武京偉，劉利民，高志華，胡懷建

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院骨科，北京 100053)

股骨轉子下長段粉碎性骨折為股骨近端常見骨折之一，是股骨轉子間變異型骨折，其治療方法不同于股骨轉子間骨折，傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定治療失敗率較高[1]。隨著臨床研究的深入，有作者發(fā)現(xiàn)股骨轉子長段粉碎性骨折在生物力學、治療方案和預后等多方面均與股骨轉子間骨折有顯著差異，被認為是一種獨立骨折類型[2]。股骨轉子下長段骨折的治療目的為：內(nèi)固定維持骨折解剖結構和穩(wěn)定性，促進早期功能鍛煉，恢復髖、膝關節(jié)正常生理功能。聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘(TriGen InterTAN hip fracture nailing system，InterTAN)為臨床中新型髓內(nèi)內(nèi)固定，具有較強生物力學固定、加壓防旋轉效果[3]。解剖型鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)為臨床中常用內(nèi)固定系統(tǒng)，具有良好固定性能，在固定同時并不對骨質造成加壓、加強，可維持骨塊正常血運[4]。為探究兩種內(nèi)固定方式在股骨轉子下長段粉碎性骨折中的治療效果，我們回顧性分析2016年3月至2017年2月我院收治的59例股骨轉子下長段粉碎性骨折患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年3月至2017年2月我院收治的59例股骨轉子下長段粉碎性骨折患者的臨床資料，其中男38例，女21例；年齡20～55歲，平均(37.8±6.1)歲。骨折位置：左側26例，右側33例。骨折原因：車禍傷28例，打擊傷17例，摔傷14例。根據(jù)患者手術內(nèi)固定方案分為I組(InterTAN內(nèi)固定治療，27例)和L組(LCP內(nèi)固定治療，32例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。兩組患者性別、年齡、骨折位置、骨折原因及骨折分型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 患者一般臨床資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：a)年齡18～55歲；b)根據(jù)患者外傷史、病史，結合體格檢查、影像學檢查明確診斷為股骨轉子下長段粉碎性骨折；c)閉合性骨折；d)新鮮骨折；e)醫(yī)師向患者及家屬講解手術內(nèi)固定治療方案，由患者及家屬商量后決定手術內(nèi)固定治療方法；f)兩組患者均有InterTAN和LCP治療指證。排除標準：a)合并有重要臟器損傷，或合并有嚴重心、肺、肝、腎功能不全；b)凝血功能異常；c)骨髓腔嚴重狹窄或嚴重骨質疏松。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 積極評估患者心、肺、肝、腎及凝血功能，消除患肢腫脹，拍攝X線再次明確骨折類型，擬定手術治療方案，并擬定內(nèi)植物種類、型號、長度。手術開始前30 min給予1代頭孢靜脈滴注，如術中手術時間超過3 h追加一組。

1.3.2 InterTAN內(nèi)固定 全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患側肢體置于牽引床上，在C型臂X線透視機監(jiān)視下進行縱向牽引復位。復位滿意后，將患者臀部適當墊高，以克氏針為對照將患者股骨大轉子頂點位置在皮膚對應位置上進行標注，在皮膚標注位置上5 cm沿著股骨走行方向向下作長約10 cm切口，鈍性分離肌肉，手指能觸摸到股骨大轉子頂點位置，并在大轉子頂點前1/3開孔。C型臂X線透視引導下，在開孔位置插入導針，沿著導針插入空心鉆，退出空心鉆，置入擴髓鉆，并逐步進行擴髓。擴髓的大小超過InterTAN主釘直徑2 mm為宜，擴髓成功后置入InterTAN主釘。置入的過程中應動作輕柔，可采用錘子輕輕敲擊。主釘置入后安裝側方瞄準器，行C型臂X線透視觀察并調節(jié)主釘位置滿意，并在C型臂X線透視下將拉力螺釘導針鉆入股骨中。之后沿拉力螺釘導針套筒下方擴充加壓螺釘孔，并在該孔內(nèi)放置防旋桿，再擴充拉力螺釘孔。置入拉力螺釘，拔出防旋桿，置入加壓螺釘，完成加壓治療，之后將遠端鎖釘置入，擰緊尾帽。再次C型臂X線透視觀察骨折斷端內(nèi)固定情況，如骨折塊或骨折端有分離可采用鋼纜或鋼絲進行捆綁固定。內(nèi)固定置入后留置負壓引流管，逐層關閉。

1.3.3 LCP內(nèi)固定 麻醉及術前復位同InterTAN內(nèi)固定治療患者。以股骨大轉子頂點作為起點，沿著股骨走行方向向下作切口，切口具體長度根據(jù)實際情況而定。逐層切開、分離，將股骨轉子和股骨中上段骨折斷端充分暴露，在C型臂X線透視下用復位鉤將骨折塊鉤拉復位，可采用鋼纜、鋼絲協(xié)助復位，盡可能糾正骨折斷端旋轉、恢復骨折長度。根據(jù)患者骨折長度，選擇適宜長度的股骨近端鎖定鋼板，盡可能與大轉子外側壁貼合，暫時用克氏針進行固定。在X線透視下觀察內(nèi)固定位置滿意，用導向器鉆孔并擰緊螺釘，檢查骨塊是否固定在位、髖關節(jié)是否有活動異常等。內(nèi)固定置入后留置負壓引流管，逐層關閉。

1.3.4 術后處理 術后密切監(jiān)測患者生命體征，觀察引流液量、性質，一般在24～48 h內(nèi)拔除引流管。前3 d內(nèi)每天對切口進行換藥，后每2 d換藥1次，保持患者切口干凈、干燥。術后第2天開始指導患者進行被動和主動運動，逐步指導患者進行康復訓練。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍手術期指標 統(tǒng)計并比較兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、透視次數(shù)、引流液量。

1.4.2 術后愈合情況 術后對兩組患者隨訪1年，統(tǒng)計并比較兩組患者術后下床活動時間、骨折愈合時間。下床活動時間：患者在患肢不負重情況下，如攙扶狀態(tài)下床以健側站立或行走。骨折愈合時間：復查X線顯示骨痂形成，無疼痛、畸形，能自行行走[5]。

1.4.3 髖關節(jié)功能 采用Harris評分量表，于術后1年進行評定，包括疼痛、功能、活動、畸形、運動范圍5維度進行評估，0～100分，根據(jù)得分分為優(yōu)(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(0～49分)[6]。

1.4.4 膝關節(jié)功能 采用Lyshonlm評分量表于術后1年進行評定，包括跛行、支持、鉸鎖、穩(wěn)定性、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8維度進行評定，0～100分，根據(jù)得分分為優(yōu)(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(0～49分)[7]。

1.4.5 并發(fā)癥 隨訪1年，統(tǒng)計并比較兩組患者內(nèi)固定松動、深靜脈血栓形成、膝關節(jié)僵硬、骨折愈合延遲、畸形愈合、股骨頭壞死、切口感染發(fā)生率。

2 結 果

2.1 圍手術期指標 I組患者手術時間、術中出血量、切口長度、引流液量均低于L組，術中透視次數(shù)多于L組(P<0.05，見表2)。

表2 圍手術期指標比較

2.2 術后愈合情況 術后隨訪1年，I組失訪2例，L組失訪3例。兩組患者下床活動時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；I組患者骨折愈合時間短于L組(P<0.05，見表3)。

表3 兩組術后愈合情況比較

2.3 髖關節(jié)功能 I組患者髖關節(jié)優(yōu)良率高于L組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組髖關節(jié)功能比較

2.4 膝關節(jié)功能 I組和L組膝關節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)。

表5 兩組膝關節(jié)功能比較

2.5 并發(fā)癥 I組和L組內(nèi)固定松動、深靜脈血栓形成、膝關節(jié)僵硬、骨折愈合延遲、畸形愈合、股骨頭壞死、切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表6)。

2.6 典型病例 a)56歲男性患者，因“摔傷所致左側大腿疼痛、功能障礙1 h”入院。入院后行左側髖關節(jié)X線檢查，提示股骨轉子下長段粉碎性骨折。入院后積極完善術前準備，積極消腫、止痛等對癥處理，于傷后第3天實施InterTAN內(nèi)固定治療，術后第2天復查X線片，提示左側股骨轉子骨折恢復解剖結構，內(nèi)固定在位(見圖1～2)。b)48歲男性患者，因“車禍傷所致左上肢疼痛、功能障礙30 min”急診入院。入院后行左側髖關節(jié)X線檢查，提示為左側股骨轉子下閉合性粉碎骨折。入院后完善術前準備，于傷后第4天實施LCP內(nèi)固定治療，術后3 d復查X線片提示左側股骨轉子下骨折恢復解剖結構，內(nèi)固定在位。術后8周復查X線提示左側股骨轉子下骨折骨痂形成，骨折臨床愈合。術后6個月行內(nèi)固定取出術，術后復查X線提示內(nèi)固定取出，骨痂形成良好，骨折愈合(見圖3～4)。

3 討 論

股骨轉子下骨折最早于1949年由國外學者提出，此種骨折類型與股骨轉子間骨折有較大區(qū)別和差異，因此，臨床治療方式與股骨轉子間骨折有較大差異。股骨轉子下長段粉碎性骨折位于股骨轉子和股骨間，骨折后對患者髖關節(jié)和膝關節(jié)功能均造成影響，如不能及時診治，嚴重者可導致患者下肢功能障礙[8]?；謴凸钦劢馄式Y構及骨折肢體正常功能為臨床中治療目的，手術切開復位內(nèi)固定為目前臨床中治療股骨轉子下段粉碎性骨折的主要方法，能快速恢復解剖結構、早期進行功能鍛煉及恢復患肢正常生理功能[9]。研究指出，內(nèi)固定穩(wěn)定性、手術創(chuàng)傷及術后相關并發(fā)癥均為影響患者骨折愈合和功能恢復的關鍵[10]，因此，臨床中內(nèi)固定方式對提高股骨轉子下段粉碎性骨折患者的療效至關重要。

表6 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

圖1 術前X線片示股骨轉子下段粉碎性骨折

圖2 術后第2天X線片示InterTAN內(nèi)固定在位

圖3 術前X線片示股骨轉子下粉碎性骨折 圖4 術后8周X線片示骨痂形成

根據(jù)本研究結果得出，InterTAN內(nèi)固定治療患者手術時間、術中出血量、切口長度、引流液量均低于LCP內(nèi)固定患者，但InterTAN內(nèi)固定患者術中透視次數(shù)多于LCP內(nèi)固定治療患者(P<0.05)。InterTAN和LCP為兩種不同類型內(nèi)固定方法，InterTAN屬于髓內(nèi)固定，而LCP屬于髓外固定。臨床報道指出，InterTAN相對于髓外固定系統(tǒng)具有力臂短、彎矩小、穩(wěn)定性好、聯(lián)合加壓及防旋等功能，在股骨轉子下段粉碎性骨折患者中應用具有良好固定性和穩(wěn)定性[11]。但有學者研究指出，InterTAN內(nèi)固定在股骨轉子下長段粉碎性骨折治療中手術操作難度較大，同時對于合并有嚴重骨質疏松患者存在禁忌證，進而有一定的治療局限性[12]。LCP在有限接觸動力加壓鋼板和動力加壓接骨板基礎上發(fā)展改良而來，具有固定穩(wěn)定性強、對破壞的骨折端血供影響小等優(yōu)點，在股骨轉子下長段粉碎性骨折患者治療中，不僅能維持骨折穩(wěn)定性，還能保障骨折斷端正常血供，降低股骨頭壞死、骨折不愈合等嚴重并發(fā)癥發(fā)生[13]。LCP手術直接在骨折外端進行內(nèi)固定治療，對正常組織破壞較大，影響患者術后愈合和康復[14]。

根據(jù)本研究結果得出，InterTAN內(nèi)固定患者下床活動時間和LCP內(nèi)固定患者比較差異無統(tǒng)計學意義，但InterTAN內(nèi)固定患者骨折愈合時間短于LCP內(nèi)固定患者，且髖關節(jié)優(yōu)良率高于LCP內(nèi)固定患者(P<0.05)。InterTAN內(nèi)固定生物穩(wěn)定性雖不如LCP內(nèi)固定，但并不影響患者術后早期下床活動時間，同時InterTAN通過髓內(nèi)固定，對患者正常組織、血管和神經(jīng)損傷較小，能促進患者術后骨折愈合。有學者對比InterTAN和LCP在股骨轉子下段骨折治療中的臨床效果，認為InterTAN內(nèi)固定相對LCP可減少手術創(chuàng)傷，在不增加患者下床活動時間同時，還能縮短患者術后骨折愈合時間[15]。潘華等[16]研究股骨轉子下段粉碎性骨折不同內(nèi)固定治療效果，認為InterTAN內(nèi)固定治療能縮短患者骨折愈合時間，有利于患者早期進行功能鍛煉。股骨轉子下段長粉碎性骨折患者術后制動時間較長，可影響患肢髖關節(jié)和膝關節(jié)功能，與關節(jié)僵硬、失用性萎縮有關，在恢復骨折正常解剖結構后恢復患者生理功能為臨床治療重點。研究指出，骨折術后關節(jié)功能恢復與骨折愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及功能鍛煉情況有相關性[17]。InterTAN內(nèi)固定患者骨折愈合時間較短，進而對關節(jié)功能影響較小，術后髖關節(jié)功能恢復效果更佳。同樣有學者研究指出，InterTAN內(nèi)固定患者相對髓外固定患者術后髖關節(jié)功能恢復效果更顯著[18]。

根據(jù)本研究結果得出，兩組患者術后膝關節(jié)功能恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。股骨轉子長下段粉碎性骨折對膝關節(jié)影響較髖關節(jié)小，術后患者可早期進行膝關節(jié)被動運動和主動運動，進而能提高膝關節(jié)活動功能。同時InterTAN和LCP均為臨床中兩種常見、技術成熟內(nèi)固定方式，嚴格掌握手術適應證并精細操作情況下均具有較高手術安全性。但臨床研究指出，手術并發(fā)癥是影響手術療效和患者預后重要影響因素，在臨床中發(fā)生率相對較低[19-21]。本研究由于納入研究病例數(shù)較少，可能會對統(tǒng)計學計算造成影響，并不能真實反映InterTAN和LCP兩種內(nèi)固定手術相關并發(fā)癥發(fā)生率的差異，今后可進一步擴大研究樣本量，分析并比較兩種內(nèi)固定手術并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

綜上所述，InterTAN和LCP內(nèi)固定在股骨轉子長下段粉碎性骨折中均有良好內(nèi)固定效果，InterTAN相對LCP內(nèi)固定能減少患者創(chuàng)傷、促進患者術后骨折愈合和髖關節(jié)功能恢復，但InterTAN手術操作較復雜，手術適應證要求較高，臨床中應根據(jù)患者具體情況選擇適宜手術內(nèi)固定方式，以獲得顯著的治療效果。