易竟 徐立新(通訊作者) 陳華 熊庚 文江力 曹武陽

415003常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科1，湖南常德

415003常德市第一人民醫(yī)院普外科2，湖南常德

收治因各種原因所致腦積水患者54例，分別采用腹腔鏡和傳統(tǒng)手術(shù)治療，通過對比研究，進一步探討腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術(shù)在治療腦積水患者中的價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年6月-2018年6月收治腦積水患者54 例，其中男32 例，女22 例，年齡37～72 歲，平均45.8 歲；顱腦外傷術(shù)后10例，腦出血術(shù)后24例，動脈瘤栓塞術(shù)后2 例，動脈瘤開顱夾閉術(shù)后16 例，腫瘤相關(guān)性腦積水2 例。主要臨床表現(xiàn)為頭痛，惡心嘔吐，行走不穩(wěn)，精神和行為障礙或異常，癲癇發(fā)作及尿失禁等。將所有患者隨機分為腹腔鏡組28例和傳統(tǒng)手術(shù)組26 例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

手術(shù)指征：患者經(jīng)腰穿放液試驗后癥狀較前好轉(zhuǎn)，行CT或MRI檢查顯示腦室系統(tǒng)擴大，測量有關(guān)徑線符合腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦脊液蛋白測定＜450 mg/L，白細胞數(shù)＜1×1010/L，腹腔及顱內(nèi)無感染，患者身體情況能夠耐受手術(shù)。

手術(shù)方法：所有患者均在全麻下手術(shù)，患者取仰臥位、頭側(cè)位。腹腔鏡組患者常規(guī)消毒，于冠狀縫前2.5 cm，中線旁開2.5 cm為中心做一個約10 cm左右的弧形切口，便于分流閥放置在帽狀筋膜下。在皮瓣中心對應(yīng)下的顱骨鉆孔后將腦室腹腔分流管腦室端穿刺置于側(cè)腦室額角，將腦室端與分流泵連接后用4號絲線結(jié)扎固定，在腦室穿刺同側(cè)耳后做1 cm 切口，用腦室腹腔專用通條從此切口經(jīng)皮下過頸部、胸部至腹部劍突下行1 cm 皮膚切口，將通條刺出皮膚，取出通條內(nèi)芯，將分流管遠端置于通條內(nèi)，把分流管通條拔出同時將分流管置于皮下，擴大兩個頭皮切口連接處皮下間隙。將腹腔分流管與分流泵連接后用4號絲線結(jié)扎固定，把分流泵置于皮下，按壓分流泵見腦脊液從分流管遠端流出。于臍部作1.5 cm 皮膚切口，用氣腹針穿刺腹腔行氣腹，維持腹壓12～14 mmHg，于此置入腹腔鏡的觀察鏡，了解腹腔內(nèi)臟器情況，有無明顯粘連，再于右腋前線肋緣下做1 cm 皮膚切口，置入腹腔鏡用止血鉗，再將分流管遠端預(yù)留25 cm左右，自劍突下皮膚切口將分流管置入，觀察右側(cè)肝膈間隙，應(yīng)用電凝于肝圓韌帶相應(yīng)位置打一比分流管管徑稍大孔，讓分流管穿過后固定，按壓分流泵觀察腦脊液流出通暢后，縫合腹部、頭部切口。傳統(tǒng)手術(shù)組腦室腹腔分流術(shù)腹腔端的放置方法按常規(guī)進行，分流管腦室端的放置及連接與腹腔鏡組相同。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪3 個月，根據(jù)Salmon 提出的分流術(shù)療效6 級評定標(biāo)準(zhǔn)對分流術(shù)前、術(shù)后癥狀進行評分，術(shù)后評分≥2 級者為治療有效，評分＜2級者認為治療無效[1]。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組療效和遠期生存質(zhì)量比較：腹腔鏡組治療有效27 例，有效率96.43%；傳統(tǒng)手術(shù)組治療有效25 例，有效率為96.15%。兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者遠期生活質(zhì)量評分結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組療效和遠期生存質(zhì)量評分比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%，優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組的19.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

腦積水是神經(jīng)外科常見的疾病，分流手術(shù)是除了直接針對病因的手術(shù)方法外對腦積水治療常見和公認的有效方法，包括腦室-胸導(dǎo)管分流術(shù)、腦室-腹腔分流術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、腦室-輸尿管分流術(shù)，其中腦室-腹腔分流術(shù)是目前在臨床應(yīng)用最多的方法，該方法為治療首選。而只有在患者因腹部病變不適合腹腔分流時腦室-心房分流術(shù)才實行，其他分流很少用[2]。傳統(tǒng)的腦室腹腔分流的腹腔端幾乎均為神經(jīng)外科醫(yī)生放好腦室端后，再開腹放置。開腹使腹部切口長，瘢痕大，導(dǎo)致腹部傷口愈合不良的風(fēng)險加大。開腹無法判斷腹腔的粘連情況，也無法固定分流管在腹腔內(nèi)的位置，有無曲折及引流情況不明等，使分流管阻塞概率加大。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，利用腹腔鏡進行腦室腹腔分流術(shù)被逐漸采用。Jackson 等認為相比于傳統(tǒng)腦室腹腔分流術(shù)[3]，腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術(shù)具有手術(shù)操作簡單易行、損傷小、效果好、安全可靠且并發(fā)癥少等優(yōu)點，其適合肥胖、已有腹部手術(shù)史或需要再次手術(shù)調(diào)整分流管位置的患者。國內(nèi)有關(guān)研究表明，使用腹腔鏡輔助腦室-腹腔分流手術(shù)具有以下有優(yōu)點：①腹腔端和腦室端可同時放置，縮減手術(shù)時間。②腹部切口小，減小了腹腔內(nèi)粘連和感染的概率。③避免盲目置入分流管損傷腹腔臟器。④可將分流管固定在肝圓韌帶上，避免移位和扭曲，減少了腹腔端分流管梗阻的機會[4]。本研究通過對腹腔鏡輔助下行腦室-腹腔分流術(shù)的腦積水患者28 例進行分析，并與同期的傳統(tǒng)手術(shù)患者進行比較。結(jié)果顯示，兩種方法療效和遠期生活質(zhì)量無明顯區(qū)別，但是腹腔鏡輔助下行腦室-腹腔分流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥有明顯減少。

總之，腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水相對于傳統(tǒng)腦室腹腔分流術(shù)，更安全可靠，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。