、平等的享有，才能真正實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的橫向公平和縱向公平，才能使全體居民平等受益。

4.4 加強基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，改善醫(yī)療服務(wù)平等

在考慮控制變量對醫(yī)療服務(wù)利用影響的同時，不能忽視需要變量的影響，如老齡化水平、人口出生率、常住人口等指標的影響。對于不同地區(qū)來說，加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，切實利用基層衛(wèi)生服務(wù)，能夠降低常住人口等需要變量帶來的不公平。在農(nóng)村地區(qū)，加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，加大衛(wèi)生資源投入；在城市地區(qū)，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，切實利用社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)。政府相關(guān)部門應(yīng)以基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)改革為重點突破口，逐步提高我國衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性和可及性。