周 丹，丁小容，李美佳

臍帶是連接胎兒與胎盤之間的條索狀組織，是母體與胎兒氣體交換以及胎兒營養(yǎng)物質供應和代謝產物排出的重要通道[1]。新生兒出生后臍帶結扎，臍帶殘端作為開放性傷口，易受病原微生物入侵，引起感染[2-3]。研究顯示：每年約70萬例新生兒因細菌感染死亡，幾乎為全球新生兒(300萬人)死亡人數的四分之一[2,4]?？茖W的臍部護理是保持新生兒臍部健康的重要途徑[5-7]，也是新生兒護理體系的一項重要內容[8-10]。目前，我國新生兒臍部護理主要采取每日沐浴后用75%乙醇消毒臍帶殘端及臍周皮膚，然后用無菌紗布覆蓋包扎[11]或用愈臍胎毒清代替無菌紗布包扎[12-13]的方法；而國外發(fā)達國家則普遍采用1998年由世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的“自然干燥法”[2]，即在新生兒中采用嚴格的無菌斷臍，日常護理中以保持臍帶清潔干燥為主，使其暴露臍部殘端，待自然干燥脫落即可。為了了解自然干燥法與乙醇消毒法在新生兒臍部護理中的應用效果，本研究將兩種護理方法相關研究進行系統(tǒng)評價，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2 研究對象

經陰道分娩或剖宮產術分娩的足月正常新生兒，出生體重>2 500 g，Apgar評分>8分，宮內感染、早產兒除外。

1.1.3 干預措施

試驗組采用自然干燥法，新生兒每日沐浴后用清潔毛巾擦干，不用乙醇消毒，不包裹臍帶殘端，使其暴露在清潔、寬大、透氣的衣服或包被中，待自然脫落。對照組采用乙醇消毒法，新生兒每日沐浴后用乙醇常規(guī)消毒臍周及周圍皮膚。

1.1.4 結局指標

臍帶脫落時間(臍帶脫落：干枯的臍帶殘端完全脫離嬰體，臍窩干凈，有新鮮的上皮覆蓋整個臍窩；臍部愈合：局部干燥、無滲液、無異味、臍已收縮至臍輪以內[14])、臍炎發(fā)生率(輕度臍炎：臍輪與臍周圍皮膚有輕度紅腫，可伴有少量漿液膿性分泌物；重度臍炎：臍部與臍周圍皮膚有明顯紅腫發(fā)硬，膿性分泌物較多，常有臭味或伴有全身癥狀，如敗血癥等[14])、臍周菌群定植率。

1.1.5 排除標準

①對多種消毒劑效果進行比較，混合二次斷臍進行干預的文獻；②未提供明確的干預方法，或者干預方法不完善，可能有干擾因素對結局指標產生偏倚的文獻；③研究結局指標表述不清，定義不明確文獻；④質量評價等級差的文獻；⑤數據重復發(fā)表，信息不完整的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Springer Link、Science Direct、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫中公開發(fā)表的隨機對照試驗。英文檢索詞為“umbilical cord/umbilicus”“newborn/neonate/newborn infants”“natural drying/dry cord care/dry and clean”，中文檢索詞為“臍帶/臍部”“新生兒”“護理”“自然干燥法/清潔干燥法/暴露法”。采用主題詞與自由詞相結合的方法，根據不同數據庫進行調整，在保證查全率的基礎上通過多次預檢索后確定相應檢索策略。瀏覽已獲得文獻后附參考文獻，進一步獲取文獻。檢索時間均從建庫至2018年4月。

1.3 文獻篩選和資料提取

根據納入及排除標準篩選文獻。將各數據庫檢索到的文獻題錄導入NoteExpress文獻管理軟件中進行分類、整理，剔除重復文獻。根據文獻內容制定資料提取表格，閱讀全文后進行資料提取，內容包括：納入文獻作者、發(fā)表年份、國家、樣本量(試驗組/對照組)、結局指標等。文獻篩選和資料提取均由2名研究者共同完成，如有異議，咨詢第三名研究者。

1.4 質量評價

所有研究質量評價均由2名經過循證護理課程培訓的研究人員完成。首先每人按照2011年更新的Cochrane干預系統(tǒng)評價手冊5.1.0版中的隨機對照試驗評價標準對每項研究的質量進行獨立評價，評價包括7個方面：①隨機序列的產生；②對隨機方案的分配隱藏；③對研究對象及干預實施者采取盲法；④對結果測評者采取盲法；⑤結局指標數據的完整性；⑥選擇性報告結果的可能性；⑦其他方面的偏倚來源。評價者需對每個項目做出偏倚風險低、偏倚風險高、不清楚的判斷。如果研究完全滿足以上標準，發(fā)生各種偏倚的可能性小，質量等級為A；部分滿足以上標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質量等級為B；完全不滿足以上標準，發(fā)生偏倚的可能性高，質量等級為C。獨立評價后2人共同討論、達成共識。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用 RevMan 5.3軟件對資料進行Meta分析。首先判斷研究間是否存在異質性及異質性來源。在臨床和方法學同質性基礎上，進行統(tǒng)計學異質性檢驗。若P>0.1，I2<50%可認為同類型研究異質性可以接受，選用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，若2項研究組間有統(tǒng)計學異質性而無臨床異質性，則選擇隨機效應模型進行分析；若無法明確判定異質性來源，則采用描述性分析。最后采用敏感性分析判斷Meta分析結果的穩(wěn)定性。計量資料采用均方差(MD)進行分析，計數資料采用相對危險度(RR)進行分析，并計算所有分析的95%置信區(qū)間(CI)[15]。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況

初檢出文獻872篇，剔除不同數據庫中重復和明顯不符合納入標準的文獻，經閱讀文題和摘要，排除與研究主題、研究設計、結局指標不符合的文獻106篇，進一步閱讀全文排除文獻，經過質量評價排除質量較差的文獻，最終納入7篇文獻[16-22]，其中中文文獻3篇[16-18]，英文文獻4篇[19-22]。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究基本特征見表1。

納入研究國家 樣本量(例) 試驗組對照組 結局指標趙磊等[16]2013中國6060臍帶脫落時間、臍炎發(fā)生率孫桂君等[17]2013中國7070臍帶脫落時間、臍炎發(fā)生率張宏玉等[18]2010中國181102臍帶脫落時間、臍炎發(fā)生率、臍周菌群定植率Covas等[19]2011 阿根廷181181臍帶脫落時間、臍周菌群定植率 Golshan等[20]2013伊朗100100臍帶脫落時間、臍炎發(fā)生率Ozdemir等[21]2017 土耳其8686臍帶脫落時間、臍炎發(fā)生率、臍周菌群定植率Chamnanvanakij等[22]2005泰國6260臍帶脫落時間、臍炎發(fā)生率、臍周菌群定植率

2.2 納入研究的質量評價

根據Cochrane手冊質量評價標準對RCT進行質量評價并分級。本研究納入的7項RCT中，有5項研究[18-22]描述了隨機序列產生的方法及過程，其余2項研究[16-17]未明確說明隨機序列產生過程，只是簡單提到隨機。有3項研究[19，21-22]報告了對隨機方案的分配隱藏。因本研究需要產婦及家屬知情同意，且需出院指導其護理方法，干預措施難以做到研究對象及干預實施者盲法，故僅評價結果測評者，有3項研究[18，20-21]報告了結果測評者盲法。7項研究[16-22]結局指標數據的完整性均低，其中4項研究[16-18，20]中無失訪，3項研究[19，21-22]有失訪，但均報告了失訪情況，失訪率均小于20%且做了相應解釋與意向性分析。7項研究[16-22]選擇性報告結果的可能性偏倚風險均低，均無其他方面偏倚來源。納入研究的質量評價見表2。

表2 納入研究的質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 新生兒臍帶脫落時間

7項研究[16-22]報道了新生兒臍帶脫落時間(P<0.05)。其中有2項研究[19,21]新生兒臍帶脫落時間采用中位數與四分位數間距進行描述，無法納入Meta分析，故對這2項研究[19,21]只作定性描述，結果均顯示：自然干燥法可以減少新生兒臍帶脫落時間(P<0.05)。對其余5項研究[16-18,20,22]效應量進行合并，各研究間異質性可以接受(I2=13%，P=0.33)。采用固定效應模型估計合并效應量，Meta分析結果顯示：試驗組新生兒臍帶脫落時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.80，95%CI(-1.11，-0.49)，P<0.000 01]。見圖2。

圖2 兩組新生兒臍帶脫落時間比較的Meta分析

2.3.2 新生兒臍炎發(fā)生率

6項研究[16-18, 20-22]報道了新生兒臍炎發(fā)生率。6項研究[16-18, 20-22]中發(fā)生臍炎的新生兒均為輕度。對6項研究[16-18, 20-22]效應量進行合并，各研究間異質性可以接受(I2=0%，P=0.81)，采用固定效應模型估計合并效應量，Meta分析結果顯示：試驗組新生兒臍炎發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.98，95%CI(0.41，2.31)，P=0.96]。見圖3。

圖3 兩組新生兒臍炎發(fā)生率比較的Meta分析

2.3.3 新生兒臍周菌群定植率

4項研究[18-19, 21-22]報道了新生兒臍周菌群定植率。其中，張宏玉等[18]采集新生兒出生后第3天的樣本進行菌群培養(yǎng)，結果顯示：兩組間臍周菌群分布總體差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Covas等[19]采集新生兒出生36～60 h的臍周菌群標本進行菌群培養(yǎng)，結果顯示：試驗組菌群定植率高(P<0.05)。Ozdemir等[21]在新生兒出生后第2天或3天用無菌棉簽采集標本并進行拭子培養(yǎng)，在新生兒出生后第5天或第7天重新檢測是否發(fā)生臍炎，若檢測有臍炎發(fā)生跡象則進行第2次拭子培養(yǎng)，結果顯示：對照組臍周菌落數與試驗組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Chamnanvanakij等[22]在兩組新生兒出生后(6.51±1.37)d和出院后(4.11±1.32)d分別進行臍帶菌群培養(yǎng)，結果顯示：兩組金黃色葡萄球菌及革蘭陰性菌定植率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由于Chamnanvanakij等[22]的研究標本采集時間與其他3項研究[18-19, 21]不一致，故將其剔除后對其他3項研究效應量進行合并(張宏玉等[18]研究中，試驗組接受臍周菌群培養(yǎng)的例數為16例，對照組接受臍周菌群培養(yǎng)的例數為31例)，各研究間異質性較大(I2=67%，P=0.05)。采用隨機效應模型估計合并效應量，Meta分析結果顯示：試驗組新生兒臍周菌群定植率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.16，95%CI(0.90，1.49)，P=0.26]。見圖4。

圖4 兩組新生兒臍周菌群定植率比較的Meta分析

2.4 敏感性分析

①在兩組新生兒臍帶脫落時間比較的Meta分析中，剔除張宏玉等[18](大樣本)研究后，異質性變化不大(I2=35%，P=0.20)，Meta分析結果顯示[MD=-0.79，95%CI(-1.13，-0.45)，P<0.000 01]，與張宏玉等[18]研究剔除前Meta分析結果一致，認為該項結果穩(wěn)定可靠。②在兩組新生兒臍炎發(fā)生率比較的Meta分析中，剔除張宏玉等[18](大樣本)研究后，異質性變化較小(I2=0%，P=0.82)，Meta分析結果顯示[RR=0.75，95%CI(0.26，2.14)，P=0.59]，與張宏玉等[18]研究剔除前Meta分析結果一致，認為該項結果穩(wěn)定可靠。③在兩組新生兒臍周菌群定植率比較的Meta分析中，剔除Covas等[19](大樣本)研究后，異質性變化較小(I2=62%，P=0.10)，Meta分析結果顯示[RR=1.05，95%CI(0.79，1.39)，P=0.75]，與剔除Covas等[19]研究前Meta分析結果一致，認為該項結果穩(wěn)定可靠。

3 討論

3.1 自然干燥法對新生兒臍部護理效果的分析

3.1.1 自然干燥法縮短臍帶脫落時間的原因分析

臍帶脫落時間一般為新生兒出生后5～15 d[23]，在此之前，臍帶在經歷干燥、變黑并出現白細胞浸潤的過程后，其殘端會變硬，而變硬的臍帶容易摩擦新生兒皮膚造成新生兒損傷[24]。Trotter[25]研究發(fā)現：應用消毒劑及其他表面抗生素會干擾華通氏膠的正常分解過程，從而導致臍帶脫落延長，且隨著菌群減少，臍帶脫落時間也有延長趨勢。用乙醇等消毒劑消毒臍部可以減少臍周正常菌群形成及白細胞浸潤，導致脫落時間延長[26]。而WHO推薦的自然干燥法提倡在胎兒娩出后嚴格無菌斷臍，不需包扎或覆蓋，不使用消毒劑，等待臍帶自然干燥脫落。因而與乙醇消毒法相比，自然干燥法能夠縮短新生兒臍帶脫落時間。

3.1.2 自然干燥法不會增加臍炎發(fā)生率的原因分析

菌群定植被認為是臍炎發(fā)生的危險因素，臍帶是新生兒出生后細菌定植的第一個部位，一般發(fā)生在出生后48～72 h[27]。臨床醫(yī)護人員通常會注重新生兒臍帶護理、預防感染，但其對臍周及臍帶本身菌群與感染的關系并不明確[28]。新生兒出生后從宮內的無菌環(huán)境來到自然界，皮膚正常菌群在出生后數小時開始形成，研究表明：17.8%的新生兒出生后12 h臍部可出現金黃色葡萄球菌，第4天金黃色葡萄球菌出現概率為100%，此外，正常新生兒臍部除金黃色葡萄球菌外，還可培養(yǎng)出大腸埃希菌、表皮葡萄球菌[29]，說明部分菌落的出現應是一個正常的生理現象，而不是感染征象[23]。乙醇是一種被廣泛使用的抗菌劑替代品，但它對葡萄球菌的效果較差[30]，隨時間延長，新生兒臍周菌群再次建立，因此，乙醇消毒預防感染并不具有可靠的科學依據，應用清水清潔臍周也可達到同樣效果[18]。 WHO提倡的“自然干燥法”的護理原則是保持新生兒臍帶及其周圍清潔、干燥直到臍帶脫落，日常護理用清水清潔擦干，不涂消毒劑。與乙醇消毒法相比，自然干燥法不會增加新生兒臍炎發(fā)生率。

3.2 局限性

①納入研究較少，缺乏大樣本數據支持。②納入文獻質量一般，各指標文獻數量較少，無法繪制漏斗圖，可能存在發(fā)表偏倚的風險。③本研究僅對自然干燥法與乙醇消毒法兩種臍部護理方法進行比較，未將其與其他消毒劑的應用效果進行對比分析，可能存在片面性。故仍需更多高質量、大樣本隨機對照試驗進一步驗證。

4 小結

試驗組新生兒臍帶脫落時間短于對照組，但其新生兒臍炎感染率及臍周菌群定植率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，即采用自然干燥法進行護理，新生兒臍帶可自然脫落而不會增加臍炎發(fā)生率，與Dore等[31]研究結果一致。