許國明 韓淑凱 譚貴苗 王健

【關(guān)鍵詞】：腦卒中后;肩手綜合征;針?biāo)幗Y(jié)合;運(yùn)動功能

【中圖分類號】R743.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）09-03--01

肩手綜合征（Shoulder-hand Syndrome，SHS）是腦卒中恢復(fù)過程中常見的并發(fā)癥之一，若治療不當(dāng)，常嚴(yán)重影響患者肢體功能恢復(fù)。2016年1月—2018年11月，采用針?biāo)幉⒂弥委烻HS 122例，臨床療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察病例為望都縣中醫(yī)醫(yī)院、河北大學(xué)附屬醫(yī)院、保定市第一中醫(yī)院、河北省榮軍醫(yī)院共完成244例療效觀察。其中住院患者181例，門診患者63例。隨機(jī)分為治療組和對照組各122例，其中針?biāo)幗M122例，男71例，女51例;年齡49～80歲，平均（54.7±2.9）歲;其中腦出血54例，腦梗死68例;腦卒中發(fā)病至入組病程為5天～2月，平均（25.2±7.07）天。對照組122例，男87例，女35例;年齡48～80歲，平均（54.2±3.1）歲;其中腦出血61例，腦梗死61例;腦卒中發(fā)病至入組時間病程為7天～2月，平均（27.7±6.99）天。4組病例一般資料比較，差異均無顯著性意義（P >0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[1]中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合頭顱CT或MRI檢查結(jié)果確診。SHS參照有關(guān)文獻(xiàn) [2]標(biāo)準(zhǔn)：①肩部疼痛，運(yùn)動受限;②患者的手腫脹，并且關(guān)節(jié)活動明顯受限，水腫以手的背部最顯著;③患手的顏色發(fā)生變化，呈粉紅色或淡紫色，患手皮溫較健側(cè)高。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的I期SHS患者;受試者自愿并簽署知情同意書;年齡40～80歲，病程在2月內(nèi)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

SHS Ⅱ、Ⅲ期患者;病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定，伴有意識障礙或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者;合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全患者。

2 治療方法

2.1 治療組

給予補(bǔ)氣化痰通絡(luò)方結(jié)合表里兩經(jīng)并刺法。

①自擬補(bǔ)氣化痰通絡(luò)協(xié)定方，方藥組成：黃芪30g，桔梗、僵蠶、白芍、地龍、丹參、炙甘草各10g，茯苓6g，伸筋草、生地黃各20g。臨床加減：血虛者，加當(dāng)歸10g、何首烏20g;血瘀甚者，加三七10g;兼腎陽不足者，加附子6g、肉桂5g;水腫較甚者，加薏苡仁20g;疼痛較甚者，加細(xì)辛3g、制草烏10g。將上述藥物加水1000mL，浸泡30min后，用自動煎藥機(jī)煎煮取汁400mL，去渣，再濃縮至200mL，每袋100mL，早晚各服1袋。

②表里兩經(jīng)并刺法：依十二經(jīng)表里關(guān)系，將其分為3組，即手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)、手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)。取穴：每組經(jīng)脈之五腧穴，即井、滎、輸、經(jīng)、合，加刺肩井、肩髎、肩貞3穴。針刺方法：選用華佗牌0.30×46mm針灸針，其中井穴給予點(diǎn)刺放血，其他垂直刺入，施以雀啄捻轉(zhuǎn)手法，行針1min，每次留針30min，每天選用2組，每天治療1次。

2.2 對照組

給予常規(guī)康復(fù)療法。如良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練及短波治療等，每日1次。

上述4組均連續(xù)治療3周后評定臨床療效。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 患者上肢運(yùn)動功能評定。

采用Brunnstrom分級法評定[3]：Ⅰ級遲緩，Ⅱ級聯(lián)合反應(yīng)，Ⅲ級連帶運(yùn)動，Ⅳ級部分分離運(yùn)動，Ⅴ級分離運(yùn)動，Ⅵ級正常。

3.2 神經(jīng)功能缺損程度評定。

采用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評定標(biāo)準(zhǔn)[1]。0級：上肢不能動;Ⅰ級：上肢與軀干夾角≤45°;Ⅱ級：上肢與軀干夾角>45°;Ⅲ級：平肩或以下;Ⅳ級：抬臂高于肩;Ⅴ級：不能抵抗外力;Ⅵ級：正常。各級分別計0、1、2、3、4、5、6分。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級資料用Ridit檢驗(yàn)，計數(shù)用卡方檢驗(yàn)，計量資料用t檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

4.1 兩組患者治療前后上肢運(yùn)動功能比較 ?見表1

兩組患者自身治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）;兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），提示兩組在改善上肢運(yùn)動功能方面均有一定療效，且治療組優(yōu)于對照組。

4.3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度比較

治療組治療前神經(jīng)功能缺損積分（1.18±0.22）分，治療后（3.95±1.74）分;對照組治療前（1.09±0.46）分，治療后為（3.07±0.92）分。兩組治療后積分均比治療前明顯升高（P<0.05）;治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示治療組在改善神經(jīng)功能缺損程度方面優(yōu)于對照組。

5 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，多由于外邪首先侵犯經(jīng)絡(luò)，而后傳入臟腑，或情緒內(nèi)傷，引起經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，氣血阻滯，筋脈失養(yǎng)，陰陽失調(diào)?！督鹳F要略·中風(fēng)歷節(jié)病》載“中風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹”。據(jù)其臨床表現(xiàn)，筆者將其病機(jī)辯為氣虛痰凝、脈絡(luò)閉阻、氣血失調(diào)、陰陽失衡。氣虛為發(fā)病之本，從而“不榮則痛”;痰瘀為致病之標(biāo)，從而“不通則痛”;絡(luò)阻為復(fù)發(fā)之關(guān)鍵，絡(luò)脈的病機(jī)又有“易滯易瘀” 、“易入難出”的特點(diǎn)，故治療宜采用補(bǔ)氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽之法，使“絡(luò)以通為用”。本方以黃芪補(bǔ)氣升陽為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，稱其補(bǔ)而不滯，溫而不燥，甘而不壅。現(xiàn)代藥理研究表明，[4]黃芪能明顯擴(kuò)張外周、冠狀、腦、腸及腎血管，改善微循環(huán)，增加毛細(xì)血管抵抗力，防止理化因素所致毛細(xì)血管脆性和通透性的增加，促使炎癥好轉(zhuǎn)。輔以僵蠶、桔梗、地龍行氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)為臣藥，其中僵蠶味咸辛，既能祛風(fēng)止痛，又善行氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽，從而使“絡(luò)以通為用”。配以丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng)，白芍平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，生地黃滋陰補(bǔ)腎，茯苓利水滲濕、健脾安神，以上諸藥共為佐藥，甘草健脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥為使藥，全方共奏補(bǔ)氣化痰、活血通絡(luò)、調(diào)整陰陽之功。同時，依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，手三陽經(jīng)屬腑絡(luò)臟，手三陰經(jīng)屬臟絡(luò)腑，兩者互為表里、陰陽相對，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，故筆者以五腧穴為主，選用表里兩經(jīng)并刺法調(diào)虛實(shí)、平陰陽，從而使“陰陽相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)無端”。中風(fēng)病位在腦，多由于各種原因使腦竅閉塞，血脈不通，經(jīng)脈失養(yǎng)，導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙，手三陽經(jīng)皆上行至頭，“經(jīng)脈所過，主治所及”，故刺之有醒腦開竅、激發(fā)經(jīng)氣之功效。另外，患者在上肢手三陰經(jīng)循行部位往往出現(xiàn)條索狀物，“病之于內(nèi)，形之于外”，故刺之可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)陰陽。已往研究表明[5]，通過針刺可以反射性的興奮大腦皮層，加速血流速度，提高腦細(xì)胞活力，促進(jìn)病灶的吸收，使受損及凋亡細(xì)胞得到復(fù)蘇，加強(qiáng)未受損細(xì)胞的代償能力，同時能夠激活處于抑制狀態(tài)的腦細(xì)胞，從而有利于肢體功能的恢復(fù)。

本法具有針?biāo)幗Y(jié)合、外治內(nèi)調(diào)、整體作用與局部針對治療的優(yōu)勢，可以多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的整體調(diào)理和辯證施治，從而調(diào)虛實(shí)、平陰陽，使機(jī)體恢復(fù)穩(wěn)態(tài)平衡。臨床觀察表明，補(bǔ)氣化痰通絡(luò)方結(jié)合表里兩經(jīng)并刺法改善腦卒中后SHS上肢運(yùn)動功能優(yōu)于康復(fù)療法。

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