趙明明 郭子健 孫雨薇 張宏凱 李宇 金沐 程衛(wèi)平

急性A型主動(dòng)脈夾層(acute stanford type A aortic dissection，AAAD)發(fā)病率為 5～10/10 萬(wàn)，臨床表現(xiàn)危重且緊急，死亡率高[1]，此類(lèi)患者如不進(jìn)行治療病死率可達(dá)30%[2]。急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是AAAD的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20%～67%[3-4]，遠(yuǎn)高于心臟外科的其他手術(shù)，其中2%～8%的患者需要連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)[5-7]， 重度 AKI的患者住院死亡率明顯增加，進(jìn)行腎臟替代治療患者短期死亡率可高達(dá)64%[8]，遠(yuǎn)期死亡率較非AKI的患者也明顯增加，AKI患者ICU住院時(shí)間更長(zhǎng)，醫(yī)療花費(fèi)也更高[9-10]。近些年，很少有研究關(guān)注影像學(xué)的特性對(duì)術(shù)后重度AKI的影響，本研究的目的是探討AAAD術(shù)后發(fā)生重度AKI的圍術(shù)期危險(xiǎn)因素，為圍術(shù)期預(yù)防急性腎損傷提供影像學(xué)證據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象 收集2015年1月至2019年1月期間，于北京安貞醫(yī)院行手術(shù)治療的AAAD患者為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②術(shù)前保存完整的主動(dòng)脈CTA影像學(xué)資料并診斷為Standford A型急性主動(dòng)脈夾層的患者；③發(fā)病到手術(shù)時(shí)間＜14 d。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腎功能異常、術(shù)前需要血液透析的患者；②曾行心血管或泌尿系統(tǒng)的手術(shù)患者；③圍術(shù)期肌酐值缺失以及相關(guān)臨床資料不完整的病例。

2.AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn) AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)2015年KDIGO制定的標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)(表1)，本研究將患者入院時(shí)血肌酐濃度作為基線值，術(shù)后7 d內(nèi)肌酐峰值為肌酐升高值，進(jìn)行AKI分期。

表1 KDIGO制定的急性腎損傷分期標(biāo)準(zhǔn)

3.數(shù)據(jù)收集 收集患者基本資料、既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)收集以入手術(shù)室前最后一次檢查結(jié)果為準(zhǔn)，術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)收集以出手術(shù)室后第一次檢查結(jié)果為準(zhǔn)。

4.主動(dòng)脈CTA重建圖像分析 由擅長(zhǎng)血管疾病診斷工作的高級(jí)職稱(chēng)影像科醫(yī)生進(jìn)行觀察測(cè)量，①通過(guò)重建主動(dòng)脈CTA圖像，選取升主動(dòng)脈平面(選擇竇管交界以上2 cm左右)，胸主動(dòng)脈平面(選擇平主動(dòng)脈瓣環(huán)水平)，膈水平面，腹腔干水平面對(duì)真腔弧度，假腔弧度長(zhǎng)度測(cè)量，計(jì)算假腔長(zhǎng)度/主動(dòng)脈周長(zhǎng)×100%，取其四個(gè)平面的平均值評(píng)估假腔撕裂的大小。測(cè)量腎動(dòng)脈平面真腔弧度和假腔弧度長(zhǎng)度，計(jì)算假腔長(zhǎng)度/主動(dòng)脈周長(zhǎng)×100%評(píng)估腎動(dòng)脈假腔的大小。測(cè)量真腔弧度長(zhǎng)度和假腔弧度長(zhǎng)度的可行性在于避免了內(nèi)膜片隨心動(dòng)周期的擺動(dòng)對(duì)測(cè)量假腔和真腔面積大小的影響(圖1)。②測(cè)量雙側(cè)腎動(dòng)脈，雙側(cè)髂動(dòng)脈的受累情況，對(duì)血管受累程度進(jìn)行分級(jí)：“1級(jí)”是指該分支血管無(wú)受累或血管起始端少量假腔供血，“2級(jí)”是指該分支血管由真假腔供血，“3級(jí)”是指該分支血管完全由假腔供血(圖2)。③測(cè)量主動(dòng)脈長(zhǎng)度，主動(dòng)脈夾層累及長(zhǎng)度。④假腔內(nèi)是否有血栓。⑤雙腎是否低灌注。

圖1 夾層假腔撕裂大小計(jì)算的圖示

圖2 血管累及程度的劃分

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)或作對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)進(jìn)行換后進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(構(gòu)成比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率檢驗(yàn)。采用ROC曲線下面積評(píng)價(jià)AAAD術(shù)后重度AKI模型的預(yù)測(cè)能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.研究對(duì)象分組及基線特征 納入研究的174例患者平均年齡為49歲(18～68歲)，其中133例(76.4%)為男性患者，術(shù)后7 d內(nèi)，共101例患者發(fā)生了 AKI。根據(jù) KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，AKI 1期 51例(29.3%)，AKI 2期例18例(10.3%)，AKI 3期 32例(18.4%)。其中15例(8.6%)需要進(jìn)行連續(xù)腎臟替代治療。

2.臨床資料單因素分析結(jié)果 術(shù)前肌紅蛋白、術(shù)后肌紅蛋白、術(shù)前肌鈣蛋白、術(shù)后PLT計(jì)數(shù)、術(shù)中輸注血漿量，術(shù)后24 h引流量、術(shù)后24 h PLT輸注量、股動(dòng)脈插管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2～3)。

3.CTA基線特征單因素分析結(jié)果 術(shù)前腎臟低灌注、腎動(dòng)脈假腔比例、雙側(cè)腎動(dòng)脈累及程度、雙側(cè)髂動(dòng)脈累及程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表4)

4.多因素Logistic回歸分析 術(shù)前肌紅蛋白、術(shù)中輸注血漿量、術(shù)前腎臟低灌注、股動(dòng)脈插管、雙側(cè)腎動(dòng)脈累及程度是術(shù)后重度AKI的危險(xiǎn)因素(表5)。發(fā)生重度AKI的ROC曲線下面積為0.853，95%CI：0.768～0.939。

5.重度AKI患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸 重度AKI組機(jī)械通氣時(shí)間(P＜0.001)、ICU 停留時(shí)間(P＜0.001)、住院時(shí)程(P＝0.009)、死亡率(P＝0.025)、CRRT(P＜0.001)均高于非重度AKI組，出院生活質(zhì)量評(píng)分低于非重度AKI組(P＝0.001)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率重度AKI組明顯高于非重度AKI組，包括：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(62.5%vs.35.2%，P＝0.004)、消化系統(tǒng)并發(fā)癥(34.4%vs.12.0%，P＝0.002)、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(18.8%vs.6.3%，P＝0.006，表6)。

表2 兩組臨床資料單因素分析[±s，n(%)，M(QR)]

表2 兩組臨床資料單因素分析[±s，n(%)，M(QR)]

項(xiàng)目 非重度AKI組(n＝142) 重度AKI組(n＝32) P值男性108(76.2) 25(78.1) 0.803年齡/歲 48.0±10.0 51.2±8.8 0.102身高/cm 172.0(166.7，175.0) 170.0(165.0，175.0) 0.360體質(zhì)量/Kg 75.0(70.0，81.3) 72.0(65.0，83.5) 0.241 BMI/(kg/m2) 26.0(23.4，27.9) 24.4(22.5，28.1) 0.080高血壓史 92(67.8) 22(68.8) 0.670心包積液 23(16.2) 9(28.1) 0.116主動(dòng)脈瓣反流 106(74.7) 28(87.5) 0.119術(shù)前 LVEF/% 62.0(59.0，66.0) 61.0(56.0，65.0) 0.515 LVEDV/mm 49.0(46.0，54.0) 51.0(45.0，53.8) 0.855術(shù)后 LVEF/% 58.5(54.0，61.0) 57.0(53.5，60.8) 0.546術(shù)前化驗(yàn)檢查MSC 計(jì)數(shù)/(109/L) 11.5±3.7 11.0±3.4 0.488 PCT 計(jì)數(shù)/(109/L) 184.0(151.0，222.3) 172.5(119.0，206.5) 0.087單核細(xì)胞計(jì)數(shù)/(109/L) 0.6(0.4，0.8) 0.6(0.5，0.9) 0.332中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/(109/L) 9.5(7.5，11.8) 8.9(7.5，11.1) 0.470肌紅蛋白/(ng/mL) 33.7(20.6，64.1) 73.5(50.8，258.7) ＜0.001凝血酶原時(shí)間/s 12.1(11.5，12.9) 12.4(11.8，12.9) 0.136凝血酶原活動(dòng)度/% 88.0(80.0，96.0) 86.5(80.5，89.8) 0.174國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比 1.1(1.0，1.2) 1.1(1.1，1.2) 0.138活化部分凝血活酶/S 29.3(27.1，31.7) 30.3(28.3，34.2) 0.570纖維蛋白原濃度/(g/L) 2.5(1.9，3.8) 2.9(1.8，4.1) 0.514 D-二聚體定量/(ng/L) 2309.0(885.3，3302.0) 2111.5(969.0，12297.5) 0.560纖維蛋白降解產(chǎn)物/(μg/L) 26.7(8.9，58.5) 18.5(9.5，52.1) 0.448肌鈣蛋白/(μg/L) 0.01(0.01，0.03) 0.08(0.01，0.67) ＜0.001術(shù)后化驗(yàn)檢查WBC 計(jì)數(shù)/(109/L) 10.5(7.6，13.3) 9.4(6.3，11.6) 0.172 PCT 計(jì)數(shù)/(109/L) 83.5(54.0，121.0) 65.0(42.2，94.0) 0.040單核細(xì)胞計(jì)數(shù)/(109/L) 0.7(0.4，1.1) 0.6(0.2，1.0) 0.088中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/(109/L) 9.9(7.1，13.1) 9.5(6.8，11.1) 0.324肌紅蛋白/(μg/L) 462.9(277.0，856.2) 952.7(420.8，1985.0) 0.002乳酸/(mmol/L) 3.5(2.1，5.4) 4.4(2.1，8) 0.620凝血酶原時(shí)間/s 13.6(12.5，14.8) 13.5(12.0，14.7) 0.555凝血酶原活動(dòng)度/% 75.5(65.0，84.0) 79.0(67.3，90.0) 0.228國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.2(1.1，1.4) 1.2(1.1，1.4) 0.171活化部分凝血活酶/S 31.8(28.8，37.1) 35.2(30.7，37.6) 0.069纖維蛋白原濃度/(g/L) 2.7(2.1，3.5) 2.6(2.1，3.1) 0.348 D-dimer/(ng/L) 1990.0(1274.0，2727.0) 2011.5(1008.0，2826.0) 0.765纖維蛋白降解產(chǎn)物/(μg/L) 27.0(17.3，37.6) 20.7(14.1，43.2) 0.555肌鈣蛋白/(μg/L) 4.4(3.2，8.1) 5.2(3.4，9.4) 0.469

表3 兩組術(shù)中臨床資料比較[±s，n(%)，M(QR)]

表3 兩組術(shù)中臨床資料比較[±s，n(%)，M(QR)]

項(xiàng)目 非重度AKI組(n＝142) 重度AKI組(n＝32) P值手術(shù)時(shí)間/h 8.0(7.0，8.0) 8.0(7.3，9.0) 0.059轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間/min 199.7±38.7 212.1±46.3 0.117阻斷時(shí)間/min 109.5(90.8，132.0) 118.5(99.3，143.0) 0.112低流量時(shí)間/min 22.0(18.0，28.0) 23.5(18.3，30.0) 0.293股動(dòng)脈插管 34(23.9) 17(53.1) 0.001術(shù)中尿量/mL 1800.0(1200.0，2200.0) 1700.0(850.0，2000.0) 0.103術(shù)中輸液量/mL 2400.0(1875.0，2825.0) 2500.0(2000.0，2975.0) 0.162術(shù)中輸注血漿量/mL 0.0(0.0，400.0) 400.0(0.0，800.0) 0.001術(shù)中輸注紅細(xì)胞量/U 0.0(0.0，4.0) 2.0(0.0，4.0) 0.077術(shù)中輸注血小板量/U 0.2±0.5 0.2±0.7 0.373術(shù)后 24 h 輸液量/mL 2790.0(2100.0，3410.0) 2080.0(2080.0，3461.3) 0.972術(shù)后 24 h 引流量/mL 600.0(365.0，900.0) 780.0(492.5，1325.0) 0.044術(shù)后24 h輸注血漿量/mL 103.5±235.3 134.4±245.8 0.393術(shù)后24 h輸注紅細(xì)胞量/U 0.0(0.0，2.0) 1.0(0.0，4.0) 0.057術(shù)后24 h輸注血小板量/U 0.1±0.3 0.3±0.7 0.002

表4 兩組術(shù)前影像學(xué)資料比較[n(%)，M(QR)]

討 論

急性腎損傷是AAAD術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，急性A型夾層手術(shù)所致AKI患者的病死率為15%～30%，是未發(fā)生AKI患者的10～20倍?；颊叩牟∷缆逝c其分期密切相關(guān)，AKI 3期患者的長(zhǎng)期生存率顯著降低[11]，需要腎臟替代治療者往往病死率更高。本研究發(fā)現(xiàn)58.0%的患者術(shù)后發(fā)生急性AKI，重度AKI發(fā)生率為18.3%，其中死亡率為15.6%，重度急性腎損傷的患者有較長(zhǎng)的ICU和住院時(shí)長(zhǎng)，與以前的研究結(jié)果一致[12-13]。

本研究的創(chuàng)新性在于我們用主動(dòng)脈夾層撕裂長(zhǎng)度、夾層假腔撕裂大小、腎動(dòng)脈假腔的大小和腎動(dòng)脈累及程度綜合評(píng)判主動(dòng)脈夾層的累及特性對(duì)術(shù)后急性重度腎損傷的影響，我們通過(guò)重建主動(dòng)脈CTA圖像，選取升主動(dòng)脈平面，胸主動(dòng)脈平面，膈水平面，腹腔干水平面，腎動(dòng)脈水平面對(duì)真腔弧度，假腔弧度長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算假腔長(zhǎng)度/主動(dòng)脈周長(zhǎng)×100%評(píng)估假腔撕裂的程度，我們通過(guò)測(cè)量真腔弧度長(zhǎng)度和假腔弧度長(zhǎng)度，這樣避免了內(nèi)膜片隨心動(dòng)周期的擺動(dòng)對(duì)測(cè)量真假腔面積的影響。我們通過(guò)對(duì)腎動(dòng)脈累及程度進(jìn)行量化和計(jì)算腎動(dòng)脈假腔的大小綜合評(píng)估腎動(dòng)脈累及的嚴(yán)重程度。盡管主動(dòng)脈夾層的DeBakey分類(lèi)和Stanford分類(lèi)普遍應(yīng)用，但它是定性的分類(lèi)，而不是定量的分類(lèi)。Kurabayashi等[14]研究通過(guò)計(jì)算主動(dòng)脈假腔的容積占整個(gè)主動(dòng)脈容積來(lái)評(píng)估夾層的撕裂程度。Zhang研究[15]計(jì)算假腔的體積占體表面積評(píng)估夾層的撕裂程度。Wang等[16]僅僅將腎動(dòng)脈受累分成了單側(cè)和雙側(cè)腎動(dòng)脈累及，并未把腎動(dòng)脈累及程度進(jìn)行量化。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)影響重度AKI的危險(xiǎn)因素有：術(shù)前肌紅蛋白、術(shù)中輸注血漿量、術(shù)前腎臟低灌注、股動(dòng)脈插管、雙側(cè)腎動(dòng)脈累及程度。

主動(dòng)脈夾層的延展可能累及一側(cè)或兩側(cè)腎動(dòng)脈引起腎缺血，腎缺血和再灌注損傷是AKI的常見(jiàn)原因，我們研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前腎臟低灌注，腎動(dòng)脈血管累及程度是發(fā)生重度AKI的危險(xiǎn)因素，這與 Wang等[16]研究結(jié)果一致。腎動(dòng)脈受累會(huì)引起腎臟血流灌注量減少、腎小球?yàn)V過(guò)減少。也可能由于腎動(dòng)脈受累激活了腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)致使血壓升高，導(dǎo)致假腔持續(xù)擴(kuò)張，腎臟血流進(jìn)一步減少，導(dǎo)致了腎臟組織細(xì)胞氧氣、營(yíng)養(yǎng)輸送障礙，局部組織氧供需不平衡，由于這種不平衡，管狀上皮細(xì)胞受損，嚴(yán)重者可出現(xiàn)細(xì)胞凋亡和壞死，進(jìn)而導(dǎo)致AKI的發(fā)生。

表5 AAAD患者術(shù)后并發(fā)重度AKI二元Logistic回歸分析結(jié)果

表6 AAAD患者術(shù)后并發(fā)重度AKI轉(zhuǎn)歸情況[n(%)，M(QR)]

我們研究發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈插管增加了術(shù)后AKI的發(fā)生率，這與Yusuke1等[11，17]研究一致，原因可能為通過(guò)股動(dòng)脈插管導(dǎo)致逆行灌注加劇了撕裂內(nèi)膜片的損傷，以前的研究報(bào)道腎動(dòng)脈插管增加了內(nèi)臟低灌注的發(fā)生率[18]，均導(dǎo)致了腎臟灌注不良。

由于主動(dòng)脈夾層手術(shù)操作復(fù)雜，吻合難度高，導(dǎo)致術(shù)后止血困難，被迫增加了手術(shù)時(shí)間，增加了輸血量。我們研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中血漿輸注量是術(shù)后重度AKI的危險(xiǎn)因素。有研究表明：圍術(shù)期使用異體血制品可顯著增加心臟術(shù)后AKI以及血液透析治療的發(fā)生率[7，19]?？赡苁且?yàn)檩斪⒀獫{后血漿內(nèi)的生物活性物質(zhì)如組胺、蛋白、纖溶酶原抑制劑增加免疫應(yīng)答，導(dǎo)致了急性腎衰竭[20]。

術(shù)前肌紅蛋白升高是術(shù)后重度急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，目前較為公認(rèn)的觀點(diǎn)：①肌紅蛋白管型阻塞腎小管：肌紅蛋白經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)[21]，腎小管內(nèi)肌紅蛋白濃度升高，超過(guò)腎臟排泄的閾值，形成管型阻塞腎小管，引起管腔內(nèi)壓力增高從而阻礙腎小球的濾過(guò)。②肌紅蛋白的直接腎毒性：尿液酸性環(huán)境下，肌紅蛋白分解為珠蛋白和亞鐵血紅素，后者可誘發(fā)氧自由基的形成，二價(jià)鐵離子血紅素在脂質(zhì)過(guò)氧化酶的作用下氧化為三價(jià)鐵離子，血紅素其通過(guò)氧化還原作用能夠發(fā)揮極強(qiáng)的誘導(dǎo)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，對(duì)腎臟造成很強(qiáng)的氧化損傷[22-23]。

總之，本研究是一個(gè)單中心回顧性研究，研究結(jié)果是否與其他研究中心一致，尚需要大樣本、前瞻性、多中心研究證實(shí)。AKI在AAAD患者中發(fā)病率高，死亡率高，本研究重在探討術(shù)后重度急性腎損傷與AAAD的累及特性之間的關(guān)系，與既往研究相比，為AAAD患者并發(fā)重度AKI提供了影像學(xué)證據(jù)。