張愿，李輝，馬建兵*，陳信林，肖琳，姚舒馨，孫相祥

(1.山陽縣人民醫(yī)院骨一科，陜西 商洛 726400；2.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710054)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是目前最成功、最流行的外科手術(shù)之一。但在中國、印度等亞洲國家，由于支付能力不足、醫(yī)療供給不足甚至患者恐懼等原因，大量晚期膝關(guān)節(jié)炎患者不能及時接受TKA手術(shù)治療[1]。

而晚期膝關(guān)節(jié)炎患者因為關(guān)節(jié)畸形、僵硬或者肥胖易導(dǎo)致局部應(yīng)力增加，或患者本身合并骨質(zhì)疏松等導(dǎo)致骨強度降低，容易發(fā)生脛骨上段應(yīng)力骨折[2]。單純治療應(yīng)力骨折，不管是保守治療還是手術(shù)治療，容易發(fā)生骨折不愈合，甚至給后期膝關(guān)節(jié)炎的治療帶來更大的阻礙，所以關(guān)節(jié)置換以一期治療膝關(guān)節(jié)炎與骨折更具有合理性。但Mullaji等[3]提倡的分型方法單純根據(jù)骨折的特點，臨床指導(dǎo)性較差，因而目前的手術(shù)方法仍比較混亂。

除了我們及馬鋼等的個案報道之外[4-5]，此前國內(nèi)尚未見此類患者的系統(tǒng)性研究。本文通過回顧性分析我院治療的合并脛骨應(yīng)力骨折的膝關(guān)節(jié)OA患者，結(jié)合文獻綜述，提出一種新的分型方法，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

這是一項回顧性研究，以2011年8月至2015年1月所有因晚期關(guān)節(jié)炎于我院接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對象，制定嚴格的納入標準和排除標準，對納入病例進行分析分類，總結(jié)相應(yīng)的手術(shù)方案并進行隨訪。

1.1 納入及排除標準 納入標準：合并脛骨上段應(yīng)力骨折且擬接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的晚期關(guān)節(jié)炎患者，包括骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、焦磷酸鹽沉積癥等。排除標準：a)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生應(yīng)力骨折，包括單髁置換術(shù)后脛骨平臺應(yīng)力骨折；b)排除神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎等；c)膝關(guān)節(jié)軟骨下功能不全性骨折，此為獨立的一個疾病，不在本研究范圍之內(nèi)；d)晚期關(guān)節(jié)炎合并脛骨下段應(yīng)力骨折，由于發(fā)生機制與膝關(guān)節(jié)病變相關(guān)性不明確，故排除；e)膝關(guān)節(jié)炎合并脛腓骨以外的如股骨、跟骨、跖骨等部位應(yīng)力骨折。

1.2 一般資料 共18例合并脛骨近端應(yīng)力骨折的晚期膝關(guān)節(jié)炎患者在我院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中男7例，女11例；年齡62～71歲，平均年齡66歲。18例患者中8例為關(guān)節(jié)內(nèi)邊緣型，切除骨贅后常規(guī)截骨及軟組織平衡治療；1例為關(guān)節(jié)內(nèi)節(jié)段型，使用增強墊塊和延長桿治療。6例為關(guān)節(jié)外穩(wěn)定型，使用帶延長桿的膝關(guān)節(jié)假體治療；3例為關(guān)節(jié)外不穩(wěn)定型，合并使用延長桿和鋼板內(nèi)固定治療(見表1)。

表1 患者基本資料及手術(shù)方式

1.3 術(shù)前評估 術(shù)前詳細詢問病史，進行全身體格檢查，尤其關(guān)注膝關(guān)節(jié)的畸形與骨折的穩(wěn)定性。術(shù)前均常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、負重位下肢全長X線片，必要時行骨折處的CT及MRI檢測。術(shù)前所有患者均行美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(knee society score，KSS)，評估膝關(guān)節(jié)及應(yīng)力骨折對患者疼痛及功能的影響。根據(jù)骨折及分析病例特點，首先將脛骨骨折分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進一步分為邊緣型和節(jié)段型，關(guān)節(jié)外骨折分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。

1.4 治療方案 手術(shù)方案根據(jù)骨折類型確定，關(guān)節(jié)內(nèi)邊緣型切除骨贅后行表面置換，關(guān)節(jié)內(nèi)節(jié)段型使用增強墊塊和延長桿，關(guān)節(jié)外穩(wěn)定型使用帶延長桿的膝關(guān)節(jié)假體，關(guān)節(jié)外不穩(wěn)定型合并使用延長桿和鋼板內(nèi)固定。手術(shù)均采用內(nèi)側(cè)髕旁入路，股骨采用髓內(nèi)定位和測量截骨法，脛骨采用髓外或髓外結(jié)合髓內(nèi)定位。常規(guī)放置引流管，術(shù)后夾閉引流管4 h。術(shù)后第2天開始主動及被動膝關(guān)節(jié)運動，負重活動視術(shù)中骨折固定強度決定。

1.5 術(shù)后隨訪及評估 術(shù)后6周、12周拍片復(fù)查直至骨折愈合?；颊吖钦塾虾笈臄z下肢全長X線片測量下肢冠狀位、矢狀位力線，術(shù)后12周、1年(或骨折愈合后)通過KSS評分評估治療效果。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n/%表示，用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

隨訪時間12～41個月，平均22.3個月。KSS膝關(guān)節(jié)疼痛評分從23.62分提高到80.87分，KSS膝關(guān)節(jié)功能評分從18.75分提高到81.75分。不同分型對患者KSS評分及功能評分標準改變見表2～3。術(shù)后下肢力線在(0±3)°以內(nèi)者13例，超出(0±3)°以外者5例。3例關(guān)節(jié)外不穩(wěn)定骨折患者均殘留畸形，與手術(shù)時僅使用鋼板或使用鋼板未充分固定骨折導(dǎo)致骨折復(fù)位不良有關(guān)。所有患者骨折均愈合，關(guān)節(jié)外骨折對位及對線完全恢復(fù)者7例，殘留骨折復(fù)位不良2例。1例發(fā)生切口愈合不良，為關(guān)節(jié)外不穩(wěn)定型行鋼板加延長桿治療的TKA患者；其余17例患者未發(fā)生切口不愈合、下肢深靜脈血栓等圍術(shù)期并發(fā)癥。

表2 骨折分型對患者KSS疼痛評分標準改變的統(tǒng)計(分)

表3 骨折分型對患者KSS功能評分標準改變的統(tǒng)計(分)

典型病例：a)71歲女性患者，左膝部疼痛、活動受限12 d入院。入院診斷：關(guān)節(jié)內(nèi)邊緣型骨折。入院后3 d采用內(nèi)側(cè)髕旁入路切除骨贅后行表面置換治療。術(shù)后6 h開始主動及被動膝關(guān)節(jié)運動,術(shù)后2 d下床活動鍛煉(見圖1～2)。b)69歲男性患者，左膝部疼痛、活動受限7 d入院。入院診斷：關(guān)節(jié)內(nèi)節(jié)段型骨折。入院后3 d采用內(nèi)側(cè)髕旁入路螺釘+骨水泥技術(shù)修復(fù)缺損+延長桿保護治療。術(shù)后6 h開始主動及被動膝關(guān)節(jié)運動,術(shù)后2周下床活動鍛煉(見圖3～4)。c)65歲女性患者，右膝部疼痛、活動受限10 d入院。入院診斷：關(guān)節(jié)外穩(wěn)定型骨折。入院后4 d采用內(nèi)側(cè)髕旁入路TKA+延長桿治療。術(shù)后6 h開始主動及被動膝關(guān)節(jié)運動，術(shù)后3周下床活動鍛煉(見圖5～6)。d)70歲女性患者，右膝部腫痛、活動受限1 d入院。入院診斷：關(guān)節(jié)外不穩(wěn)定型骨折。入院后5 d采用內(nèi)側(cè)髕旁入路TKA+延長桿+鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)后第2天開始主動及被動膝關(guān)節(jié)運動，術(shù)后3周下床活動鍛煉(見圖7～8)。

圖1 術(shù)前正位及下肢全長負重位X線片示關(guān)節(jié)內(nèi)邊緣型脛骨近端應(yīng)力性骨折 圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折對位及對線良好

圖3 術(shù)前正位及下肢全長負重位X線片示關(guān)節(jié)內(nèi)節(jié)段型脛骨近端應(yīng)力性骨折 圖4 術(shù)后3周正位及下肢全長負重位X線片示骨折對位及下肢力線良好

圖5 術(shù)前正側(cè)位及下肢全長負重位X線片示關(guān)節(jié)外穩(wěn)定型脛骨近端應(yīng)力性骨折 圖6 術(shù)后3周正側(cè)位及下肢全長負重位X線片示關(guān)節(jié)外骨折對位對線及下肢力線良好

圖7 術(shù)前正側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)外不穩(wěn)定型脛骨近端應(yīng)力性骨折 圖8 術(shù)后3周正側(cè)位及下肢全長負重位X線片示關(guān)節(jié)外骨折對位對線及下肢力線良好

3 討 論

合并脛骨上段應(yīng)力骨折的晚期關(guān)節(jié)炎患者的治療極具挑戰(zhàn)性，一期TKA手術(shù)治療晚期關(guān)節(jié)炎和應(yīng)力骨折是相對合理且逐漸流行的選擇[6-8]。但在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的同時如何處理應(yīng)力骨折仍充滿爭議，根本原因在于缺乏可指導(dǎo)臨床的分型標準。應(yīng)力骨折可分為兩種類型：a)過于頻繁或/和過大的力反復(fù)作用于正常骨質(zhì)引起的疲勞骨折；b)正常的力作用于骨礦物質(zhì)含量減少或彈性降低等異常骨組織而引發(fā)的功能不全骨折[7，9]。晚期膝關(guān)節(jié)疾病多，患者既有肥胖、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)僵硬等導(dǎo)致脛骨近端應(yīng)力增加的情況，多合并骨折疏松癥，故其骨折發(fā)生機制兼?zhèn)渖鲜鰞煞N骨折類型的特點。

目前對于合并脛骨上段應(yīng)力骨折的膝關(guān)節(jié)炎患者的治療比較混亂。因為沒有去除誘發(fā)因素，制動、石膏外固定等保守治療被認為是不可取的，其存在較大的骨折不愈合或者愈合后再次骨折的風(fēng)險[2，10]。切開復(fù)位內(nèi)固定也被用來治療應(yīng)力骨折，愈合率較高，但給后期勢在必行的TKA手術(shù)帶來了額外的風(fēng)險與難度[11]。所以目前傾向于一期TKA手術(shù)治療應(yīng)力骨折與關(guān)節(jié)炎，即采用組配式膝關(guān)節(jié)假體應(yīng)對這種情況。但如何選擇膝關(guān)節(jié)假體的“配件”以及何時輔助鋼板內(nèi)固定仍無統(tǒng)一的指導(dǎo)標準。應(yīng)該聯(lián)合使用鋼板內(nèi)固定卻單純使用延長桿導(dǎo)致TKA術(shù)后延長桿穿出，而單純使用延長桿就足以獲得骨折穩(wěn)定性卻加用鋼板導(dǎo)致術(shù)后皮膚壞死等并發(fā)癥在文獻中屢屢可見[3，7]。

印度Mullaji曾提出一種分型方法[3]，他根據(jù)應(yīng)力骨折的部位分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折兩類，然后根據(jù)骨折特點進一步將關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為畸形愈合和不愈合應(yīng)力骨折，關(guān)節(jié)外骨折分為急性、隱匿性、畸形愈合、不愈合與愈合五類應(yīng)力性骨折。但這種分型方法過度強調(diào)骨折的臨床特點，未將關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外病變統(tǒng)籌考慮，故其臨床應(yīng)用價值較少。根據(jù)文獻及我們的臨床經(jīng)驗，將關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為邊緣型及節(jié)段型，其中邊緣型不影響脛骨平臺的骨結(jié)構(gòu)，可直接切除，然后根據(jù)脛骨平臺固有的骨質(zhì)特點和內(nèi)外側(cè)軟組織情況選擇普通膝關(guān)節(jié)假體或者限制型假體。關(guān)節(jié)外骨折分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定型，其中穩(wěn)定型直接用延長桿橋接固定，而不穩(wěn)定型加用鋼板內(nèi)固定。

但如何確定骨折的穩(wěn)定性是一個充滿爭議的話題。我們認為具備以下任何一項都可確定為不穩(wěn)定骨折：骨折移位大軟組織鉸鏈喪失、位于脛骨峽部附近、復(fù)位前或復(fù)位后存在骨缺損、合并腓骨骨折。而骨折未移位且靠近干骺端為穩(wěn)定性骨折，包括不完全骨折、移位較小的骨折等。

此外，在手術(shù)過程中我們有兩點需要注意：a)對于關(guān)節(jié)外的脛骨應(yīng)力骨折，應(yīng)先固定骨折，恢復(fù)脛骨解剖力線，然后截骨。如果骨折斷端對線不良或者骨折固定不可靠，脛骨截骨將造成術(shù)后肢體力線不良。本組病例中9例關(guān)節(jié)外不穩(wěn)定應(yīng)力骨折即有4例發(fā)生力線不良，應(yīng)引起足夠重視，未來可以借助個體化截骨導(dǎo)板或者導(dǎo)航避免力線不良的發(fā)生。b)如果無法牢靠固定骨折或者固定后影響脛骨截骨操作，可先完成股骨截骨，然后根據(jù)間隙平衡法行脛骨截骨，待延長桿插入之后再固定脛骨骨折。但這樣有膝關(guān)節(jié)力線不良的風(fēng)險，術(shù)前下肢全長和膝關(guān)節(jié)CT檢查以確定股骨外翻角和外旋角可以最大限度降低這種風(fēng)險。

本研究有以下缺點：a)這是一項回顧性研究，證據(jù)等級偏低，但合并脛骨上段應(yīng)力骨折的關(guān)節(jié)炎臨床較為罕見，根據(jù)文獻報道病例特點及治療得失進而總結(jié)出的分型仍具備較大的臨床意義和合理性。b)這種新分型的提出基于回顧性分析并缺乏大量的樣本驗證，其臨床意義及可靠性有待進一步研究。但這種分型方法建立在Mullaji等研究的基礎(chǔ)上，臨床針對性及可操作性更強。c)關(guān)節(jié)外骨折分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，主要依據(jù)骨折的位置、特點，主觀性較強，缺乏客觀標準。但類似的分型方法在指導(dǎo)粗隆間骨折、肱骨髁上骨折、肱骨近端骨折等已經(jīng)發(fā)揮了較大的作用，極大地提高了臨床效率及治療成功率，所以有理由相信我們提出的分型方法也可能具有一定的臨床意義。

總之，合并脛骨上段應(yīng)力骨折的晚期膝關(guān)節(jié)炎治療較為棘手，目前治療方法比較混亂。根據(jù)文獻及病例總結(jié)，我們提出了一種新的分型方法，希望可以指導(dǎo)外科醫(yī)生的臨床抉擇，以提高臨床療效并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。