陳妙婷

(東莞市第三人民醫(yī)院手術(shù)室, 廣東 東莞 523326)

麻醉是各種外科手術(shù)實施的重要基礎(chǔ)和保障，術(shù)后由于麻醉藥物作用的消失常需一個過程，患者由麻醉狀態(tài)至蘇醒期間易誘發(fā)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)等方面問題[1]。兒童麻醉是臨床麻醉學(xué)的一個重要學(xué)科，由于小兒身體發(fā)育尚未成熟，加之疾病和手術(shù)的創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)高于成人，甚至發(fā)生嚴(yán)重意外[2]，因此兒童全麻術(shù)后的管理尤為重要，其中麻醉恢復(fù)期是兒童麻醉的重要階段。在此期間對患兒進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)并采用高效、安全的蘇醒評分是降低麻醉并發(fā)癥，保障患者生命安全的重要措施[3]。筆者在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)閉口掩鼻試驗對兒童麻醉恢復(fù)期蘇醒質(zhì)量的評估具有較好的效果，并與Steward蘇醒評分進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2018年7月于我院行全麻手術(shù)0～10歲的兒童156例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組78例。對照組男性患兒49例，女性患兒29例， 病程5.24±0.78月，平均年齡7.88±1.27歲，平均手術(shù)時間57.66±21.38 min，ASA分級Ⅰ級54例，Ⅱ級24例；觀察組男性患兒51例，女性患兒27例，病程5.31±0.64月，平均年齡7.79±1.33歲，平均手術(shù)時間58.27±24.52 min，ASA分級I級57例，Ⅱ級21例；兩組患兒一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究所有入組患兒家長均簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患兒均采取全麻進(jìn)行手術(shù)治療；②入選患兒均無先天性遺傳病史；③所有入組患兒家長均知曉并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺疾病或肝腎功能不全者；②心臟或肺部手術(shù)影響術(shù)后并發(fā)癥觀察者；③臨床資料不全者。

1.3 評估方法

兩組患者均采用相同的誘導(dǎo)麻醉和維持麻醉方法由麻醉醫(yī)生進(jìn)行全身麻醉，并常規(guī)進(jìn)行氣管插管連接呼吸機(jī)控制通氣。兩組患兒手術(shù)結(jié)束后均轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室(Post anesthesia care unit，PACU)進(jìn)行觀察。對照組采用Steward蘇醒評分評估患兒蘇醒質(zhì)量[4]，主要是患兒清醒程度、呼吸道通暢程度和肢體活動程度三個指標(biāo)進(jìn)行評分，每個指標(biāo)為0～2分，最高評分6分，當(dāng)患兒蘇醒評分≥4分時即可離開PACU，記錄Steward蘇醒評分方法每次判斷所需時間；觀察組采用閉口掩鼻試驗評估患兒蘇醒質(zhì)量，具體方法為：在患兒復(fù)蘇期間，采用右手或左手食指及拇指捏住患兒鼻子，觀察患兒是否出現(xiàn)自然張口呼吸及睜眼清醒，同時還用手撩動患兒睫毛，如在快清醒狀態(tài)，患兒則出現(xiàn)張口呼吸及睜眼，撩動患兒睫毛時，患兒則自助轉(zhuǎn)動眼球或欲睜眼的動作，至清醒后可離開PACU；反之，如患兒仍未清醒，則無上述反應(yīng)動作出現(xiàn)，可等5-10 min后再次進(jìn)行上述操作判斷，記錄每次判斷所需時間。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩種評估方法每次評估患兒蘇醒情況所需時間，統(tǒng)計兩組患兒于PACU所滯留時間，觀察兩組患兒舌后墜、喉痙攣、術(shù)后復(fù)睡、術(shù)后躁動等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，比較兩組間差異。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒評估所需時間比較

觀察組患兒評估所需時間為7.86±1.04 s，明顯低于對照組19.32±2.77 s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒評估所需時間比較

2.2 兩組患兒蘇醒時間及麻醉復(fù)蘇室滯留時間比較

觀察組患兒蘇醒時間為84.38±19.87 min，與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒麻醉復(fù)蘇室滯留時間為35.16±7.27 min，明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為28.21%，低于對照組的41.03%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患兒麻醉復(fù)蘇室滯留時間

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

由于兒童時期具有其本身的特殊性，解剖和生理功能尚未發(fā)育成熟，加之對手術(shù)打擊的耐受和麻醉藥物的持續(xù)作用，使小兒麻醉恢復(fù)期不同于成人，極易出現(xiàn)低體溫、喉痙攣、躁動、嘔吐返流及術(shù)后復(fù)睡等多個并發(fā)癥[5]。Steward評分是目前臨床上常用的麻醉后蘇醒評分方法，它是評估麻醉恢復(fù)室患者的一個重要標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者評分≥4分時可離開PACU送至病房觀察[6]，它在成人的蘇醒評分中具有較好的安全性，但對兒童全麻術(shù)后的蘇醒評估可能存在一定的偏差。

Steward評分主要是從清醒程度、呼吸道通暢程度和肢體活動度三個關(guān)注點(diǎn)對患者進(jìn)行評分，每個層面對應(yīng)三個級別，分別對應(yīng)2分、1分和0分，總分最高為6分。仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)這三個關(guān)注點(diǎn)內(nèi)部存在一定的聯(lián)系：如患者“清醒程度”上可達(dá)到“完全蘇醒2分”時，就幾乎不可能得到“肢體無意識活動1分”或“肢體無活動0分”的評價，也幾乎不可能得到“呼吸道需要予以支持0分”的評價，即只要第一個關(guān)注點(diǎn)“清醒程度”能達(dá)到“完全蘇醒2分”時，后面的兩個關(guān)注點(diǎn)就幾乎失去了評價的意義。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患兒評估所需時間為7.86±1.04s，明顯低于對照組(P<0.05)，提示閉口掩鼻試驗評估蘇醒質(zhì)量高效快速，其原因可能是閉口掩鼻試驗只需進(jìn)行捏鼻和撩動患兒眉毛，然后進(jìn)行觀察，動作簡便迅速，而Steward評分則需依次對患兒神智、呼吸及肢體活動進(jìn)行判斷，耗時較長；此外，觀察組患兒蘇醒時間與對照組無顯著性差異(P>0.05)，這可能與兩組患者采用的麻醉藥物及麻醉方式基本相同有關(guān)；但觀察組麻醉復(fù)蘇室滯留時間明顯長于對照組，分析原因可能是對照組Steward評分≥4分時即可離開PACU，而觀察組需患兒完全清醒后方可離開，觀察時間較長，進(jìn)一步說明Steward評分更有利于加快PACU的周轉(zhuǎn)，可提高PACU的使用率，降低醫(yī)療成本，勞賢邦等[7]也發(fā)現(xiàn)Steward評分方法可使PACU停留時間短，復(fù)蘇周轉(zhuǎn)快。

麻醉恢復(fù)期是麻醉后的一個重要階段，小兒在此期間極易出現(xiàn)并發(fā)癥，體溫過低多與手術(shù)室室溫較低、麻醉或手術(shù)時間較長相關(guān)[3]，蘇醒期躁動是麻醉恢復(fù)期的一種特殊并發(fā)癥，多與手術(shù)部位、方式、藥物及刺激相關(guān)，容易使術(shù)后的各種管道脫落，還易引起患兒家長的緊張及恐懼[8]；喉痙攣是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由分泌物刺激或內(nèi)臟神經(jīng)受刺激后引起反射所致，危及生命，需及時治療。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為 ，低于對照組(P<0.05)，進(jìn)一步提示閉口掩鼻試驗可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，相比Steward評分安全性更高。

綜上所述，閉口掩鼻試驗和Steward蘇醒評分評估兒童全麻后蘇醒效果各具優(yōu)勢，閉口掩鼻試驗方法評估快速高效且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高；Steward蘇醒評分方法麻醉復(fù)蘇室滯留時間短，復(fù)蘇周轉(zhuǎn)快，但評估效率較慢且安全性低。本文不足之處：樣本量較少，仍需大樣本、多種心研究，閉口掩鼻試驗需進(jìn)一步制定規(guī)范的評分細(xì)則或標(biāo)準(zhǔn)，并對其機(jī)制進(jìn)行研究。