桂莉 黃圓媛 后顯華 趙歡 周振華

【摘 要】：專業(yè)型醫(yī)學(xué)研究生的教育是培養(yǎng)具備良好醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的研究型醫(yī)學(xué)人才。這部分研究生也正是各種臨床研究的主要參與者與實(shí)施者。而在各種高質(zhì)量前瞻性的臨床研究中為了保障受試者的權(quán)益，醫(yī)學(xué)倫理是無法規(guī)避的核心內(nèi)容之一。為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型碩士研究生的醫(yī)學(xué)倫理意識(shí)的培養(yǎng)，我們進(jìn)行了這方面的教育探索與改革。將醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)放入研究生開展臨床科研前的培訓(xùn)計(jì)劃中，采用多種教學(xué)形式以增強(qiáng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理道德與人文素養(yǎng)，對(duì)培養(yǎng)中國高層次醫(yī)學(xué)人才和提升我國臨床研究水平具有重大意義。

【關(guān)鍵詞】：醫(yī)學(xué)倫理;科研倫理;研究生教育

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-03--01

醫(yī)學(xué)研究生教育是我國醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)中最高層次的教育，碩士研究生又根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)不同分為專業(yè)學(xué)位型（臨床型）和科學(xué)學(xué)位型（科研型），其中專業(yè)型研究生培養(yǎng)又是醫(yī)學(xué)研究生教育的主體部分，其目標(biāo)不僅在于掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，更重要的是靈活運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)、技能獨(dú)立開展臨床工作以及臨床科學(xué)研究，成為具備良好醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的研究型醫(yī)學(xué)人才。

就在2018年末，深圳的某科研人員向外界公布，一對(duì)名為露露和娜娜的基因編輯嬰兒在中國健康誕生。她們的基因已經(jīng)經(jīng)過人為修飾，能夠天然抵抗艾滋病。就科學(xué)層面如此重大的“進(jìn)步”是福兮禍兮？果然，消息一出，輿論一片嘩然。百余位中國科學(xué)家發(fā)表連署聲明，對(duì)在現(xiàn)階段不經(jīng)嚴(yán)格倫理和安全檢查，貿(mào)然進(jìn)行人體胚胎基因編輯的任何嘗試堅(jiān)決反對(duì)并強(qiáng)烈譴責(zé)。人民日?qǐng)?bào)也發(fā)表評(píng)論：技術(shù)無罪，但失控的技術(shù)可能帶來災(zāi)難。弘揚(yáng)學(xué)術(shù)道德和科研倫理，這是科研工作者的安身之本。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展迅速，臨床研究成為一所教學(xué)醫(yī)院的常規(guī)工作。而醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型碩士研究生正是各種臨床研究的主要參與者與實(shí)施者。其中一個(gè)不容忽視的事實(shí)就是：醫(yī)學(xué)倫理是各種臨床研究中核心內(nèi)容之一。但中國醫(yī)學(xué)研究倫理起步很晚，在研究生培養(yǎng)中更是缺少相關(guān)教育和培訓(xùn)。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型碩士研究生的醫(yī)學(xué)倫理教育對(duì)培養(yǎng)中國高層次醫(yī)學(xué)人才和提升我國臨床研究水平具有重大意義。

我國醫(yī)學(xué)研究生教育中倫理教育現(xiàn)狀分析

我國從上世紀(jì)80年代初期開始重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育，目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)將《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》設(shè)置成必修課程，并且已經(jīng)納入職業(yè)醫(yī)師考核范圍[1，2]。在我們對(duì)專業(yè)型研究生的問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，所有的研究生在本科階段都曾經(jīng)接受過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)，但授課形式較為單調(diào)，教學(xué)內(nèi)容往往與醫(yī)學(xué)不能很好的交融，不能及時(shí)反映臨床實(shí)際和熱點(diǎn)問題，到了臨床工作階段更是與前期倫理理論學(xué)習(xí)的內(nèi)容脫節(jié)斷檔，因此不能引起學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的興趣和主動(dòng)性，更不用說指導(dǎo)他們終身職業(yè)生涯的倫理準(zhǔn)則與規(guī)范了。

中國醫(yī)學(xué)研究倫理發(fā)展現(xiàn)狀與中國醫(yī)師對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)的尷尬

我國是世界上人口最多的國家，有很多病例資源，但我們很少讀到或聽到國際上權(quán)威的指南或?qū)＜夜沧R(shí)是由中國學(xué)者牽頭撰寫。我們國內(nèi)95%的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)國外的，只有5%是國人自己制定的[3，4]。而這樣的尷尬是因?yàn)槲覀內(nèi)鄙俅笮偷亩嘀行呐R床研究從而拿出具有引領(lǐng)性的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)臨床試驗(yàn)（Randomized Clinical Trial， RCT）普遍地被認(rèn)為是評(píng)價(jià)醫(yī)療手段有效性的最佳方法，它以符合試驗(yàn)具體要求和條件的受試者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)化和盲法等科學(xué)方法把受試者平等地公正地分派到不同的治療組和試驗(yàn)對(duì)照組，這樣有利于消除分組的偏倚或誤差，保證了各組不同成員機(jī)會(huì)的均等性和試驗(yàn)的科學(xué)性。設(shè)計(jì)嚴(yán)密的RCT研究結(jié)果成為制定指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要依據(jù)。而在RCT研究中為了保障受試者的權(quán)益，醫(yī)學(xué)倫理是無法規(guī)避的核心內(nèi)容之一[5，6]。RCT研究實(shí)際中的倫理問題包括尊重、公正、安全和有效等基本原理，以及受試者的知情同意、自主性、隱私保護(hù)和公正性等基本權(quán)利等。因此，RCT研究者除了優(yōu)秀的專業(yè)素養(yǎng)還需要具備高尚的倫理道德意識(shí)的。參與各種臨床研究的專業(yè)型研究生無疑需要具備這兩項(xiàng)素質(zhì)。

為了能幫助即將開展臨床科研的專業(yè)型研究生有效應(yīng)對(duì)上述的困惑與尷尬，培養(yǎng)新時(shí)代的研究性醫(yī)生，我們醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)并做了如下探索改革。

科研倫理進(jìn)入崗前培訓(xùn)課程

作者所在醫(yī)院是醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院，對(duì)于已經(jīng)完成了前期基礎(chǔ)大班課學(xué)習(xí)即將進(jìn)入臨床工作的專業(yè)型研究生，我們的研究生管理辦公室會(huì)安排為期兩周的崗前培訓(xùn)課程。以往的培訓(xùn)課程中著重于信息安全保密教育、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)、邀請(qǐng)專家對(duì)學(xué)生進(jìn)行科研經(jīng)驗(yàn)介紹以及科學(xué)道德與學(xué)風(fēng)教育，然而卻教學(xué)計(jì)劃中卻忽略了醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)內(nèi)容。在我們的問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有超過40%的研究生在入學(xué)前沒有接受過專門醫(yī)學(xué)倫理或者臨床研究倫理的學(xué)習(xí)，或者對(duì)這部分內(nèi)容非常陌生。有87%的學(xué)生認(rèn)為，臨床試驗(yàn)前的倫理審查只是試驗(yàn)前必須的步驟而并不知道真正的目的。醫(yī)院根據(jù)這些具體情況，邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)的老師承擔(dān)了培訓(xùn)任務(wù)，醫(yī)學(xué)研究倫理學(xué)教學(xué)內(nèi)容順利進(jìn)入研究生崗前培訓(xùn)計(jì)劃。

教學(xué)實(shí)施計(jì)劃

（1）撰寫倫理案例： 2008年第59屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)通過的《赫爾辛基宣言》修正案，該宣言提出了人體醫(yī)學(xué)研究的倫理標(biāo)準(zhǔn)，在全球的醫(yī)學(xué)界具有普遍適用性并成為制定各種相關(guān)法律法規(guī)指導(dǎo)性文件。我們的醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)案例以此宣言作為基礎(chǔ)，收集不同科室常見的、重要的、具有時(shí)事性和中國特色的典型倫理事件與臨床研究工作中存在的眾多倫理學(xué)問題，梳理出常見的和重要的具有時(shí)事性、具有中國特色的典型案例并編寫成冊。

（2）制定倫理教學(xué)計(jì)劃書：與科室教學(xué)主任、學(xué)生導(dǎo)師協(xié)作，將醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)案例融入各科室教學(xué)查房、臨床研究方案設(shè)計(jì)討論和實(shí)踐，并制定規(guī)范的教學(xué)計(jì)劃書;

（3）多樣化的教學(xué)形式

按照計(jì)劃書對(duì)臨床專業(yè)型碩士研究生進(jìn)行規(guī)范的醫(yī)學(xué)倫理及醫(yī)學(xué)研究倫理的教學(xué)。

敘事醫(yī)學(xué)教育：敘事醫(yī)學(xué)是指具備敘事能力以及擁有對(duì)醫(yī)生、同事和公眾高度復(fù)雜敘事情景理解力的醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)[7，8]。簡言之，是訓(xùn)練醫(yī)生如何能將疾病全貌向患者及家屬娓娓道來，尤其是告知其不良預(yù)后或者死亡宣布等。醫(yī)生作為一個(gè)專業(yè)主義者群體，往往只能使用冷冰冰的醫(yī)學(xué)術(shù)語，而患者卻習(xí)慣于生活世界的語言，因此，醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生成為醫(yī)生之初開始敘事醫(yī)學(xué)教育能盡可能客服專業(yè)主義色彩，培養(yǎng)他們的同情心、同理心，最終培養(yǎng)他們作為醫(yī)生應(yīng)該具備的人文情懷。

案例教學(xué)：通過對(duì)各輪轉(zhuǎn)科室有針對(duì)性人文和醫(yī)學(xué)研究倫理中存在的問題，以案例教學(xué)為手段，以目前臨床上常見的倫理學(xué)問題作為切入點(diǎn)，將人文理念和醫(yī)學(xué)研究倫理理念根植于研究生的日常工作的行為中，學(xué)會(huì)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論進(jìn)行臨床醫(yī)療決策。

熱點(diǎn)討論：圍繞當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)熱點(diǎn)倫理問題，如醫(yī)學(xué)實(shí)踐中知情同意、病情告知書、病危通知書、尸檢同意書、生物標(biāo)本留取同意書等采取以問題為基礎(chǔ)，組織學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理問題從不同角度、不同學(xué)科進(jìn)行研究和探討，并邀請(qǐng)不同學(xué)科的專家參加，例如邀請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)專家、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專家、社會(huì)學(xué)家、哲學(xué)家、心理學(xué)家等共同參與討論。

倫理審查旁聽：申請(qǐng)人所在單位西南醫(yī)院有聯(lián)合國衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)證的醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)。該委員會(huì)已在全院開展醫(yī)學(xué)研究倫理的培訓(xùn)十余年，還承擔(dān)了第三軍醫(yī)大學(xué)研究生的醫(yī)學(xué)研究倫理的選修課教學(xué)任務(wù)，累積了豐富的醫(yī)學(xué)倫理案例，為醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的倫理培訓(xùn)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。開展醫(yī)學(xué)研究倫理審查有8年，每個(gè)月一次的臨床研究倫理審查已經(jīng)成為常規(guī)，為本院近500項(xiàng)臨床科研進(jìn)行過倫理審查，有豐富的經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的倫理培訓(xùn)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。醫(yī)院組織了應(yīng)屆臨床型研究生隨會(huì)旁聽，讓學(xué)生們能夠?qū)嶋H感受倫理審查的形式、目的、過程以及方法。

我們對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生倫理教學(xué)的改革探索，其目的是希望將人文理念和醫(yī)學(xué)研究倫理理念融入醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的科室輪轉(zhuǎn)和醫(yī)學(xué)研究活動(dòng)中，彌補(bǔ)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)高層次人才培養(yǎng)中的人文與醫(yī)學(xué)研究倫理培訓(xùn)的不足現(xiàn)狀，提升高層次醫(yī)師人才的綜合素養(yǎng)，盡量規(guī)避臨床研究倫理審查中常見問題，培養(yǎng)優(yōu)秀的研究型醫(yī)學(xué)人才。

諾貝爾和平獎(jiǎng)獲得者阿爾貝特·施韋澤說過，只有人能夠認(rèn)識(shí)到敬畏生命，能夠認(rèn)識(shí)到休戚與共，能夠擺脫其余生物苦陷其中的無知。敬畏生命的人能夠在力所能及的范圍內(nèi)幫助、拯救其他生命，把這種奉獻(xiàn)給生命的行為當(dāng)作自己最大的幸福。相信，隨著對(duì)于研究生醫(yī)學(xué)倫理教育的深入和堅(jiān)持，我們將會(huì)收獲更多具有更高人文素養(yǎng)和倫理道德意識(shí)的科研型醫(yī)學(xué)人才。

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