敖琴， 常瑞， 胡春平， 劉軍安， 汪瓚， 羅銀波， 盧祖洵

社區(qū)高血壓管理是我國(guó)為控制高血壓疾病流行而采取“關(guān)口前移”的重要公共衛(wèi)生措施。傳統(tǒng)“以供方驅(qū)動(dòng)”的管理思路加重了社區(qū)高血壓管理的任務(wù)性和居民低參與性，使得當(dāng)前我國(guó)社區(qū)高血壓管理缺乏“以患者為中心”和“以需求為導(dǎo)向”的工作設(shè)計(jì)，其管理質(zhì)量存在較大改善空間。如何調(diào)動(dòng)高血壓患者參加社區(qū)高血壓管理，如何識(shí)別居民對(duì)社區(qū)高血壓管理的有效需求，提供符合顧客需求的社區(qū)高血壓管理服務(wù)，設(shè)計(jì)一種有利于社區(qū)高血壓管理質(zhì)量改進(jìn)的工作模式是一個(gè)亟待解決的現(xiàn)實(shí)問題。Kano模型作為挖掘顧客需求的有效工具，能夠有效識(shí)別顧客需求并進(jìn)行分類排序，已經(jīng)在眾多服務(wù)設(shè)計(jì)領(lǐng)域得到運(yùn)用[1]。本文探討將Kano模型運(yùn)用到社區(qū)高血壓管理的理論意義，為構(gòu)建基于顧客需求的社區(qū)高血壓管理模型和改進(jìn)社區(qū)高血壓管理質(zhì)量提供參考。

1 Kano模型基本概念及其在醫(yī)療領(lǐng)域的運(yùn)用

Kano模型是顧客需求理論的重要模型之一，由日本教授狩野紀(jì)昭(Noriaki Kano)等在赫茨伯格的“雙因素理論”基礎(chǔ)之上提出[2]。該模型根據(jù)產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量屬性及顧客滿意度情況，將產(chǎn)品或服務(wù)的屬性劃分為魅力屬性、期望屬性、必備屬性、無差異屬性和逆向?qū)傩晕孱怺3]。魅力屬性是讓顧客感到驚奇或驚喜的質(zhì)量，充分的魅力質(zhì)量使顧客非常滿意，不充分也不會(huì)引起顧客不滿；期望屬性表現(xiàn)為顧客期待的產(chǎn)品或服務(wù)需求，與顧客滿意度呈正向線性關(guān)系；必備屬性是顧客認(rèn)為理所當(dāng)然的服務(wù)，必備質(zhì)量的缺失會(huì)引起顧客極大的不滿，其滿足也不會(huì)提升顧客滿意度；無差異屬性的滿足與否對(duì)顧客滿意度不會(huì)產(chǎn)生太大影響；逆向?qū)傩允菑?qiáng)烈引起顧客不滿的質(zhì)量屬性，會(huì)導(dǎo)致低水平的顧客滿意度[1]。其中魅力屬性、期望屬性及必備屬性是運(yùn)用Kano模型主要考慮的質(zhì)量屬性因素。見圖1。

目前Kano模型在市場(chǎng)開發(fā)、質(zhì)量評(píng)價(jià)等方面得到廣泛運(yùn)用，最初是用于制造業(yè)產(chǎn)品設(shè)計(jì)質(zhì)量的開發(fā)；近年來該模型在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的運(yùn)用也逐漸得到重視。經(jīng)文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)，總體而言Kano模型在醫(yī)療領(lǐng)域的使用較少，主要應(yīng)用在門診患者需求調(diào)查分析、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量改進(jìn)等方面。朱惠、陳俊虎等[4-5]運(yùn)用Kano模型改進(jìn)醫(yī)院門診服務(wù)，提出改善就醫(yī)環(huán)境、優(yōu)化就診流程、增設(shè)便民服務(wù)設(shè)施等服務(wù)建議；熊偉等[6]將Kano模型運(yùn)用到公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)，提出發(fā)展醫(yī)院特色優(yōu)勢(shì)、積極處理患者抱怨、提供上門服務(wù)等改進(jìn)措施。這些措施既改善了患者滿意度又提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)魅力值，是Kano模型在醫(yī)療領(lǐng)域成功運(yùn)用的案例，說明將Kano模型引入社區(qū)高血壓管理，識(shí)別高血壓患者滿意的至關(guān)重要需求，進(jìn)而提高高血壓管理質(zhì)量在理論和實(shí)踐上具有可行性。

圖1 Kano模型

2 Kano模型對(duì)社區(qū)高血壓管理的意義

2.1 準(zhǔn)確把握高血壓患者需求，提高社區(qū)高血壓管理服務(wù)的針對(duì)性

我國(guó)社區(qū)高血壓管理主要包括協(xié)議管理、自我管理和家庭管理等形式，這些管理模式下社區(qū)臨床醫(yī)生比較重視藥物治療，卻往往忽略了患者對(duì)非藥物治療的需求；高血壓管理強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一化和規(guī)范化，但缺乏針對(duì)患者個(gè)體需求情況的個(gè)體化管理，導(dǎo)致高血壓控制和治療效果不盡人意[7-8]。高血壓管理需要居民的積極參與和配合，有效識(shí)別患者需求是調(diào)動(dòng)積極性的關(guān)鍵所在。不同于傳統(tǒng)的供方主導(dǎo)模式，Kano模型從顧客需求角度出發(fā)，通過問卷調(diào)查獲取高血壓患者對(duì)社區(qū)管理服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)，進(jìn)而確定社區(qū)所提供的高血壓管理服務(wù)的質(zhì)量屬性；在此基礎(chǔ)上劃分患者需求的重要度及需求滿足的優(yōu)先順序，識(shí)別高血壓患者全方位、多層次、立體化的需求，能夠更準(zhǔn)確地把握高血壓患者需求，進(jìn)而有針對(duì)性地提供管理服務(wù)。

2.2 獲得高血壓患者的理解認(rèn)同，增加患者對(duì)社區(qū)的滿意度和信賴感

高血壓患者滿意度是患者對(duì)其接受或購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的主觀感受評(píng)價(jià)，也是需求獲得滿足程度的認(rèn)可評(píng)價(jià)。高血壓患者的顧客需求以其自身對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)、掌握的防治知識(shí)及自身狀態(tài)為基礎(chǔ)，但供方主導(dǎo)的社區(qū)管理模式只重視醫(yī)學(xué)治療，傳統(tǒng)的健康教育也只是簡(jiǎn)單地灌輸說教，忽視患者的差異性需求，缺乏感染力和說服力，患者難以理解認(rèn)同[9]。基于Kano模型的高血壓管理模式，以患者為出發(fā)點(diǎn)構(gòu)建需求管理體系，提供針對(duì)高血壓患者需求個(gè)性化、差異化的管理服務(wù)，能在心理上贏得高血壓患者的情感忠誠(chéng)，增進(jìn)社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的親密度，提升居民對(duì)社區(qū)高血壓管理服務(wù)的滿意度和信賴感[10]。

2.3 突破供方驅(qū)動(dòng)的管理思路，改善社區(qū)高血壓管理的醫(yī)療質(zhì)量

當(dāng)前我國(guó)高血壓患者不斷增加，而社區(qū)防治模式建設(shè)卻相對(duì)滯后，現(xiàn)有的社區(qū)高血壓管理并不能有效滿足居民健康管理需求，其管理質(zhì)量存在較大改善空間。患者對(duì)高血壓管理認(rèn)知態(tài)度模糊、服藥依從性低，參與管理的積極性不高，難以嚴(yán)格按照管理要求進(jìn)行，嚴(yán)重制約我國(guó)高血壓疾病的治療和控制[11-12]。Kano模型有助于從需求方和顧客角度審視社區(qū)高血壓管理，突破供方驅(qū)動(dòng)的管理思路，形成以高血壓患者需求為導(dǎo)向的管理服務(wù)模式，最大限度地實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高社區(qū)高血壓管理效率和服務(wù)質(zhì)量[13]。

3 基于Kano模型的社區(qū)高血壓管理模式構(gòu)建步驟

3.1 Kano問卷調(diào)查獲取高血壓患者顧客需求

由于醫(yī)療信息的不對(duì)稱性以及語言表達(dá)的模糊性，社區(qū)高血壓患者往往很難清晰、專業(yè)地表述出自身的需要，很多潛在需求尚未被發(fā)現(xiàn)，可以通過問卷調(diào)查獲取高血壓患者的顧客需求。根據(jù)Kano問卷要求設(shè)計(jì)高血壓患者顧客需求調(diào)查問卷[14]，問卷問題以正反兩面成對(duì)形式展現(xiàn)，每個(gè)問題提出5個(gè)答案供高血壓患者選擇(①非常高興，②理應(yīng)如此，③無所謂，④能忍受，⑤不高興)。調(diào)查問卷內(nèi)容涉及社區(qū)醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、社區(qū)就診的便利程度、高血壓診療隨訪等方面；同時(shí)設(shè)計(jì)至少1個(gè)開放性問題，收集患者感受最深的問題及其建議。此外，還可對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行訪談、觀察，使受訪者可以充分自由地表述內(nèi)心的真實(shí)想法，更容易獲取患者需求的重點(diǎn)與核心。在訪談前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，避免訪談過程中出現(xiàn)誘導(dǎo)回答的現(xiàn)象。

3.2 社區(qū)高血壓患者顧客需求Kano屬性識(shí)別分類

獲取高血壓患者需求內(nèi)容后，按照Kano模型劃分的顧客需求屬性。如表1所示，分別用字母代表需求質(zhì)量屬性：A代表魅力屬性、O代表期望屬性、M代表必備屬性、I代表無差異屬性、R代表逆向?qū)傩?、Q代表有問題的回答。其中魅力屬性、期望屬性、必備屬性是改進(jìn)高血壓管理服務(wù)應(yīng)考慮的內(nèi)容，其余3種屬性不予考慮[1]。根據(jù)高血壓患者滿意度回答的頻率分布，判別各項(xiàng)高血壓管理服務(wù)的需求屬性。表2中，CR代表高血壓患者的顧客需求，A、O、M、I、R、Q代表社區(qū)管理服務(wù)的質(zhì)量屬性分類，n是高血壓患者對(duì)社區(qū)各項(xiàng)管理服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)頻數(shù)。根據(jù)問卷調(diào)查所得數(shù)據(jù)整理，取最大頻數(shù)法來判別CR的屬性。假設(shè)n11、n23、n32分別為CR1、CR2、CR3對(duì)應(yīng)的最大頻數(shù)，則相應(yīng)的質(zhì)量屬性為A、M、O。

表1 社區(qū)高血患者需求Kano屬性分類表

表2 社區(qū)高血患者需求Kano屬性判別表

3.3 社區(qū)高血壓患者顧客需求滿意度、重要度評(píng)估

對(duì)社區(qū)高血壓患者的需求評(píng)估包括需求的重要度和滿意度兩個(gè)方面，由Kano問卷收集整理的高血壓患者數(shù)據(jù)可計(jì)算每一項(xiàng)高血壓管理服務(wù)滿意度和重要度。計(jì)算公式：滿意度=(A+O)/(A+O+M+I)；重要度=(O+M)/(A+O+M+I)(此處的A、O、M、I、R分別代表高血壓患者的選擇頻次數(shù))。滿意度和重要度的取值范圍為0～1，滿意度指標(biāo)愈接近1，表示該項(xiàng)服務(wù)對(duì)顧客需求滿意度影響愈大；同樣的，重要度指標(biāo)愈接近1表示該項(xiàng)服務(wù)對(duì)顧客需求重要度影響愈大[4]。

3.4 社區(qū)高血壓患者顧客需求質(zhì)量改進(jìn)

根據(jù)對(duì)高血壓患者顧客需求滿意度和重要度的評(píng)估，做出相應(yīng)的滿意度和重要度區(qū)間圖，顧客需求的評(píng)估有4種情況：Ⅰ(高滿意度，高重要度)；Ⅱ(低滿意度，高重要度)；Ⅲ(低滿意度，低重要度)；Ⅳ(高滿意度，低重要度)。見圖2。

圖2 顧客需求重要度、滿意度區(qū)間圖

落在Ⅰ區(qū)域(高滿意度，高重要度)的CR是社區(qū)管理服務(wù)的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目，該項(xiàng)目的滿足會(huì)獲得高血壓患者的極大滿意情感，應(yīng)強(qiáng)化保持。落在Ⅱ區(qū)域(低滿意度，高重要度)的CR，重要度很高，但是顧客對(duì)提供的服務(wù)的滿意度較低，是社區(qū)管理服務(wù)最為薄弱的環(huán)節(jié)，若長(zhǎng)期得不到改進(jìn)將引發(fā)患者的強(qiáng)烈不滿，在后續(xù)的管理服務(wù)方案制定中，社區(qū)應(yīng)重點(diǎn)改進(jìn)提高落在Ⅱ區(qū)域的相應(yīng)服務(wù)質(zhì)量。落在Ⅲ區(qū)域(低滿意度，低重要度)的CR，顧客需求的滿意度較低，服務(wù)質(zhì)量的重要度也較低，在后續(xù)管理服務(wù)中社區(qū)對(duì)Ⅲ區(qū)域的管理服務(wù)項(xiàng)目可不必投入過多資源，但要確?；颊卟粫?huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈不滿的情緒。落在Ⅳ區(qū)域(高滿意度，低重要度)的CR，服務(wù)質(zhì)量屬性重要度較低，但顧客滿意度較高，對(duì)于Ⅳ區(qū)域的管理服務(wù)項(xiàng)目社區(qū)暫且維持當(dāng)前狀態(tài)即可。

Kano模型是識(shí)別產(chǎn)品或服務(wù)的顧客需求的簡(jiǎn)潔模型，與其他管理模型相比，其突出優(yōu)勢(shì)在于Kano模型可以通過對(duì)顧客需求分類，實(shí)現(xiàn)相應(yīng)管理服務(wù)優(yōu)先等級(jí)順序的改進(jìn)。將Kano模型引入社區(qū)高血壓管理，通過識(shí)別高血壓患者的需求質(zhì)量屬性，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、科學(xué)、全面提取高血壓患者需求，完成高血壓管理服務(wù)由供方(社區(qū))主導(dǎo)到顧客(高血壓患者)需求主導(dǎo)的角色轉(zhuǎn)變，對(duì)調(diào)動(dòng)高血壓患者的積極性、配合度，提高社區(qū)高血壓管理質(zhì)量具有重要意義。當(dāng)前Kano模型在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的運(yùn)用研究較少，如何精準(zhǔn)識(shí)別患者需求將成為使用Kano模型的關(guān)鍵難點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)的信息不對(duì)稱使之不同于其他產(chǎn)業(yè)的產(chǎn)品制造或服務(wù)的供給，加之患者口頭表述的模糊性、主觀性，因此在獲取患者需求時(shí)，可結(jié)合模糊聚類方法對(duì)顧客需求進(jìn)行整理分析，將定性的、模糊的顧客需求轉(zhuǎn)化為定量、等級(jí)指標(biāo)。目前我國(guó)社區(qū)高血壓管理存在患者低參與和配合不積極等問題，因此，采取Kano模型可以進(jìn)一步挖掘高血壓患者潛在需求，完善社區(qū)高血壓管理的質(zhì)量屬性，并在此基礎(chǔ)上制定具體的管理服務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)以患者需求為導(dǎo)向的社區(qū)高血壓管理服務(wù)的有效開展。