黃梅霞，李祥順，梁海濤

(1.茂名市婦幼保健院臨床檢驗(yàn)科，廣東茂名，525000；2. 茂名市婦幼保健院急診科，廣東茂名，525000)

呼吸道感染是門診發(fā)病率較高的一類疾病，主要由細(xì)菌、病毒和真菌引起，早期臨床癥狀往往不明顯，尤其對于大部分患兒，疾病表述不清，若不借助血清學(xué)檢測指標(biāo)不易下臨床診斷。因此，及時鑒別細(xì)菌和病毒性感染，盡早指導(dǎo)臨床醫(yī)生用藥方案，對于患者治療有重大意義。白細(xì)胞計數(shù)(WBC)和C反應(yīng)蛋白(CRP)是檢驗(yàn)科常見的感染性疾病鑒別指標(biāo)，已被臨床普遍接受。但仍有部分有明顯感染癥狀的患者，WBC和CRP檢測結(jié)果均在正常參考區(qū)間內(nèi)，尤其是病毒感染的患者。臨床需要尋找一個更敏感的血清學(xué)指標(biāo)，在門急診檢驗(yàn)實(shí)現(xiàn)更早、更快、更準(zhǔn)確地鑒別呼吸道感染類型。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)，是組織淀粉樣蛋白A的前體物質(zhì)，屬于急性時相反應(yīng)蛋白。炎癥或感染急性期其在5～6 h內(nèi)即迅速升高，并且在疾病的恢復(fù)期迅速下降[1-2]。本文對2812例臨床資料進(jìn)行血常規(guī)、CRP和SAA水平檢測比較，旨在探討CRP、SAA及血常規(guī)對上呼吸道感染患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月至10月我院因上呼吸道感染就診兒童2812例臨床資料，其中男1483例、女1 329例，年齡1個月～13歲，平均(3.4±2.6)歲，不同組別的性別和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中244例上呼吸道感染患者在初次就診7天內(nèi)在本院進(jìn)行了2～3次復(fù)查。

1.2 方法

采用深圳市國賽生物技術(shù)有限公司的Aristo特定蛋白分析儀及其配套試劑檢測CRP和SAA，CRP>10 mg/L為陽性，SAA>10 mg/L為陽性。采用Sysmex血細(xì)胞分析儀及配套試劑進(jìn)行血細(xì)胞計數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布,以x±S表示，多組間均值比較采用ANOVA分析，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，兩組間的均值比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 初診上呼吸道感染患者CRP、SAA檢測結(jié)果分布

分別計算CRP與SAA升高情況，分為四種情況，即G1:CRP<10 mg/L且SAA<10 mg/L；G2：CRP<10 mg/L且SAA>10 mg/L; G3:CRP>10 mg/L且SAA>10 mg/L；G4:CRP>10 mg/L且SAA<10 mg/L。計算2812例患者在初次就診時診斷結(jié)果出現(xiàn)不同情況的比例，G1占30%，G2占46%，G3占23%，G4占1%。不同組內(nèi)數(shù)據(jù)描述見表1。

圖1 上呼吸道感染患者出現(xiàn)CRP與SAA不同檢測情況的比例

2.2 動態(tài)觀察結(jié)果變化

對244例上呼吸道感染患者在初次就診(第1時段)、第2～4天(第2時段)或5～7天(第3時段)進(jìn)行復(fù)查的檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。CRP在1-3個時段的結(jié)果分別為(39.48±70.92) mg/L、(24.63±56.73) mg/L和(7.51±19.25) mg/L；SAA 在1-3個時段的結(jié)果分別為(117.91±143.05) mg/L、(100.17±137.36)mg/L和(38.41±67.67) mg/L。CRP與SAA單因素重復(fù)測量數(shù)據(jù)單因素方差分析P值均<0.001，不同時段結(jié)果的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。3個時段檢測CRP和SAA的變化規(guī)律，見圖2和圖3。

表1 上呼吸道感染患者初次就診時診斷結(jié)果出現(xiàn)不同情況

注：G1:CRP<10 mg/L且SAA<10 mg/L；G2：CRP<10 mg/L且SAA>10 mg/L; G3:CRP>10 mg/L且SAA>10 mg/L；G4:CRP>10 mg/L且SAA<10 mg/L；*G1-4組用ANOVA統(tǒng)計P<0.05

圖2 動態(tài)觀察CRP( mg/L)在3個檢測時段的變化

圖3 動態(tài)觀察SAA( mg/L)在3個檢測時段的變化

3 討 論

在表1中根據(jù)就診患者CRP與SAA聯(lián)合檢測的結(jié)果分成了四組，在無SAA應(yīng)用時，根據(jù)CRP是否升高分為2組，即CRP不升高(G1和G2)和CRP升高(G3和G4)，而應(yīng)用SAA聯(lián)合檢測后，G2組可以與G1組很好的區(qū)分開來，G2組占總樣本數(shù)的30%，從而可減少臨床漏診30%。

通過CRP和SAA的動態(tài)觀察也可有效評價治療效果。CRP與SAA可用于疾病的動態(tài)監(jiān)測，但從本次研究案例分析，244例上呼吸道患者中有135例患者的CRP水平在初次檢測結(jié)果低于10 mg/L，51例患者SAA在初次就診時結(jié)果低于10 mg/L，且在動態(tài)觀察3個時段的變化幅度都不大。而當(dāng)機(jī)體受到感染時，SAA會快速升高，當(dāng)疾病緩解時濃度則會不斷下降，是一個比CRP更敏感的指標(biāo)，在動態(tài)監(jiān)測時能夠表現(xiàn)出較明顯的變化趨勢[3]。在G3組，即CRP與SAA都>10 mg/L組，SAA平均值達(dá)(163.67±120) mg/L，而CRP平均值為(26.22±20.15) mg/L。CRP與SAA水平在復(fù)查階段均有不同程度的下降，與患者預(yù)后評估有重要的相關(guān)性。

血常規(guī)檢查中的WBC及分類計數(shù)是臨床中作為感染診斷的最常用指標(biāo)。但影響WBC的因素很多，如生理波動，在白細(xì)胞總數(shù)中，有超過一半的白細(xì)胞存在于血管外，有超過30%是存儲在骨髓，其余的是在血管中流動。如果感染非常有限且輕微，白細(xì)胞總數(shù)仍可正常。但白細(xì)胞分類結(jié)果中，中性粒細(xì)胞的百分比增加；中度感染時，WBC>20×109/L并伴有輕度核像左移；嚴(yán)重感染時，WBC常顯著增高，可達(dá)20×109/L或更多，且常伴有明顯核像左移，以中性粒細(xì)胞增多為主[4]。

SAA與CRP均屬于非特異性急性時相蛋白[5]，臨床最早多應(yīng)用于淀粉樣變性病、自身免疫性疾病等，近年來由于其不僅在細(xì)菌感染性疾病，而且在病毒感染性疾病中也顯著升高，逐漸被應(yīng)用于臨床感染性疾病的鑒別診斷中。在流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、腸道病毒等多種病毒感染急性期SAA都有較顯著的升高[6-7]。

呼吸道病毒感染的患者通常在感染后36～48 h出現(xiàn)臨床癥狀，而SAA在病毒感染后逐漸升高，上升時間早于CRP，且非常顯著，在第3～4天達(dá)到峰值，是鑒別細(xì)菌感染與病毒感染的指標(biāo)，在疾病恢復(fù)期SAA呈持續(xù)下降，其下降速度較CRP更快[8]。因此，SAA作為反映機(jī)體感染和炎癥控制的敏感指標(biāo)，為臨床提供了更有效、更全面、更快速的病毒性感染的檢出率。研究報道甲型流感急性期患者SAA水平大幅度升高，重癥者可超過500 mg/L甚至更高[6]，處于康復(fù)期患者的SAA降至100 mg/L以下[9]。

有文獻(xiàn)報道，病毒感染患者單獨(dú)檢測CRP、SAA、WBC以及3個指標(biāo)聯(lián)合檢測的診斷效率，曲線下面積(AUC值)在SAA、CRP和WBC的單獨(dú)對病毒感染疾病檢測時分別為0.83，0.54，0.72，而3個指標(biāo)聯(lián)合時為0.90，SAA/CRP比值為0.85。此外，SAA、CRP和WBC聯(lián)合檢測的逐步回歸分析中對細(xì)菌感染和病毒感染的正確判斷率分別達(dá)92.25%和85.28%。3個指標(biāo)聯(lián)合檢測的特異性、靈敏性和陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值都比單獨(dú)檢測時更高[10]。

綜上述，聯(lián)合檢測SAA、CRP和WBC水平，對早期診斷上呼吸道系統(tǒng)感染，合理用藥及疾病動態(tài)觀測，有重要的參考價值。本文由于缺乏細(xì)菌感染和病毒感染的病原學(xué)檢測結(jié)果，研究結(jié)論還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。