劉鵬輝,沈 堅(jiān)

(浙江體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院,浙江 杭州 311231)

胸椎錯(cuò)縫癥是指因外傷、勞損或寒濕等因素導(dǎo)致胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的微小位移、滑膜嵌頓、小關(guān)節(jié)半脫位而引起的胸背疼痛、呼吸不暢或活動(dòng)受限等癥狀的病癥，好發(fā)于上中胸段[1]。胸椎錯(cuò)縫癥既往文獻(xiàn)稱(chēng)“胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂癥”或“急性胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑膜嵌頓”等，屬中醫(yī)“骨錯(cuò)縫”范疇，俗稱(chēng)“岔氣”。筆者在擔(dān)任浙江省男子排球隊(duì)隊(duì)醫(yī)期間，采用針刺合并過(guò)伸提胸法治療男排運(yùn)動(dòng)員胸椎錯(cuò)縫癥40例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選自2015年1月1日～2017年6月30日因胸椎錯(cuò)縫癥就診于浙江體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬體育醫(yī)院門(mén)診的男排運(yùn)動(dòng)員，共計(jì)80例，均確診為胸椎錯(cuò)縫癥。所有選入的病例都符合本次研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)。其中，年齡16～24歲，平均20.6歲；病程為1天～2個(gè)月。將患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，其中治療組40例，對(duì)照組40例，兩組患者年齡、病程、損傷部位等計(jì)數(shù)資料，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

參照2015年制定的SATCM-2015-BZ081胸椎錯(cuò)縫癥臨床診療指南[2]制定胸椎錯(cuò)縫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。①病史：該病多因過(guò)度扭轉(zhuǎn)、牽拉等外傷史、慢性勞損或感受寒濕史以及長(zhǎng)期處于某種不良體位等因素作用下容易造成胸椎失穩(wěn)，引起胸椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)位。本病多發(fā)生在胸椎第3至第7節(jié)段。②臨床表現(xiàn)：局部感覺(jué)酸脹抽痛，常受限于某一體位不能隨意轉(zhuǎn)動(dòng)或屈伸，嚴(yán)重者牽掣肩背作痛，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)困難，疼痛多隨胸脅運(yùn)動(dòng)牽動(dòng)胸椎活動(dòng)增強(qiáng)而加重，常伴胸悶不暢、呼吸不舒，入夜翻身困難，病程較長(zhǎng)者可見(jiàn)因長(zhǎng)期保護(hù)性體位所引發(fā)的體態(tài)姿勢(shì)異常，更有甚者可出現(xiàn)焦躁不安、食欲減退等。③體征：壓痛，錯(cuò)縫胸椎節(jié)段后關(guān)節(jié)處可觸及明顯壓痛，大多見(jiàn)于一側(cè)脊柱旁邊，少數(shù)兩側(cè)均可見(jiàn)壓痛；肌肉痙攣，根據(jù)錯(cuò)縫脊柱節(jié)段的不同，相關(guān)肌肉如最長(zhǎng)肌、豎脊肌處可探及明顯的條索狀物，身形消瘦皮脂含量較低者甚或和捫及胸半棘肌、多裂肌條索樣痙攣和明顯壓痛。錯(cuò)縫胸椎節(jié)段棘突間隙可及增寬或變窄，棘突偏歪，多表現(xiàn)為一側(cè)偏凸，而對(duì)側(cè)可觸及空虛感。功能障礙，部分胸椎錯(cuò)縫患者可無(wú)明顯功能障礙，少數(shù)患者可因酸痛在改變體位時(shí)脊柱、肩胛胸壁關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)減小，錯(cuò)縫胸椎牽拉疼痛甚至無(wú)法轉(zhuǎn)側(cè)，夜不能寐。④影像學(xué)檢查：胸椎DR片，胸椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)縫屬解剖位置上的細(xì)微變化，兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙寬度可能存在差異，胸椎棘突可出現(xiàn)較明顯偏歪，甚至嚴(yán)重者可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。因?yàn)椴糠秩舜嬖谧刁w棘突先天側(cè)偏，而椎體和后關(guān)節(jié)位置正常，故胸椎DR片出現(xiàn)明顯棘突偏歪時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者癥狀和臨床體格檢查，如無(wú)明顯癥狀且體格檢查無(wú)明顯異常者，即使DR片上提示棘突側(cè)偏，也不可輕易診為胸椎錯(cuò)縫癥。

2 治療方法

2.1 治療組：針刺加過(guò)伸提胸法

針刺治療：取穴，阿是穴(錯(cuò)縫脊椎兩側(cè)的壓痛點(diǎn))，針刺穴位皮膚局部75%酒精消毒，用1寸毫針在阿是穴上、下、左、右加4～6針，錯(cuò)縫脊椎兩側(cè)的夾脊穴選2～3穴針刺，深度0.5～0.8寸，得氣后針柄接通G680522A電針儀，選擇頻率80～100次/min連續(xù)波，強(qiáng)度以患者能耐受為度，每次留針15 min。

采用過(guò)伸提胸法[2]：第一步，站立抱頸：患者站立位，十指緊扣，置于頸項(xiàng)部，雙臂內(nèi)收緊貼于胸前，盡量低頭呈拱背狀。技術(shù)要點(diǎn)：盡可能低頭拱背，可使疊瓦狀胸椎棘突打開(kāi)、胸椎后關(guān)節(jié)松動(dòng)。第二步，雙手合抱：在第一步的基礎(chǔ)上，術(shù)者站立于患者背后，以胸部貼緊其后脊柱胸段形成支點(diǎn)，術(shù)者兩手環(huán)繞患者雙肘部并向胸部抱緊。技術(shù)要點(diǎn)：術(shù)者胸部緊密貼于患者背部，雙手緊抱，以防脫滑。第三步，抱升胸椎：在第二步的基礎(chǔ)上，術(shù)者用短促、可控的頓力，瞬間向斜上后方提升患者，可聽(tīng)到多個(gè)“咯嗒”聲響。如此可重復(fù)提升2～3次。技術(shù)要點(diǎn)：用快速頓力，把患者整個(gè)人向斜上后方抱起來(lái)，但不能使患者足尖離地。

1天一次，3次為一個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組：口服非甾體抗炎藥布洛芬片

口服，一次2片(0.3g/片)，若疼痛持續(xù)未能緩解，可間隔4～6小時(shí)重復(fù)用藥1次，24小時(shí)不超過(guò)4片。

3 療效觀(guān)察

3.1 觀(guān)察指標(biāo)

3.1.1 臨床療效。參照2015年制定的SATCM-2015-BZ081胸椎錯(cuò)縫癥臨床診療指南[2]。治愈：經(jīng)治療，癥狀、體征全部消失，能正常參加訓(xùn)練。好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療，癥狀、體征有所改善，活動(dòng)輕度受限。未愈：與治療前相比，癥狀、體征無(wú)改善，不能參加訓(xùn)練。

3.1.2 治療前后疼痛綜合評(píng)定。參考目前國(guó)際公認(rèn)的描述與測(cè)量疼痛的量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，觀(guān)察兩組患者分別于治療前、后的疼痛評(píng)分情況。①視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)：先在一個(gè)標(biāo)尺的一面刻有長(zhǎng)度，另一面放有可以移動(dòng)的游標(biāo)。尺子的兩端分別代表“無(wú)痛”(0分)和“最劇烈的疼痛”(10分)?；颊咴谠u(píng)分時(shí)，首先讓其面對(duì)游標(biāo)一側(cè)，并依據(jù)最近一天的疼痛情況移動(dòng)游標(biāo)，醫(yī)生則面對(duì)有刻度的一側(cè)，記錄下該患者的疼痛程度評(píng)分情況。(在進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法前，首先要和患者進(jìn)行詳盡的溝通和解釋工作，使得患者充分了解該測(cè)量方法，以及理解此法評(píng)定疼痛和真正疼痛的關(guān)系。)②現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)：分成無(wú)痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6個(gè)等級(jí)，分別記以0、1、2、3、4、5分。

3.2 療效結(jié)果

3.1.1 臨床療效。治療組完全治愈24例，癥狀好轉(zhuǎn)14例，總有效率為95%，對(duì)照組完全治愈15例，癥狀好轉(zhuǎn)12例，總有效率為67.5%。其中治療組有60%的患者治愈，35%的患者病情有所好轉(zhuǎn)，對(duì)照組有37.5%的患者治愈，30%的患者病情有所好轉(zhuǎn)。兩組療效經(jīng)檢驗(yàn)，差異顯著(P<0.01)。

表1 兩組患者臨床療效的比較

3.1.2 治療前后疼痛綜合評(píng)定。治療前，治療組VAS、PPI分別為8.25±1.42、2.34±0.78，對(duì)照組VAS、PPI分別為8.11±1.39、2.28±0.73，兩組患者治療前VAS、PPI均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，治療組VAS、PPI分別為2.32±1.38、0.55±0.63，對(duì)照組VAS、PPI分別為5.05±1.62、1.61±0.67，兩組患者治療前VAS、PPI均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，說(shuō)明針刺加過(guò)伸提胸法治療有顯著治療作用。

表2 兩組患者治療前后疼痛的比較

4 典型病案

患者，男性，21歲，浙江男排一線(xiàn)運(yùn)動(dòng)員，發(fā)球手，2016年8月 18日初診。患者自訴一周前訓(xùn)練后出現(xiàn)右肩背部困重酸痛，近3天來(lái)疼痛加重，訓(xùn)練后，轉(zhuǎn)頸、抬肩、拱背后疼痛甚劇，視覺(jué)模擬評(píng)分法8分，疼痛強(qiáng)度(PPI)4分。查體：T3棘突向左側(cè)偏明顯，上背部向左側(cè)旋轉(zhuǎn)受限，T3棘突旁觸及明顯壓痛點(diǎn)、叩擊痛，深吸氣酸疼抽痛明顯加重，并可捫及條索狀攣縮筋結(jié)，胸廓擠壓試驗(yàn)(-)，胸椎正位片示T3棘突左側(cè)偏歪明顯。通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史與體征檢查，診斷為胸椎錯(cuò)縫癥，應(yīng)用針刺結(jié)合過(guò)伸提胸法治療1次，后進(jìn)行胸背部肌肉拉伸，癥狀明顯減輕，視覺(jué)模擬評(píng)分法2分，疼痛強(qiáng)度(PPI)1分，囑患者平時(shí)多進(jìn)行脊柱核心力量訓(xùn)練以期加強(qiáng)脊柱椎體穩(wěn)定性，同時(shí)加強(qiáng)上背部肌肉力量訓(xùn)練，訓(xùn)練前后進(jìn)行胸背部牽拉，鞏固治療2次，癥狀、體征全部消失，能正常參加訓(xùn)練，復(fù)查胸椎正位片示T3棘突左側(cè)偏歪消失，隨訪(fǎng)1年無(wú)復(fù)發(fā)。

5 討 論

胸椎錯(cuò)縫癥是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科的常見(jiàn)及多發(fā)疾病，球類(lèi)項(xiàng)目中以男排運(yùn)動(dòng)員中多見(jiàn)，其主要由于閃撲外傷或者長(zhǎng)時(shí)間處于某種不良體位而引發(fā)勞損甚至退行性改變，使胸椎錯(cuò)縫節(jié)段的上下椎體力學(xué)平衡改變，椎體失穩(wěn)，胸椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)位，筋膜嵌頓，最終導(dǎo)致了錯(cuò)縫椎體節(jié)段核心肌群、血管和神經(jīng)等軟組織結(jié)構(gòu)異常，無(wú)法維持正常的生理功能而表現(xiàn)為胸背局部酸疼抽痛，局部活動(dòng)受限。疼痛隨呼吸、上肢運(yùn)動(dòng)、胸廓屈伸旋轉(zhuǎn)等胸脅運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)而加重，常伴有胸悶不舒，呼吸不暢，夜間翻身困難，甚至可有心煩不安，食欲減退等。此種病理結(jié)果通常也會(huì)導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥的產(chǎn)生，嚴(yán)重者則表現(xiàn)為出血乃至鈣化，而這又會(huì)作為誘因再次引發(fā)該疾病，由此形成惡性循環(huán)[3]，這也是該病令患者倍受折磨的發(fā)病機(jī)理。

排球運(yùn)動(dòng)是一項(xiàng)技巧性很強(qiáng)的隔網(wǎng)集體對(duì)抗的以技能為主導(dǎo)類(lèi)集體項(xiàng)目，它的損傷易發(fā)部位及專(zhuān)項(xiàng)多發(fā)病有其自身特點(diǎn)，這主要由排球運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的特殊技術(shù)要求和身體某些部位存在一定的生理解剖弱點(diǎn)兩個(gè)潛在因素有關(guān)，它對(duì)運(yùn)動(dòng)員專(zhuān)項(xiàng)體能和專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)的要求相對(duì)比其它運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要高。排球運(yùn)動(dòng)員在背傳、背墊、發(fā)球、扣球等動(dòng)作過(guò)程中，脊柱反復(fù)大幅度過(guò)伸和旋轉(zhuǎn)、椎體后關(guān)節(jié)反復(fù)錯(cuò)動(dòng)、上背部肌肉長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)處于放松-緊張狀態(tài)，易引發(fā)椎體后關(guān)節(jié)松動(dòng)和核心肌群力量失衡，從而導(dǎo)致胸椎錯(cuò)縫癥的發(fā)生。

胸椎錯(cuò)縫后，除胸椎后關(guān)節(jié)解剖位置改變外，多同時(shí)存在背部淺層肌肉(胸最長(zhǎng)肌、頸夾肌、菱形肌、豎脊肌等)、深層肌肉(胸半棘肌、肋短提肌、肋長(zhǎng)提肌、多裂肌等)肌肉和橫突間韌帶等軟組織之間的正常解剖位置的改變，即中醫(yī)所講的“骨錯(cuò)縫”、“筋出槽”，屬于中醫(yī)學(xué)“傷筋”的范疇。故中醫(yī)把該病歸為“胸背痛”、“痹癥”、“岔氣”[4]等。《圣濟(jì)總錄》云：“若因傷折,內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò),血行之道不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛,治宜除去惡瘀,使氣血疏通則可復(fù)原也 。跌打損傷,氣滯血瘀,脈絡(luò)不通,不通則痛。且傷氣比及血,傷血亦常導(dǎo)致氣滯。”故本病病機(jī)主要因閃撲頓挫而致“骨錯(cuò)縫”、“筋出槽”，離經(jīng)之血淤滯脈絡(luò)所致氣機(jī)阻閉，不通致痛。因而該病的治療應(yīng)當(dāng)遵

從《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·生氣通天論篇第三》“骨正筋柔，氣血以流”之治則。該病治療主要以手法為主，因其簡(jiǎn)單便于操作，千百年來(lái)臨床驗(yàn)效明顯[5]，暴力壓迫或胸椎大角度的外傷性旋轉(zhuǎn)扭挫，往往造成單個(gè)或多個(gè)椎體位置的移動(dòng)使得相應(yīng)后關(guān)節(jié)隨之發(fā)生錯(cuò)位而牽拉到關(guān)節(jié)囊和韌帶且進(jìn)一步壓迫刺激到神經(jīng)和血管，致使肌肉產(chǎn)生痙攣性疼痛。通過(guò)針刺方法給予病變部位周?chē)募￠g隔筋膜結(jié)締組織及皮神經(jīng)高強(qiáng)度的刺激，手法的梳理捶磨在改善局部組織的血液循環(huán)的同時(shí)也提高了局部組織痛閾，使肌肉的痙攣獲得松解，促進(jìn)了損傷組織的修復(fù)和無(wú)菌性炎癥的吸收；手法的扳運(yùn)挫壓還能夠?qū)馄实漠惓Ｎ恢眠M(jìn)行改造，恢復(fù)椎體之間內(nèi)平衡，最終達(dá)到減輕神經(jīng)、血管所造成的機(jī)體機(jī)械性受壓，使“骨復(fù)位，筋歸槽”，復(fù)位后通過(guò)加強(qiáng)核心肌群力量訓(xùn)練起到穩(wěn)定椎體正常解剖結(jié)構(gòu)的作用，從而達(dá)到有效治療疾病并防止復(fù)發(fā)的目的。